Fracture distale du péroné (de base)

Contexte

Pathophysiologie

La plupart des blessures de la cheville surviennent à cause d’une blessure en inversion. Une blessure en inversion pure entraînera une tension appliquée aux tissus mous de soutien de la cheville latérale, en particulier le ligament collatéral latéral. Il en résulte soit une lésion ligamentaire pure (déchirure complète ou partielle), soit une avulsion de l’extrémité du péroné (la malléole latérale). Les blessures par avulsion n’impliquent pas la syndesmose et la cheville reste stable.

Dans certains cas, l’inversion couplée à la rotation entraîne une blessure plus complexe. Elles ont tendance à provoquer des fractures situées plus haut sur le péroné et la composante rotationnelle de la blessure peut provoquer des déchirures de la syndesmose.

Anatomie pertinente

La cheville est une articulation pseudo-boule ; le talus est la boule et le tibia distal et le péroné font office de douille. Cette emboîture n’est fonctionnelle que parce que le tibia (malléole médiale et postérieure) et le péroné (malléole latérale) sont maintenus fermement ensemble par la syndesmose. La syndesmose est un ligament solide qui tire le tibia et le péroné ensemble juste au-dessus de l’articulation tibiofibulaire distale.

Étiologie

Les fractures de la cheville peuvent être le résultat d’un vaste éventail de blessures qui vont d’une blessure en inversion à une blessure sportive complexe à haut traumatisme. Le tabagisme et un IMC élevé sont tous deux des facteurs de risque de fractures de la cheville.

Epidémiologie

Les blessures de la cheville, comme de nombreuses fractures ont une distribution bimodale. Les jeunes patients se présentent suite à des blessures lors de traumatismes à énergie relativement élevée (par exemple, accident de voiture, blessure sportive), tandis que les patients plus âgés se présentent suite à des traumatismes mineurs (par exemple, une simple chute).

Caractéristiques cliniques

Présentation

La plupart des patients se présentent à la suite d’un épisode de traumatisme avec une douleur à la cheville, une sensibilité et une incapacité à porter des poids.

Diagnostic

Les règles de la cheville d’Ottawa permettent une prise de décision fondée sur des preuves quant à la nécessité de réaliser des films simples chez les patients présentant une blessure à la cheville.

Les patients devraient avoir un film ordinaire, s’il y a une sensibilité malléolaire et :

• une sensibilité le long de la surface postérieure du péroné distal
• OU une sensibilité le long de la surface postérieure du tibia distal
• OU une incapacité à se mettre en appui après le traumatisme et lors de l’évaluation

Une radiographie de la cheville (vues AP et latérale) est généralement tout ce qui est nécessaire pour établir un diagnostic.

Traitement

Le traitement dépend du type de fracture du péroné distal qui est le reflet de la gravité de la fracture et des structures ligamentaires environnantes.

La majorité des blessures sont des blessures d’avulsion relativement simples du pôle fibulaire et ne nécessitent qu’une immobilisation par plâtre. Cependant, des blessures plus graves avec des lésions ligamentaires et une instabilité de la cheville peuvent nécessiter une réduction opératoire et une fixation interne.

Caractéristiques radiographiques

Dans la plupart des cas, une radiographie de la cheville est tout ce qui est nécessaire pour le diagnostic et le suivi. Il convient de noter que les fractures peuvent être invisibles sur une projection.

Classification

La classification des fractures de la fibula distale tente de répartir les fractures en groupes selon leur gravité. La classification la plus courante est la classification de Weber qui utilise la position de la fracture par rapport à la syndesmose pour regrouper les fractures :

• Weber A : sous la syndesmose (stable)
• Weber B : au niveau de la syndesmose (peut être instable)
• Weber C : au-dessus de la syndesmose (instable)

Dans les fractures de Weber B et C, la syndesmose peut avoir été déchirée (partiellement ou complètement). Il en résulte un élargissement de l’articulation tibiofibulaire distale et une perte d’intégrité de l’emboîture.

Caractéristiques radiologiques

Les vues AP et latérales d’une radiographie de cheville permettront presque toujours de détecter une fracture malléolaire latérale. S’il y a beaucoup de gonflement des tissus mous au-dessus de la malléole latérale, mais pas de fracture, alors il y a eu une blessure ligamentaire. N’oubliez pas que les blessures par avulsion peuvent être petites et ne concerner que la pointe, ou la surface interne de la malléole.

Une fois que vous avez vu la fracture, n’oubliez pas de la décrire :

• quel os est concerné (péroné)
• où se situe la fracture dans l’os (par rapport à la syndesmose)
• quel type de fracture (transversale, oblique, spirale, comminutive)
• s’il y a un déplacement (translocation, angulation, rotation)
• s’il y a une autre fracture (malléole médiale, astragale)

Les espaces articulaires autour de l’astragale doivent être les mêmes tout autour. S’ils ne le sont pas et que le dôme talien n’est pas parallèle au plafond tibial, la syndesmose a été déchirée. On parle alors de décalage talien et l’articulation de la cheville est instable.