Formulaire 8584, évaluation globale des soins infirmiers

Formulaire 8584, évaluation globale des soins infirmiers

12/2020

Documents

Instructions

Mise à jour : 11/2018

Objectif

Le formulaire 8584 est une évaluation qui contient tous les éléments requis d’une évaluation infirmière complète. Le fournisseur du programme peut choisir de créer son propre outil, à condition qu’il comporte tous les éléments requis. Le formulaire 8584 est utilisé par les infirmières autorisées (IA) des services à domicile et en milieu communautaire (HCS) et de Texas Home Living (TxHmL) pour documenter une évaluation physique et psychologique complète des antécédents de santé d’une personne, y compris son état de santé actuel et ses besoins actuels en matière de santé.

L’évaluation complète des soins infirmiers doit être complétée pour chaque individu lorsque

• des services de soins infirmiers sont fournis par le biais de la renonciation ; ou
• du personnel non autorisé effectue des tâches de soins infirmiers.

Conservation des formulaires

Pour les personnes qui utilisent l’option de l’agence, les fournisseurs de programmes HCS et TxHmL doivent conserver une copie du formulaire 8584 rempli dans le dossier de la personne, conformément au code administratif du Texas, titre 40, partie 1, chapitre 49, §49.307.

Procédure

L’évaluation infirmière complète doit être :

• remplie par l’IA sélectionnée au moment de l’inscription au programme ; et
• revue au moins une fois par an en face à face avec la personne et lorsque l’état de santé de la personne change.

Si la personne ou le représentant légalement autorisé (RLA) refuse une évaluation infirmière, le formulaire 1572, outil de dépistage des tâches infirmières, doit être rempli par le fournisseur du programme sélectionné et la personne ou le RLA.

L’IA doit prioriser le besoin d’une évaluation infirmière complète en temps opportun pour les personnes en fonction du niveau d’acuité.

Si une personne est transférée vers un nouveau fournisseur de programme, une infirmière doit effectuer directement les tâches infirmières si une évaluation infirmière ne peut être effectuée immédiatement. Le fournisseur de programme doit s’assurer qu’une évaluation infirmière complète est complétée dès que possible avant qu’un personnel non autorisé puisse effectuer toute tâche infirmière déléguée.

L’évaluation infirmière complète doit être effectuée par une infirmière autorisée et est fondée sur une évaluation physique de la personne et un examen des dossiers médicaux de la personne, y compris les notes du médecin, les résultats de laboratoire et tous les autres dossiers cliniques pertinents. L’infirmière peut documenter la source de toute information d’évaluation obtenue dans des domaines autres que l’évaluation de l’infirmière. L’évaluation infirmière doit être rédigée de manière à pouvoir être comprise par le personnel non médical. L’infirmière doit utiliser une terminologie médicale acceptable et définir les termes si des abréviations médicales sont utilisées. L’infirmière doit indiquer si une information est autodéclarée par une personne ou une LAR qui ne figure pas dans le dossier clinique, par exemple :  » La personne a déclaré avoir des antécédents de…  »

Lorsque l’on procède à l’évaluation infirmière complète, la vie privée de la personne doit être respectée et devrait se faire dans un environnement privé, loin de toute personne qui n’a pas besoin d’être incluse dans le cadre de l’évaluation infirmière. S’il y a lieu, la famille, le RAI ou le personnel de la personne peuvent participer à une partie ou à la totalité de l’évaluation infirmière pour aider à recueillir des renseignements. La personne devrait toujours être consultée en premier et l’infirmière devrait demander qui d’autre la personne veut participer.

Pour toute condition anormale, décrivez-la dans la section Commentaires de l’item correspondant. Tout constat supplémentaire ou toute information importante qui ne figure pas dans l’évaluation infirmière globale doit être documenté dans la section Commentaires.

Tous les champs doivent être remplis et le formulaire doit être rempli dans son intégralité. Si un champ n’est pas applicable, indiquez S/O. Si l’évaluation infirmière est remplie électroniquement, les numéros de page peuvent changer en fonction de la quantité d’informations supplémentaires inscrites dans la section Commentaires. Joignez tout document ou outil supplémentaire utilisé pour effectuer l’évaluation. Si le formulaire 8584 est utilisé, il ne doit pas être modifié autrement que pour ajouter des informations supplémentaires.

Instructions détaillées

Nom de l’individu – Inscrivez le nom complet de l’individu tel qu’il figure sur le plan individuel de soins (PIS). Remarque : le nom de l’individu doit figurer en haut de chaque page du formulaire. L’IA doit signer ou imprimer son nom au bas de chaque page du formulaire.

Date de naissance – Entrez la date de naissance de l’individu.

Date du jour – Inscrivez la date. Note : La date doit figurer en haut de chaque page du formulaire.

Examen de l’équipe de soins de santé – Inscrivez le nom, le titre et l’organisme de soins de santé de tous les professionnels de la santé associés à la personne. Inclure la dernière date vue par le médecin et tout commentaire pertinent au traitement de l’individu. Incluez tout rendez-vous régulier dans le champ Commentaires.

Soutiens naturels – Entrez tous les soutiens naturels qui sont actifs dans la vie de l’individu. Inclure la relation avec l’individu et les coordonnées. Les soutiens naturels sont toutes les personnes non rémunérées, y compris les membres de la famille, les bénévoles, les voisins et les amis qui aident et soutiennent l’individu. L’adulte responsable du client (ARC) est une personne de 18 ans ou plus, normalement choisie par le particulier, qui est disposée et capable de participer aux décisions concernant la gestion globale des soins de santé du particulier et de s’acquitter de toute autre responsabilité requise pour les soins du particulier. Le terme inclut, sans s’y limiter, le parent, le parent adoptif, le membre de la famille, l’autre personne significative, le LAR ou le tuteur légal.

Historique de santé, Axe I, Axe II, Axe III, Axe IV – Entrez les diagnostics psychiatriques et médicaux de l’individu. Les diagnostics peuvent être trouvés dans les dossiers médicaux de l’individu tels que documentés par un psychiatre ou un médecin. Si l’information sur les diagnostics est obtenue d’une source autre qu’un médecin, identifiez clairement cette source.

Historique des principaux événements médicaux/chirurgicaux – Entrez une liste complète des principaux antécédents médicaux et des événements chirurgicaux au cours de la vie de l’individu. Inclure le mois et l’année où la chirurgie a eu lieu, si possible.

Revue des médicaments actuels. Inclure les médicaments en vente libre, les vitamines et les herbes médicinales. – Documentez tous les médicaments actuels, y compris les médicaments en vente libre (OTC), les vitamines, les suppléments à base de plantes, les produits biologiques et les traitements alternatifs. Il est important de documenter l’utilisation de toutes les substances, y compris les topiques et autres voies non orales, afin d’identifier les interactions potentielles avec les médicaments.

Allergies – Entrez tous les types d’allergies, y compris, les allergies alimentaires, environnementales, etc.

Médicaments – Entrez tous les médicaments et mettez à jour lorsque les médicaments changent.

Dose – Entrez la quantité prise en une seule fois.

Fréquence – Entrez la fréquence ou le nombre de fois que le médicament est pris quotidiennement, hebdomadairement, etc.

Route – Entrez la voie par laquelle le médicament est administré dans le corps.

But/Raison d’être – Entrez la raison du médicament ou le résultat attendu.

Effets secondaires/laboratoires – Entrez les principaux effets secondaires des médicaments spécifiques à la personne. Énumérez les analyses recommandées et/ou ordonnées par un médecin, si nécessaire pour la médication.

Histoire médicale et psychiatrique actuelle – Décrivez brièvement toutes les conditions médicales et psychiatriques actuelles et les changements de l’état de santé ou du comportement au cours de la dernière année. Incluez tout problème ayant nécessité une hospitalisation médicale ou psychiatrique.

Quelle est la principale préoccupation/les plus grands besoins exprimés…. – Décrivez brièvement la principale préoccupation/les plus grands besoins exprimés de la personne, du LAR ou de l’adulte responsable de la personne, de leur propre point de vue. Cette question doit être posée directement à la personne, au RAI ou à l’adulte responsable de la personne. Il est important d’aborder l’évaluation d’une manière centrée sur la personne, en mettant l’accent sur l’établissement d’une relation avec elle. La personne doit se sentir à l’aise pour communiquer les questions de santé avec les prestataires de services et l’infirmière. Inclure les besoins médicaux, environnementaux, psychosociaux et tout besoin spécifique à la personne.

Signes vitaux – Inscrivez la pression artérielle (B/P), la fréquence et le rythme du pouls, la fréquence et le rythme respiratoire, la température en Fahrenheit, le niveau de douleur, la glycémie, le poids en livres (lbs) et la taille en pieds et en pouces de la personne. Si l’un des signes vitaux a été obtenu à partir d’une source autre que l’évaluation infirmière actuelle, indiquez la source, p. ex. autodéclaration, dernière lecture de machine/journal ou dossier clinique récent. Les signes vitaux sont essentiels à une évaluation infirmière complète et fournissent une base de référence à partir de laquelle les changements de santé futurs peuvent être mesurés. Remarque : Si l’infirmière estime que la glycémie n’est pas un signe vital nécessaire pour la personne, elle peut inscrire S/O dans l’espace prévu à cet effet.

Commentaires – Inscrivez toute information concernant la personne qui se situe en dehors des limites normales et les mesures prises en conséquence.

Labos – Décrivez les laboratoires commandés, les dates et les valeurs anormales au cours de la dernière année. Inclure les ordres permanents pour les laboratoires, la fréquence des laboratoires et les résultats de laboratoire. Indiquez si des laboratoires sont ordonnés spécifiquement pour un médicament prescrit.

Évaluation du risque de chute – Vérifiez si une évaluation du risque de chute a été effectuée. Si oui, joignez l’évaluation. Indiquez la raison du risque de chute, si elle est connue.

Commentaires – Décrivez le type d’assistance dont la personne a besoin, ceinture de marche, assistance individuelle, soulèvement mécanique (indiquez le type), etc.

Évaluation de l’échelle des mouvements involontaires anormaux (AIMS) – Vérifiez et joignez une évaluation AIMS à l’évaluation. Si elle est différée, expliquez pourquoi dans le champ Commentaires. Cochez Y pour oui ou N pour non pour les symptômes neurologiques énumérés.

Crises d’épilepsie – Documentez la fréquence et la durée typique si la personne a des antécédents de crises d’épilepsie. Cochez Y pour oui ou N pour non pour le type de crise que l’individu subit. Indiquez la date de la dernière crise et la source d’information.

Oreille, oreille, nez et gorge – Cochez les cases appropriées pour tous les résultats qui s’appliquent.

Commentaires – Inscrivez la date du dernier test auditif et du dernier examen de la vue de l’individu, et indiquez si l’individu porte des aides adaptatives pour la vision ou l’audition. Si l’individu porte une vision corrective, indiquez l’état des lunettes de l’individu. Si elle utilise des appareils auditifs, indiquez le type d’appareil utilisé. Décrivez l’état des gencives et des dents de l’individu, son hygiène buccale et sa capacité à parler et à avaler des aliments. Documentez si l’individu a des antécédents de maladie oculaire, de chirurgie oculaire ou de cataracte, de chirurgie ou de drainage de l’oreille.

Cardiovasculaire – Cochez O pour oui ou N pour non pour chaque case. Documentez la plage de tension artérielle normale de la personne et indiquez si elle prend des médicaments pour la tension artérielle dans le champ Commentaires.

Commentaires – Inscrivez tout antécédent de maladie cardiovasculaire, par exemple, crise cardiaque, insuffisance cardiaque congestive ou symptômes connexes.

Respiratoire – Cochez la case qui correspond le mieux à l’état respiratoire actuel de la personne. Cochez Y pour oui ou N pour non pour chaque case qui suit.

Commentaires – Inscrivez la taille et le type si la personne a une trachéotomie. Si la personne est sous ventilateur, indiquez les paramètres du ventilateur tels que recommandés par le médecin ou l’inhalothérapeute. Remarque : La fonction respiratoire est une question de vie ou de mort et l’infirmière doit déterminer les besoins qui s’appliquent à la prestation de services et assurer le suivi des besoins en soins infirmiers/des activités de délégation, au besoin. Utiliser un stéthoscope pour écouter tous les lobes pulmonaires.

Gastro-intestinal – Cochez la case pour gastrostomie, jéjunostomie ou pas de tube. Inscrivez les bruits intestinaux dans tous les quadrants, la date et l’heure de la dernière selle, ainsi que la fréquence et le type de selles. Cochez Y pour oui ou N pour non pour chaque case qui suit.

Commentaires – Décrivez si l’individu suit un programme de défécation. Si la personne a une gastrostomie, une sonde G ou une sonde J, documentez la taille et le type (par exemple, 18FR, G-button), la formule utilisée et le programme.

Musculo-squelettique – Cochez O pour oui ou N pour non pour chaque case.

Commentaires – Décrivez le type d’équipement adapté et les instructions d’utilisation. Inclure toute recommandation du physiothérapeute, le cas échéant.

Génito-urinaire – Cocher O pour oui ou N pour non pour chaque case.

Commentaires – Décrire si la personne est sexuellement active. Si l’individu utilise des médicaments contraceptifs, consultez la liste des médicaments à la page 2.

Integumentaire – Cochez la case appropriée si l’évaluation de la peau est jointe ou différée. Cochez les cases appropriées décrivant la peau. Cochez Y pour oui ou N pour non pour chaque case qui suit.

Commentaires – Décrivez les problèmes de soins de la peau, les ordonnances pour le soin des plaies et les mesures du soin des plaies, et toute autre constatation supplémentaire importante ou information importante qui pourrait ne pas figurer sur ce formulaire. Si nécessaire, utilisez un schéma pour représenter l’emplacement de la plaie. Si l’évaluation de la peau est reportée, expliquez pourquoi.

Endocrinien – Cochez Y pour oui ou N pour non pour chaque case. Si la case pour le diabète est Y, décrivez le type de gestion et la plage de glycémie souhaitée.

Commentaires – Décrivez les ordres du médecin pour les contrôles de la glycémie et les ordres de régime, le cas échéant. Expliquez toute valeur anormale, le cas échéant.

Immunisations – Inscrivez dans chaque case la date de la dernière immunisation reçue.

Commentaires – Décrivez les antécédents d’immunisation, s’ils sont disponibles.

Évaluation nutritionnelle – Sélectionnez la case correspondant à la façon dont la personne reçoit la nutrition. Si elle suit un régime alimentaire thérapeutique, décrivez le type de régime et incluez la raison et la date d’ordonnance. Remplissez les réponses appropriées et cochez O pour oui ou N pour non pour chaque case qui suit.

Commentaires – Expliquez toute valeur anormale et documentez la façon dont le poids a été obtenu et le type de vêtements portés par la personne.

L’information qui commence à la page 9 est conçue pour obtenir un instantané du mode de vie de la personne et de son lien avec sa santé. Elles doivent être recueillies en posant à la personne des questions ouvertes centrées sur la personne (par exemple, « Parlez-moi de… »). Les questions doivent tenir compte du style d’interaction de la personne et de ses préférences quant au moment et au lieu. Lors de l’évaluation infirmière, l’infirmière doit explorer les choix et les préférences de la personne en matière de soins de santé et de prestation de services. L’infirmière doit s’efforcer d’établir une relation avec la personne, car il est important que celle-ci se sente à l’aise pour communiquer les questions de santé à ses fournisseurs de services et à l’infirmière. L’infirmière peut recevoir des informations non liées à l’évaluation infirmière en ce qui concerne les choix, les préférences ou la prestation de services et devrait rapporter toute information pertinente sur la personne au fournisseur de programmes et au coordonnateur de services afin de faire des recommandations pour réviser le plan dirigé par la personne.

Rythmes de sommeil – Décrire le nombre moyen d’heures de sommeil par nuit, si la personne a de la difficulté à s’endormir, le nombre de fois où la personne se réveille la nuit et le nombre et la durée des siestes pendant la journée. Indiquez les habitudes de sommeil de la personne et toute autre information qui ne figure pas dans l’évaluation infirmière. Indiquez si le manque de sommeil perturbe le mode de vie de la personne.

Niveau d’activité/exercice – Décrivez le niveau d’activité de la personne, si elle fait des exercices de routine et quel type d’exercice elle préfère. Documentez si la personne suit un programme d’exercice recommandé par un médecin.

Consommation/abus de substances – Décrivez toute consommation de caféine, de tabac, d’alcool, de drogues récréatives et les antécédents de non-conformité aux médicaments prescrits. Incluez le type, la quantité, la fréquence, la durée de la consommation, les antécédents actuels et antérieurs d’abus de substances et tout antécédent d’hospitalisation pour abus de substances.

Satisfaction/désirs concernant la vie à la maison – Décrivez si la personne se sent en sécurité dans son milieu de vie actuel et tout facteur environnemental qui contribue à sa santé et à son bien-être. Demandez à l’individu ce qui le rend heureux ou malheureux dans son domicile, s’il apprécie son lieu/situation de vie actuelle et s’il s’entend avec le personnel et ses colocataires. Documentez les commentaires de la personne et ses désirs.

Satisfaction/désirs concernant les activités de travail/école/journée – Décrivez les activités auxquelles la personne s’adonne sur une base régulière et semi-régulière. Documentez ce que l’individu veut faire pendant la journée en ce qui concerne le travail, l’école et les activités récréatives.

Satisfaction/désirs en matière de vie sociale – Décrivez l’interaction sociale de l’individu avec ses pairs et d’autres personnes dans la communauté, y compris les activités sociales que l’individu apprécie. Documentez si l’individu a des amis qui ne sont pas du personnel rémunéré, s’il a l’occasion d’interagir avec des amis en dehors de la maison et de l’école, et s’il a l’occasion de rencontrer de nouvelles personnes.

Satisfaction/désirs en matière de vie spirituelle – Documentez si l’individu a des préférences religieuses et s’il assiste ou veut assister à des fonctions religieuses.

Capacités d’adaptation – Décrivez ce que la personne fait lorsqu’elle est stressée et comment elle fait face aux situations positives et négatives. Indiquez si la personne a un plan comportemental ou s’il est recommandé qu’elle reçoive une évaluation comportementale pour déterminer le besoin de soutien comportemental.

État mental Apparence, humeur, cognition et émotions – Cochez les cases appropriées en fonction de l’observation de la personne. Ajoutez des descriptions supplémentaires dans le champ Commentaires de la page 11. Si les résultats sont en dehors de la ligne de base normale de la personne, consultez d’autres personnes qui connaissent la personne. Décrivez la ligne de base normale de l’individu, ce qui a changé, quand cela a changé et, si possible, pourquoi le changement s’est produit.

Déficience cognitive, mémoire et émotions – Cochez O pour oui ou N pour non pour chaque case. Indiquez les outils d’évaluation utilisés, le cas échéant, dans le champ Commentaires de la page 11. S’il est impossible d’évaluer l’orientation ou la mémoire, notez-le dans le champ Commentaires.

Pensées – Cochez O pour oui ou N pour non pour chaque case. Fournissez toute information supplémentaire dans le champ Commentaires.

Comportements difficiles – Cochez O pour oui ou N pour non pour chaque case. Remplissez les champs fréquence, gravité et dernière exposition en vous basant sur l’examen des dossiers cliniques et les entretiens avec les autres personnes qui connaissent la personne. Si l’individu dispose d’un plan comportemental formel, décrivez-le et vérifiez s’il traite efficacement les comportements difficiles de l’individu dans le champ Commentaires. Indiquez si des moyens de contention sont utilisés dans le cadre du plan de soutien comportemental. S’il n’y a pas de plan, indiquez si un tel plan est nécessaire. Si un individu reçoit un médicament pour contrôler son comportement, cela serait considéré comme une contention chimique et un plan de comportement est requis.

Communication – Cochez O pour oui ou N pour non pour chaque case. Décrivez en détail toute valeur anormale dans le champ Commentaires.

Commentaires – Inscrivez le nom des personnes/agences utilisées pour les services d’interprétation, le cas échéant. Si l’individu a un appareil de communication, documentez s’il peut l’utiliser efficacement. Décrivez si des instructions sont disponibles pour que d’autres personnes puissent communiquer avec la personne et tout comportement que la personne utilise pour communiquer ses besoins.

Soins de santé et capacité de prise de décision – Cochez la case la plus appropriée pour le niveau de participation de la personne et la responsabilité acceptée dans la gestion de ses soins de santé.

Systèmes de soutien – Sélectionnez le principal décideur utilisé pour obtenir des informations pour l’évaluation des soins infirmiers et cochez O pour oui ou N pour non pour chaque case. Fournissez des commentaires concernant l’adéquation, la fiabilité, la disponibilité et la capacité du système de soutien de la personne à communiquer efficacement. Documentez leur disponibilité pour vous et pour la personne et indiquez s’ils ont été capables de communiquer efficacement au sujet de la personne. Si le statut du décideur principal change à tout moment, la section V, Évaluation de la mise en œuvre, doit être mise à jour. Si N a été sélectionné pour un domaine quelconque, expliquez.

Stabilité et prévisibilité et besoin de réévaluation – Entrez les sujets de santé pertinents pour la personne et cochez Y ou oui ou N ou non en ce qui concerne les besoins infirmiers continus. Indiquez la fréquence nécessaire pour l’évaluation par l’IA. Fournir des renseignements supplémentaires dans le champ Commentaires de la page 14. Joindre des documents supplémentaires si plus de cinq sujets de santé sont inclus.

Connaissances – Entrez tous les sujets de santé pertinents pour la personne et cochez O ou oui, N ou non, ou S/O pour chacun en ce qui concerne les connaissances de la personne, de l’ARC et de l’HH/CC et démontre la technique. Identifiez clairement toute technique requise pour accomplir une tâche de santé dans le champ Commentaires de la page 14.

Connaissances (suite) – Entrez tous les sujets de santé pertinents pour l’individu et cochez O ou oui, N ou non, ou S/O pour chacun d’eux en ce qui concerne les connaissances de l’individu, de l’ARC et du HH/CC et démontrez la technique. Indiquez clairement toute technique nécessaire à l’accomplissement d’une tâche de santé dans le champ Commentaires.

Participants à l’évaluation globale – Sélectionnez l’option A, B ou C, selon ce qui convient le mieux à la personne en fonction de l’évaluation globale, de la discussion avec la personne, l’ARC, le LAR ou le tuteur et de leur participation. Cochez la case appropriée, écrivez le nom en lettres moulées, signez et datez l’option.

• Option A : Si la personne n’a pas de LAR/tuteur et n’a pas demandé d’aide pour ses besoins en matière de soins de santé et qu’elle peut prendre des décisions concernant ses soins de santé, elle devrait remplir l’option A.
• Option B : Si la personne a demandé de l’aide pour ses soins de santé ou ne peut pas prendre de décisions concernant ses soins de santé, l’ARC de la personne devrait remplir l’option B.
• Option C : Si la personne ne peut pas prendre de décisions en matière de soins de santé et n’a pas d’ARC identifié capable de participer aux décisions, le Comité de défense des fournisseurs agira à titre d’ARC et cochera la case de l’option C.

Infirmière autorisée (IA) – L’IA qui a effectué l’évaluation des soins infirmiers imprime son nom, signe et inscrit la date.

Fiche de délégation de l’IA – Cocher la case jointe ou S/O. L’IA doit avoir le formulaire 8585, RN Delegation Worksheet for 22 TAC Chapter 225, ou une documentation comparable jointe à la page 16 si l’IA détermine les tâches infirmières délégables pour des conditions stables et prévisibles.

Note : La page 16 ne peut pas être laissée en blanc si une personne reçoit des médicaments.

Administration sécuritaire des médicaments – Cochez la case appropriée en ce qui concerne la capacité de la personne à s’auto-administrer ses médicaments. L’IA doit sélectionner soit la première case, Auto-administration des médicaments, soit la deuxième case, Administration des médicaments à un individu par une ou des personnes non autorisées rémunérées pour s’assurer que les médicaments sont reçus en toute sécurité. Si la deuxième case est sélectionnée, il faut alors choisir au moins une des options de délégation énumérées ci-dessous.

• Auto-administration des médicaments : L’infirmière a examiné les cinq droits de l’administration des médicaments pour la personne indiquée à la page 16 et a déterminé la capacité de la personne à s’auto-administrer en toute sécurité. L’infirmière peut utiliser une liste de vérification des compétences (entretien, observation) et retourner la démonstration de manière systématique conformément aux meilleures pratiques. Si l’état de santé d’un individu change, y compris les changements de médication, l’infirmière doit réévaluer la compétence de l’auto-administration sécuritaire des médicaments.
• Administration de médicaments à un individu par une ou des personnes non autorisées rémunérées pour s’assurer que les médicaments sont reçus en toute sécurité : Si la personne ne peut pas démontrer sa compétence à accomplir les cinq droits de l’administration de médicaments, l’IA doit déterminer quelle option répond le mieux aux besoins de la personne. L’IA doit choisir l’une des options énumérées dans cette section.
  • L’ARC peut diriger en toute sécurité en tant qu’AMH. Aucune délégation de l’IA n’est nécessaire. Si l’ARC a choisi de participer aux décisions relatives aux soins de santé et de former le personnel non autorisé dans l’option B à la page 15 (1ère et 3ème case à cocher), l’infirmière doit choisir que l’ARC peut diriger en toute sécurité l’administration des médicaments en tant qu’AMH. L’infirmière ou l’infirmier autorisé doit déterminer que l’ARC est approprié afin de sélectionner cette option. L’ARC doit communiquer régulièrement avec l’IA afin de fournir des mises à jour sur l’état de santé de la personne. L’IA sert de ressource au besoin.
  • Délégation de l’IA nécessaire pour assurer une administration sécuritaire des médicaments. Cette case est cochée si l’IA détermine qu’une délégation est nécessaire. L’IA identifie les voies d’administration qui peuvent être déléguées. Une documentation distincte pour montrer la délégation au personnel non autorisé doit être remplie et jointe à la page 16. L’IA doit continuer à surveiller la personne à la fréquence décrite à la page 17, Fréquence de la surveillance par l’IA.
  • Voies qui peuvent être déléguées. Énumérez toutes les voies d’administration de médicaments qui peuvent être déléguées, par exemple, voie orale, topique, etc.
  • L’IA a déterminé que la délégation n’est pas nécessaire parce que le parent, le RCA ou le fournisseur de soins d’accueil peut assumer la responsabilité et l’imputabilité des soins de santé de la personne. Si cette case est cochée, l’IA doit remplir et signer le formulaire 8495, Exclusion du fournisseur de soins en foyer d’accueil/compagnon (FH/CC) de la définition de personne non autorisée du Conseil des sciences infirmières (CSN).
  • L’IA a déterminé que la délégation n’est pas nécessaire pour les inhalateurs oraux, topiques et à dose mesurée. Si cette case est cochée, l’IA ou une infirmière auxiliaire autorisée sous la direction d’une IA a formé le personnel non autorisé concernant l’administration appropriée des médicaments ou a déterminé que le personnel non autorisé est compétent concernant l’administration appropriée des médicaments, y compris par une démonstration de la technique appropriée.
  • Doit être administré par une infirmière autorisée. Les médicaments qui ne peuvent pas être délégués sont : Énumérez tous les médicaments qui doivent être administrés par une infirmière conformément au Code administratif du Texas, titre 22, partie 11, chapitre §225.13(5).

Supervision de l’infirmière – Énumérez les personnes qui ont été consultées pour cette évaluation et le niveau de surveillance requis pour le personnel non autorisé qui effectue des tâches infirmières. Inclure toute information supplémentaire dans le champ Notes. Reportez-vous aux règles du conseil des infirmières pour vous guider. Décrivez tout suivi nécessaire pour surveiller la compétence et indiquez si une surveillance supplémentaire est requise.

Résumé/impression clinique – Documentez brièvement les forces de la personne, selon l’évaluation complète, en ce qui concerne son état de santé. Incluez toute consultation recommandée et résumez l’impression clinique de la personne.

Plan de services infirmiers – Énumérez tous les problèmes de santé spécifiques et les diagnostics infirmiers nécessitant un plan de services infirmiers.

Interventions/stratégies – Remplissez les champs du tableau pour résumer les interventions et les stratégies infirmières pour chaque préoccupation énumérée. Indiquez quand l’intervention commencera, quand elle devrait être terminée et le nombre d’unités nécessaires pour chaque stratégie. Pour plus de trois préoccupations, développez ou joignez un tableau supplémentaire.

Unités de soins infirmiers totales nécessaires – Déterminez le nombre total d’unités de soins infirmiers nécessaires par discipline et par spécialité, en fonction de l’évaluation infirmière complète et du plan de services infirmiers. Le nombre total d’unités de services infirmiers peut être supérieur à ce qui est nécessaire pour le plan de services infirmiers.

Résultats/objectifs souhaités – Décrire les résultats/objectifs souhaités pour chaque préoccupation identifiée dans le plan de services infirmiers. Remarque : Le plan de services infirmiers est la base pour créer le plan de mise en œuvre des soins infirmiers, y compris les interventions spécifiques, les objectifs réalistes mesurables et les résultats pour chaque préoccupation identifiée. Chaque service figurant sur l’IPC doit avoir un plan de mise en œuvre. Le plan de service infirmier ne se substitue pas au plan de mise en œuvre des soins infirmiers.

Révision de l’évaluation infirmière complète par l’IA – Une évaluation infirmière complète doit être révisée et mise à jour au moins une fois par an, conformément au Code administratif du Texas Titre 40, Partie 1, HCS et CFC Chapitre 9 Sous-chapitre D, Principes de certification : Service Delivery §9.174 (a)(31) et au Texas Administrative Code Title 40, Part 1, TxHmL and CFC Chapter 9 Subchapter N, Description of TxHmL Program Services §9.555 (c). Bien qu’il ne soit pas nécessaire de réécrire le formulaire 8584 à chaque évaluation, tous les éléments du formulaire 8584 doivent être revus avec la personne sur une base annuelle. Tout changement dans l’état de santé doit être clairement documenté.

Pour chaque revue d’évaluation infirmière, inscrivez la date de la revue, sélectionnez le but approprié, décrivez l’état de santé de la personne et tout changement identifié. Inclure les signes vitaux actuels, les poids et toute autre valeur clinique obtenue pendant l’examen, par exemple, le taux de glycémie. Documenter toute mesure prise par l’IA et tout changement nécessaire dans le plan de services infirmiers.

Signature – IA et date – L’IA signe et date la mise à jour de l’évaluation.