Faible écart anionique
Classiquement, on nous apprend à rechercher un écart anionique élevé chez les patients présentant une acidose métabolique. Bien que beaucoup moins fréquent, un faible écart anionique peut également être un signe utile et il existe une variété de causes. La cause la plus fréquente est une erreur de laboratoire, notamment dans la mesure du sodium sérique. Comme nous l’avons vu précédemment, des taux élevés de lipides ou de protéines sériques peuvent conduire à des mesures faussement basses du sodium sérique, modifiant ainsi l’AG. Une hypernatrémie sévère peut également entraîner des erreurs dans la mesure de la concentration en sodium (qui sous-estime généralement le résultat réel) et abaisser l’AG. De même, des erreurs dans la mesure du chlorure ou du HCO3 modifieront l’AG perçu. Le bicarbonate est généralement mesuré indirectement et le fait de laisser reposer l’échantillon sans séparer les cellules peut conduire à une production accrue de CO2 et donc à une baisse de l’AG. En dehors des erreurs de laboratoire, la cause la plus fréquente d’un AG faible est due à des altérations des niveaux de protéines sériques. La majeure partie de l’AG est due aux charges négatives des protéines circulantes, principalement l’albumine, de sorte que si la concentration d’albumine diminue, l’AG diminue également. Il est généralement admis que l’AG doit être corrigé à la hausse de 2,5 pour chaque baisse de 1g/dl de l’albumine sérique. Cela s’applique également aux patients dont le taux d’albumine sérique est élevé ; dans ce cas, l’AG doit être corrigé à la baisse. Bien qu’elles ne contribuent normalement pas de manière significative à l’AG, les immunoglobulines peuvent être importantes chez les patients atteints de paraprotéinémies. Les IgG ont tendance à être cationiques alors que les IgA sont des anions. Ainsi, les patients présentant une paraprotéinémie à IgG et une charge tumorale élevée peuvent avoir un AG faible ou même négatif. En revanche, les patients atteints de paraprotéinémie à IgA auront un AG élevé. Le calcium et le magnésium pourraient théoriquement diminuer l’AG s’ils sont significativement augmentés. Dans la pratique, cependant, l’hypercalcémie n’entraîne généralement pas une baisse de la GA, sauf si elle est due à une hyperparathyroïdie. Les autres causes d’hypercalcémie ne sont pas associées à des modifications de la GA. La raison en est incertaine. L’hypermagnésémie n’affecte généralement pas la GA car elle est normalement accompagnée de sulfates et, comme il s’agit d’anions non mesurés, ils s’équilibrent. Plusieurs médicaments sont associés à des réductions de la GA. Comme Nate l’a déjà mentionné, l’intoxication au bromure est une cause rare de trou anionique négatif. À première vue, cela ne semble pas avoir de sens ; le bromure est un anion, similaire au chlorure. Par conséquent, des niveaux élevés de bromure devraient provoquer une augmentation du GA. Cependant, le bromure interfère avec l’analyseur de chlorure – chaque augmentation de 1 mEq de bromure entraîne une augmentation de 3 mEq de chlorure. Ainsi, les patients présentant une intoxication au bromure peuvent avoir un AG extrêmement négatif. L’iodure peut également interférer avec le dosage du chlorure et conduire à un AG négatif. Le lithium est un cation, de la même famille que le sodium, et l’empoisonnement au lithium entraîne donc une réduction de l’AG, mais généralement uniquement lorsque le niveau est supérieur à 4. Cela peut être un indice d’un surdosage en lithium chez un patient suspecté d’empoisonnement, lorsqu’il n’y a pas d’accès facile aux niveaux de lithium. Je vous recommande une excellente revue des utilisations du trou anionique publiée dans CJASN en 2007 qui aborde toutes ces questions de manière très détaillée.