Erreur humaine

Erreur humaine

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Simo Salminen, Institut finlandais de santé au travail

Introduction

L’erreur humaine est souvent citée comme une cause d’accident, lorsque tous les autres facteurs ont été éliminés. Cela ne signifie pas que l’erreur humaine ne peut pas être étudiée par des principes scientifiques. En fait, aujourd’hui, il y a un intérêt considérable dans la recherche sur l’erreur humaine . L’objectif de cet article est de décrire les erreurs humaines et leurs relations avec les accidents du travail.

Définition de l’erreur humaine

Le but de ce chapitre est de définir ce qui est considéré comme une « erreur humaine ». D’autre part, il s’agit de comparer les visions traditionnelles et modernes de l’erreur humaine.

Il est très difficile de fournir une définition satisfaisante des erreurs humaines car elles sont souvent le résultat d’une séquence compliquée d’événements et donc un phénomène insaisissable à analyser. Toutefois, Reason a défini l' »erreur humaine » de la manière suivante : « L’erreur sera considérée comme un terme générique englobant toutes les occasions dans lesquelles une séquence planifiée d’activités mentales ou physiques ne parvient pas à atteindre le résultat escompté, et lorsque ces échecs ne peuvent être attribués à l’intervention d’un quelconque organisme fortuit. » D’autre part, il a été dit que l’erreur (c’est-à-dire le fait de se tromper) est humaine. L’erreur humaine est un élément qui ne peut être totalement éliminé, mais si les erreurs typiques sont identifiées, la plupart d’entre elles peuvent également être évitées.

Selon le point de vue traditionnel, l’erreur humaine est une cause d’échec et d’accident. Selon une nouvelle approche philosophique, l’erreur humaine est un symptôme d’échec, qui reflète les problèmes plus profonds existant dans un système. L’examen de l’erreur humaine fournit des informations permettant d’aller au-delà de l’étiquette simpliste de « l’erreur humaine ». L’erreur humaine est une attribution après coup, et elle est systématiquement liée aux personnes, aux outils, aux tâches et à l’environnement d’exploitation, .

Bien qu’il n’existe pas de définition unanime de l’erreur humaine, la pensée générale a évolué de l’attribution de la culpabilité à un individu vers une approche contextuelle beaucoup plus large.

Une classification de l’erreur humaine les considère comme des « erreurs d’action » (action non conforme à ce qui était prévu), que l’on peut encore classer comme des « dérapages » ou des « lapsus » ; ou comme des « erreurs de pensée » (action conforme à ce qui était prévu) – classées comme des « erreurs ». La nature involontaire de ces erreurs les distingue des actions délibérées (connues sous le nom de « violations ») où un individu adopte volontairement et sciemment une ligne de conduite incorrecte.

Identification de l’erreur humaine

Le but de ce chapitre est de décrire comment identifier l’erreur humaine. Dans un premier temps, le modèle du « fromage suisse » sera présenté. Ensuite, différentes méthodes qui peuvent être utilisées pour identifier les causes des erreurs humaines seront examinées.

Les accidents sont rares

Dans le modèle bien connu du « fromage suisse », Reason a suggéré qu’il existe plusieurs défenses intrinsèques et conditions atypiques empêchant les accidents. Dans un monde idéal, chaque couche défensive serait intacte. Dans la réalité, cependant, elles ressemblent davantage à des tranches de fromage suisse, comportant de nombreux trous. Ces trous s’ouvrent, se referment et se déplacent en permanence. Un accident se produit lorsque les trous de plusieurs couches s’alignent momentanément pour permettre une trajectoire d’opportunité d’accident. Le message principal du modèle du « fromage suisse » est que la probabilité que les facteurs de danger trouvent tous les trous alignés dans toutes les défenses à un moment donné est très faible et c’est pourquoi les accidents sont plutôt rares.

Facteur humain

Dans une étude suédoise, dix enquêteurs professionnels sur les accidents ont été interrogés. Ils ont énuméré huit significations différentes pour les facteurs humains et ont conclu qu’il n’existe pas de définition professionnelle du facteur humain. L’étude a conclu que les significations du facteur humain 1) évoluent toujours dans le processus dynamique de production et de compréhension du langage, 2) sont dépendantes du contexte, et 3) émergent à travers le discours, comme un type de discours . Les mêmes commentaires sont liés également au concept d’erreur humaine.

Les défaillances cognitives

Le but du questionnaire sur les défaillances cognitives (CFQ) est de mesurer les défaillances autodéclarées dans la perception, la mémoire et la fonction motrice . L’échelle a été présentée à 240 travailleurs électriques de l’armée américaine. Le CFQ a permis de prédire à la fois les accidents de voiture et les accidents du travail. Lorsqu’il a été demandé aux contremaîtres d’évaluer la performance de 158 travailleurs en matière de sécurité au travail, les évaluations des contremaîtres et des employés correspondaient très bien les unes aux autres (r = 0,79).

Sur la base du questionnaire de défaillance cognitive, Wallace et Chen ont développé l’échelle de défaillance cognitive au travail avec 22 items comme « Ne peut pas se rappeler si vous avez éteint ou non l’équipement de travail ? ». En utilisant cette échelle, les chercheurs ont montré que l’échec cognitif général prédisait les comportements dangereux et les micro-accidents des travailleurs américains. Plus tard, avec un échantillon plus petit, la même échelle a prédit les notes de sécurité des superviseurs, les blessures et les jours de travail manqués.

Le processus d’échec cognitif a également été étudié chez les consommateurs britanniques. Généralement, les acheteurs ont oublié d’acheter un article, et c’est pourquoi ils ont dû retourner au magasin à nouveau. La deuxième erreur la plus courante chez les consommateurs était d’oublier la liste des courses à la maison. Les consommateurs plus âgés ont signalé moins d’erreurs que leurs homologues plus jeunes – l’âge conférant peut-être une expérience sur la façon de gérer les achats et de concevoir des méthodes pratiques pour éviter les erreurs du passé.

Ces mêmes chercheurs ont également examiné le phénomène des bouts de langue en analysant des journaux intimes, que des volontaires ont tenus pendant quatre semaines. Les volontaires ont noté 75 expériences de bouts de langue, soit une moyenne de 2,5 bouts de langue par diariste. Il n’y avait pas de différence entre les sexes dans l’expérience de l’état de pointe de la langue. L’objet du bout de la langue était une personne familière pour le locuteur dans un cas sur trois.

Ces études ont révélé différentes méthodes pour mesurer les défaillances cognitives même pour les situations quotidiennes. Elles ont également indiqué que les défaillances et les processus cognitifs étaient liés aux blessures et aux erreurs humaines.

Facteurs conduisant aux erreurs humaines

Le but de ce chapitre est d’examiner les facteurs qui ont un effet sur les erreurs humaines. L’analyse est basée sur le modèle SRK (Skill – Rule – Knowledge) de Rasmussen:

1. Le comportement basé sur les compétences représente une performance sensorimotrice automatique sans contrôle conscient. La performance de travail est basée sur des sous-routines qui sont soumises à un contrôle de niveau supérieur.
2. Le comportement basé sur les règles se produit dans une situation de travail familière, où une règle mémorisée contrôlée consciemment est appliquée. La performance est orientée vers un but, mais structurée par un contrôle par feed-forward à travers une règle stockée.
3. Le comportement basé sur la connaissance se produit dans des situations non familières, où un but est explicitement formulé, basé sur une analyse de l’environnement et des objectifs généraux de la personne. Les moyens doivent être trouvés et sélectionnés en fonction des exigences de la situation.

Dans une étude sur les conducteurs britanniques, les erreurs ont été définies comme l’incapacité des actions planifiées à atteindre les conséquences prévues. Les femmes conductrices étaient plus sujettes à des manquements anodins, tandis que les conducteurs masculins ont déclaré davantage d’infractions. Le nombre d’infractions a diminué avec l’âge, mais le nombre d’erreurs n’a pas diminué.

Dans la compagnie d’électricité serbe, les erreurs humaines ont été analysées par le jugement de probabilité absolue. Cette méthode est basée sur l’hypothèse que les gens peuvent évaluer directement leur probabilité en cas d’erreur humaine. Les erreurs humaines ayant la plus forte probabilité de se produire sont le défaut d’utilisation des outils prescrits et l’absence d’autorisation de travail. Dans l’analyse de 500 incidents de tuyauterie signalés dans une usine chimique britannique, 41% des causes immédiates des incidents étaient d’origine humaine et 31% étaient des erreurs de fonctionnement.

Les hôpitaux sont un autre environnement de travail, où les erreurs humaines peuvent avoir des conséquences fatales. Dans le service de cardiologie d’un hôpital japonais, 181 événements accidentels et fortuits ont été signalés pendant une période de six mois. Au total, 40 des événements signalés ont été classés comme des erreurs basées sur les compétences, 52 comme des erreurs basées sur les règles, et sept incidents ont été désignés comme des erreurs basées sur les connaissances. Au total, 12 erreurs ont mis la vie en danger. Les événements indésirables liés aux médicaments représentaient environ 25 % des erreurs humaines dans les hôpitaux. La plupart des accidents étaient des erreurs humaines commises par les médecins et les infirmières, en fait seulement 3-5% des erreurs étaient dues à l’équipement.

Le trafic aérien est l’une des industries critiques pour la sécurité, où l’effet de l’erreur humaine doit être examiné en profondeur. La majorité des accidents de l’aviation commerciale aux États-Unis sont dus à l’erreur du pilote, dont plus de la moitié sont des erreurs basées sur les compétences, plus d’un tiers sont des erreurs de décision, moins d’une erreur perceptive sur dix, le dernier groupe étant les violations des règlements.

Des mécaniciens d’avion en Australie ont signalé 666 erreurs humaines. Ils ont passé 65% de leur temps de travail à corriger des erreurs basées sur les compétences, 32% étaient des erreurs basées sur les règles, et 3% comme des erreurs basées sur les connaissances. Sur la base des rapports d’incidents, les chercheurs ont estimé que le signalement des erreurs basées sur les compétences était plus fiable que celui des erreurs basées sur les règles et les connaissances. Par la suite, ils ont examiné un ensemble de données plus large et ont révélé que seules les erreurs basées sur les compétences étaient liées aux accidents du travail. En outre, ils ont signalé que les trous de mémoire, les violations des règles et les erreurs basées sur les connaissances étaient les erreurs humaines les plus fréquemment identifiées commises par les mécaniciens d’avion.

Les erreurs basées sur les compétences étaient l’acte dangereux le plus fréquemment rencontré dans les mines australiennes. Les opérations involontaires ou manquées étaient les types les plus généraux d’erreurs basées sur les compétences. Ces erreurs étaient généralement le résultat d’une défaillance de la surveillance visuelle ou de l’activation par inadvertance d’une commande.

Le modèle SRK de Rasmussen peut aider à identifier les raisons de l’erreur humaine de manière plus détaillée par rapport au concept général traditionnel d' »erreur humaine ».

Facteurs organisationnels de l’erreur humaine

Dans une compagnie ferroviaire japonaise, les conducteurs qui commettaient des erreurs devaient participer à une classe de formation obligatoire. Afin d’éviter cette « sanction » – une perte de face – les conducteurs ne signalaient aucune erreur. Cette pratique a entraîné la mort de plus de 100 personnes dans des accidents de trains de banlieue. Ainsi, cette mesure organisationnelle visant à criminaliser les conducteurs qui avaient commis une erreur humaine (en les obligeant à participer à une classe de formation) a entraîné encore plus de décès.

Un effet similaire est à prévoir en ce qui concerne la vision zéro accident affichée par certains employeurs. Si la volonté de prévenir tout accident est louable, des pressions excessives, conscientes ou non, peuvent inciter les employés et/ou les cadres intermédiaires à ne pas déclarer certains accidents pour éviter des sanctions directes ou indirectes. Cela peut conduire à ne pas traiter les causes des accidents qui peuvent par la suite entraîner des effets plus graves.

La méthode REVIEW comprenait 16 mesures de la santé organisationnelle telles que les attitudes du personnel, la communication entre les départements et la formation. Par exemple, la négligence et une formation inadéquate peuvent augmenter le risque d’erreur humaine. La méthode a permis d’identifier les défaillances latentes de la direction générale et de la hiérarchie qui ont conduit à des erreurs humaines et à des accidents. Cette liste de contrôle a été envoyée à des conducteurs de train australiens. Trois facteurs problématiques ont été trouvés : l’attitude du personnel, la maintenance et les équipements d’exploitation.

En résumé, certains facteurs organisationnels peuvent influencer le comportement des employés afin qu’ils commettent des erreurs. Pénaliser « l’erreur humaine » conduit généralement à cacher ou à nier que des erreurs se sont produites.

L’erreur humaine et les accidents

Dans la vie quotidienne, on pense généralement que les erreurs humaines peuvent causer des blessures. Ceci est confirmé par des études empiriques.

Il est généralement admis que 80 à 90% des accidents sont dus à une erreur humaine. Par exemple, environ 70 % des accidents d’avion ont été attribués à l’erreur humaine. Dans une étude finlandaise, les erreurs humaines étaient impliquées dans 84% des accidents graves et dans 94% des accidents mortels.

Dans les accidents du travail mortels survenus en Australie, deux sur trois étaient dus à des erreurs basées sur les compétences, un cinquième à des erreurs basées sur les règles et l’autre cinquième à des erreurs basées sur les connaissances. Les pratiques de travail liées à l’équipement étaient relativement clairement liées aux erreurs basées sur les règles, les équipements de protection individuelle aux erreurs basées sur les compétences et les procédures de gestion non sécurisées aux erreurs basées sur les connaissances. Dans les accidents mortels survenus sur des chantiers de construction britanniques, les erreurs basées sur les compétences et les erreurs basées sur les connaissances ont toutes deux causé neuf décès, alors que seulement trois décès étaient dus à des erreurs basées sur les règles.

Dans une récente étude mexicaine, les experts en sécurité ont documenté 70 facteurs humains causant des blessures aux mains. Ces facteurs ont été classés respectivement en facteurs personnels, erreurs humaines, conditions dangereuses et facteurs organisationnels. Les types les plus fréquents classés comme erreur humaine étaient la manipulation incorrecte d’objets lourds, les tentatives de gagner du temps dans la conduite de leur opération, et l’opérateur ne respectait pas les règles et les procédures de sécurité. Cette étude n’a pas contribué de manière significative à la connaissance de l’erreur humaine, mais elle a souligné l’intérêt actuel au sujet de « l’erreur humaine ».

On pense généralement que les erreurs sont invariablement négatives, toujours à éviter. L’approche inverse consiste à mener une formation qui autorise les erreurs. Lorsque des dactylos allemandes ont appris à utiliser des ordinateurs, les sujets du groupe de formation autorisant les erreurs ont écrit moins de mots et ont passé plus de temps à les corriger que les sujets du programme de formation évitant les erreurs. Cependant, les dactylos du groupe autorisant les erreurs ont mieux géré une tâche difficile que le groupe témoin.

Ces études révèlent que l’erreur humaine contribue de manière significative aux accidents du travail. Ainsi, la prévention de l’erreur humaine est également un moyen de prévenir les accidents du travail.

Prévention de l’erreur humaine

Dans la prévention des erreurs humaines, seuls quelques moyens pratiques et quotidiens disponibles pour les travailleurs individuels ont été étudiés : 1) boire du café aide à maintenir la vigilance, et 2)le stress peut augmenter la probabilité d’erreurs, et donc réduire le stress est un autre moyen de prévenir les accidents.

Rester concentré

Une revue systématique Cochrane basée sur 17 études a montré que la prise de caféine pouvait prévenir les erreurs humaines. La caféine améliore la formation des concepts et le raisonnement, la mémoire, l’orientation, l’attention et la perception. Boire du café après une sieste diminuait significativement les erreurs humaines chez les travailleurs postés. D’autre part, la meilleure réduction des erreurs humaines a été obtenue, lorsque l’information sur les accidents était fournie de telle manière (par exemple le modèle SRK de Rasmussen) qu’elle correspondait au mode de pensée des employés.

Éviter le stress

Une étude menée auprès du personnel de la Royal Navy britannique a montré que les employés très stressés étaient plus susceptibles de subir un accident sur le lieu de travail, car ils avaient une propension à subir des défaillances cognitives. Puisque le stress est une source majeure d’erreurs humaines, alors réduire le stress est un moyen de réduire les erreurs humaines. Le travail précipité augmente le stress et les accidents. Ainsi, si l’on peut ralentir la précipitation sur le lieu de travail, ce sera une façon de réduire les erreurs humaines.

Conclusion

L’erreur humaine sur le lieu de travail est un phénomène courant, elle peut provoquer des perturbations et des accidents au travail. Bien qu’il n’existe pas de méthode garantie pour prévenir les erreurs humaines, éviter le stress, et rester concentré en buvant du café sont les méthodes les plus souvent utilisées, pratiques et quotidiennes à la portée de tous.

Comme défini au début, les erreurs humaines sont généralement les résultats de longues chaînes d’événements, et la prévention des erreurs humaines sur les lieux de travail nécessite différents types d’actions préventives : des compétences et une sensibilisation à la sécurité au niveau individuel sur les facteurs de risque des erreurs humaines, une sensibilisation à la sécurité et un leadership fournis par les organisations (les gestionnaires et les superviseurs reconnaissant les facteurs de risque des erreurs humaines), et des ressources techniques appropriées (conception sûre ; solutions ne nécessitant pas d’engagement humain actif telles que les mains courantes, les barrières lumineuses, etc.) – les deux étant disponibles sur les marchés (produites) et à un prix raisonnable afin que les entreprises puissent se permettre l’investissement.