Fracture du métacarpien
Par Scott Kaar, M.D.
Une fracture du métacarpien est une fracture (cassure) des os tubulaires situés dans la paume (métacarpiens). Elles surviennent classiquement au niveau de l’os métacarpien du petit doigt chez les boxeurs ou les athlètes d’autres sports ou activités. Ce type de fracture est donc connu sous le nom de « fracture du boxeur ». Chacun des doigts de la main est associé à un os métacarpien correspondant, et n’importe lequel de ces métacarpiens peut être fracturé lors d’un impact à haute énergie sur la main d’un athlète.
Ces blessures sont également fréquentes dans d’autres sports que la boxe. Par exemple, Ronnie Brown des Dolphins de Miami et Tony Romo des Cowboys de Dallas ont chacun passé du temps sur l’IR pour avoir souffert d’une fracture du métacarpe, tout comme les Mavericks Jason Terry qui a subi une chirurgie pour réparer sa fracture du métacarpe.
Anatomie du métacarpe
Les métacarpiens sont les os tubulaires qui comprennent la plupart de l’espace dans la paume. A chacun des doigts (digits) correspond un métacarpien qui relie les os du poignet aux phalanges (os individuels des doigts). 
Il y a des tendons fléchisseurs sur le côté palmaire des métacarpiens qui agissent pour fléchir, ou plier les doigts comme pour faire un poing. Il y a des tendons extenseurs sur le dos de la main qui agissent pour étendre ou redresser les doigts. Entre les os métacarpiens se trouvent les petits muscles intrinsèques (les muscles interosseux et lombricaux) qui contribuent également à contrôler les mouvements fins des doigts. Lorsqu’une fracture métacarpienne se produit, les fléchisseurs des doigts et les muscles intrinsèques agissent ensemble pour courber la fracture vers la paume (angulation apex dorsale). L’ampleur de la flexion de la fracture dépend en quelque sorte de la force qui a causé la blessure en premier lieu. Une blessure de force plus élevée peut entraîner une plus grande flexion (déplacement de la fracture).
Dans la main normale non blessée d’un athlète, il y a moins de mouvement au niveau des articulations de l’index et du grand doigt et plus de mouvement au niveau de l’annulaire et de l’auriculaire. L’augmentation du mouvement au niveau des deux plus petits doigts permet d’accepter une plus grande angulation lors de la guérison de la fracture. En effet, le mouvement normal accru de ces deux os métacarpiens permet à la main de s’adapter à toute déformation permanente. D’autre part, l’index et les doigts longs ont une capacité moindre à s’adapter à la flexion d’une fracture du métacarpien parce qu’ils ont moins de mouvement naturel. Le mouvement normal des métacarpiens peut être vu quand on fait un poing serré tout en regardant l’anneau et le côté petit doigt du dos de la main se plier davantage vers l’intérieur.
Diagnostic
Un athlète blessé décrira un coup violent sur la main. Il sera souvent dû à une blessure par coup de poing ou à un coup direct dû à une chute ou à une blessure par écrasement. La main est très douloureuse, surtout au niveau de l’os métacarpien fracturé. Il y aura un gonflement, souvent considérable, ainsi qu’une ecchymose directement sur la blessure. Ils peuvent avoir de la difficulté à bouger les doigts en raison de l’importance de la douleur causée par la fracture.
À l’examen physique, la main de l’athlète sera plus sensible sur le métacarpien blessé. Il peut y avoir des extrémités de fracture palpables de l’os, que l’on peut sentir bouger si l’on appuie dessus. Si la fracture forme un angle, la main peut être pliée vers l’intérieur, vers la paume, et on peut sentir une pointe à l’apex de la fracture. Un aspect important de l’examen physique consiste à déterminer si la fracture présente une déformation par rotation. On peut l’évaluer en demandant au patient de serrer le poing. Lorsqu’il le fait, les doigts doivent tous être alignés correctement et être parallèles. Si le doigt correspondant au métacarpien fracturé ne s’aligne pas correctement avec les doigts environnants, les extrémités de la fracture sont très probablement en rotation. Lorsque cela se produit, souvent le doigt blessé va cisailler sous ou au-dessus d’un doigt adjacent.
Une fracture du métacarpien peut se produire dans n’importe quel sport bien que le risque le plus élevé soit dans les sports où il y a un risque d’impact à haute énergie se produisant sur la main de l’athlète. Classiquement, cela se produit chez les boxeurs et autres athlètes pratiquant les arts martiaux. Cependant, d’autres sports d’impact comme le football et le rugby exposent les mains du compétiteur à un risque d’impact contre des éléments tels que les casques et les protections des joueurs adverses ainsi que le sol lui-même.
Causes
Une fracture du métacarpe se produit lorsque la main frappe un autre objet avec une force suffisante pour provoquer la rupture des os métacarpiens. Cela se produit généralement lors d’un coup de poing avec un poing serré. Ce faisant, les jointures (les têtes des métacarpiens) frappent directement contre un objet dur et toute la force du coup est transmise directement par les métacarpiens. Cela explique pourquoi les boxeurs sont susceptibles de subir ces fractures, notamment lorsqu’une personne donne un coup de poing sans la protection des gants. Une blessure par écrasement de la main peut également provoquer une fracture du métacarpe, par exemple si quelqu’un atterrit directement sur la main de l’athlète.
Traitement
Traitement initial – attelle de fracture du métacarpe
Le traitement initial consiste à utiliser une attelle de fracture du métacarpe sur la main. Ce faisant, l’attelle dure n’entoure pas circonférentiellement la main et l’avant-bras, plutôt une partie de la circonférence n’est qu’un enveloppement souple pour permettre à l’œdème de se produire. Les extrémités des doigts seront généralement hors de l’attelle et laissées libres pour leur permettre un certain mouvement et ne pas devenir raides.
Traitement ultérieur
Après un examen plus approfondi et des radiographies, la décision suivante est de savoir si une chirurgie est nécessaire ou non. Dans la grande majorité des cas, la fracture est suffisamment alignée et il n’y a pas trop de déformation des extrémités osseuses. Une déformation plus importante peut être acceptée au niveau de l’annulaire et de l’auriculaire sans nécessiter d’intervention chirurgicale, car ces doigts ont une plus grande capacité de compensation du fait qu’ils ont plus de mouvement que l’index et le majeur. Tout ciseau important est inacceptable à traiter fermé car cette déformation est mal tolérée même après la guérison de la fracture.
Si la fracture du métacarpien est effectivement alignée dans une fourchette acceptable, alors l’attelle de fracture du métacarpien du patient est changée en un plâtre circonférentiel dur dans de nombreux cas. Dans certains cas, lorsque la fracture n’est pas du tout ou très peu déplacée, une attelle amovible peut être envisagée, mais l’athlète accepte le risque que les extrémités osseuses de la fracture se déplacent davantage, surtout si la main est touchée une deuxième fois. Dans la plupart des cas, la fracture du métacarpien guérit bien et ce, en 6 à 8 semaines. Pendant cette période, le plâtre peut être retiré après un certain temps et remplacé par une attelle amovible. Des radiographies sont contrôlées toutes les quelques semaines pour s’assurer que la fracture guérit correctement et que les extrémités osseuses conservent leur alignement.
Quand consulter le médecin
Des centaines de sportifs subissent chaque jour des blessures aiguës, qui peuvent être traitées en toute sécurité à la maison selon le principe du P.R.I.C.E.. Mais s’il y a des signes ou des symptômes d’une blessure grave, il faut prodiguer les premiers soins d’urgence tout en gardant l’athlète calme et tranquille jusqu’à l’arrivée des secours. Les signes d’une situation d’urgence où il faut demander des soins et un traitement médical peuvent inclure :
- Orteil ou articulation clairement déformé ou cassé
- Enflure et/ou douleur sévère,
- Respiration ou pouls instable
- Désorientation ou confusion
- Paralysie, picotements ou engourdissement
En outre, un athlète doit consulter un médecin si les symptômes aigus ne disparaissent pas après le repos et le traitement à domicile en utilisant le principe P.R.I.C.E principe.
Quelle imagerie est nécessaire pour une fracture métacarpienne ?
Le diagnostic définitif d’une fracture métacarpienne nécessite une série de radiographies de la main pour évaluer clairement les os de la main, y compris les métacarpiens. Dans certains cas où la fracture doit être vue plus en détail, un scanner peut être envisagé, mais c’est très rare. D’autres examens d’imagerie, comme l’IRM, ne sont presque jamais nécessaires pour une fracture isolée du métacarpe, car ils n’apportent normalement aucune information supplémentaire par rapport à une radiographie ordinaire. Si d’autres blessures sont suspectées, mais qu’elles ne sont pas clairement visibles sur les radiographies, alors d’autres tests pourraient être envisagés.
Une chirurgie de la fracture du métacarpien est-elle nécessaire ?
Une stabilisation chirurgicale est nécessaire pour les fractures du métacarpien où il y a trop de flexion (angulation) ou de déplacement au niveau du site de la fracture. Normalement, environ 15° est le maximum d’angulation toléré pour les métacarpiens de l’index et du majeur, tandis que 35° est acceptable pour l’annulaire, et 50° est souvent toléré pour l’auriculaire. En outre, si des ciseaux sont présents, indiquant une rotation inacceptable des extrémités de la fracture, il faut envisager une fixation. Parfois, une tentative de réalignement de la fracture (réduction fermée) est possible sans incision. En cas de succès, le patient peut être traité dans un plâtre comme indiqué ci-dessus.
D’autres raisons moins courantes pour la chirurgie comprennent une fracture où la peau sus-jacente est brisée et la plaie communique avec les os fracturés (fracture ouverte). Dans ce cas, la chirurgie est souvent nécessaire pour nettoyer la plaie afin de diminuer les risques d’infection. Dans ces cas, la fracture du métacarpien peut être instable car les tissus mous entourant les os sont souvent plus gravement lésés et assurent donc une moindre stabilité à la fracture. Enfin, dans de rares cas, il peut y avoir une lacération du tendon qui se produit en même temps que la fracture du métacarpien. Dans ces blessures, la fracture est souvent fixée en même temps que le tendon est réparé.
Chirurgie de la fracture métacarpienne
Un athlète blessé avec une fracture métacarpienne qui nécessite une stabilisation opératoire est emmené au bloc opératoire et soit sous sédation, soit sous anesthésie générale pour détendre le patient et permettre la manipulation de la fracture. Parfois, les extrémités de la fracture peuvent être réalignées et clouées sans grande incision. Souvent, cependant, une incision est nécessaire et une visualisation directe des extrémités de la fracture est obtenue. La fracture est réalignée (réduite) sous visualisation directe, puis fixée en place avec des broches, des vis ou des plaques et des vis (fixation interne par réduction ouverte). Ensuite, la fracture est immobilisée pendant un certain temps pour protéger l’incision et la fracture.
Temps de récupération d’une fracture du métacarpien
Après une fracture du métacarpien traitée de manière opératoire ou non, la main et le poignet du patient sont immobilisés dans une attelle, un plâtre ou parfois une attelle amovible pendant la guérison. Des radiographies sont prises périodiquement pour s’assurer que la fracture conserve son alignement correct et continue de guérir. Les fractures du métacarpien mettent généralement quelques mois à guérir, mais le moment exact où un athlète peut reprendre son sport dépend de la stabilité de la fracture et du risque de repositionnement de la fracture que l’athlète et le médecin traitant peuvent accepter. Dans certains sports, l’athlète peut s’entraîner ou participer à des compétitions même avec un plâtre, comme la course à pied, tandis que d’autres, comme la natation, sont pratiquement impossibles à pratiquer tant que l’attelle ou le plâtre n’est pas enlevé. Parfois, dans les sports de collision comme le football, un athlète peut participer à des compétitions avec une attelle amovible de protection pendant que la fracture continue de guérir, bien que cela ne soit généralement possible que pour certaines positions comme les joueurs de ligne et les défenseurs, car ils ne comptent pas autant sur le fait de tenir le ballon.
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