L’anatomie de la main

L’anatomie de la main

Les lacérations nerveuses et tendineuses (c’est-à-dire les coupures profondes) de la main sont une blessure relativement courante. Traiter ces blessures de manière appropriée est important pour maintenir à long terme la sensation et les fonctions motrices de la main blessée.

Il y a 3 nerfs majeurs dans la main : le nerf radial, le nerf ulnaire et le nerf médian.

• Situé au niveau des mains, le nerf radial est un nerf purement sensitif. Il fournit des sensations au dos (dorsum) du pouce de l’index et de la main.
• Le nerf médian est un nerf mixte. Il fournit la sensation à la face palmaire du pouce, de l’index, de l’auriculaire et de la moitié de l’annulaire. Il fournit également une puissance motrice aux muscles thénariens, ou muscles du pouce.
• Le nerf cubital est également un nerf mixte. Il fournit la sensation à la paume (dorsale) de l’auriculaire et à la moitié de l’annulaire. Le nerf ulnaire fournit également une puissance motrice aux muscles de l’auriculaire (muscles hypothénariens) et aux petits muscles intrinsèques de la main.

Les symptômes de la lésion

Les symptômes d’une lacération nerveuse sont très variables, notamment au niveau de la main.

• Il peut y avoir une perte de sensation ou un engourdissement (qui peut être total ou partiel).
• Il peut y avoir une irritabilité nerveuse avec une hypersensibilité au toucher.
• Il peut y avoir des fourmillements sur la distribution du nerf.
• Il peut y avoir une lacération partielle du nerf qui guérit initialement, produisant une cicatrice nerveuse douloureuse (névrome) et créant une zone sensible douloureuse.
• Une faiblesse motrice ou musculaire peut également en résulter (complète ou partielle).
• Il peut y avoir une déperdition (atrophie) des muscles affectés. Cela peut entraîner une faiblesse de la préhension.
• Une faiblesse chronique de certains muscles peut entraîner un déséquilibre des forces musculaires et produire une déformation chronique des doigts, comme une déformation du doigt en griffe (qui peut résulter de la faiblesse intrinsèque observée avec une lacération du nerf ulnaire).

Notez qu’après une lacération du nerf, la partie distale (extrémité vers les doigts) commence à dégénérer, dans le cadre d’un processus appelé dégénérescence wallérienne. Lorsque cela se produit, les extrémités du nerf peuvent se rétracter l’une de l’autre, en particulier dans les cas de lacération complète. Finalement, un tissu cicatriciel se forme aux deux extrémités.

Dans les nerfs moteurs et la plaque terminale motrice, l’attache du nerf au muscle peut également dégénérer après un certain temps.

Tous ces facteurs peuvent aller à l’encontre du retour complet de la fonction nerveuse après réparation.

Les types de blessures

La nature d’une lacération est importante à comprendre pour établir un plan de traitement.

• Les blessures sales, déchiquetées, arrachées (comme la lacération par une tronçonneuse) endommagent un segment bien plus important du nerf qu’une lacération propre et nette par du verre ou un couteau tranchant.
• Une blessure par déchirement ou avulsion – dans laquelle un segment de nerf est déchiré – endommage une section bien plus importante qu’une simple lacération.
• L’état du tissu autour du nerf (lit du nerf) et toute contamination de la zone affectent également la guérison du nerf.
• Enfin, l’âge et l’état de santé général du patient sont importants. Plusieurs études ont montré que les résultats de la réparation des nerfs après 50 ans ne sont pas comparables aux réparations nerveuses chez les adultes plus jeunes. De plus, le tabagisme et la consommation de nicotine peuvent altérer la microcirculation, ce qui affecte les résultats de la réparation nerveuse. La malnutrition et l’alcoolisme peuvent également avoir un impact sur les résultats.

Le traitement

Le traitement des lacérations nerveuses de la main nécessite une évaluation détaillée et complète de la fonction nerveuse et de la fonction de la main.

• En cas de perte partielle de sensation, les patients peuvent avoir besoin d’une cartographie sensorielle avec discrimination à deux points (un outil pour déterminer la quantité de sensation qui reste) afin de déterminer si la sensation protectrice est toujours présente.
• Des études électrodiagnostiques peuvent être nécessaires dans les cas chroniques pour déterminer exactement quels muscles sont affectés dans les cas de lacération nerveuse partielle.

Ces études (et d’autres si nécessaire), ainsi qu’un examen très détaillé de la main, aident à fournir une image complète de la perte fonctionnelle causée par la lacération nerveuse de la main.

Lorsque nous traitons les patients, nous devons également tenir compte du niveau de leur blessure initiale. Les lacérations qui blessent de minuscules petits nerfs et les lacérations des nerfs mixtes (ceux qui ont des branches nerveuses sensorielles et motrices) sont plus difficiles à traiter.

Notre évaluation est finalement couplée à la décision sur le degré de perte fonctionnelle qui peut être bien toléré afin de créer un plan pour restaurer la fonction.

• Par exemple, un engourdissement peut parfois être toléré sur la face interne de plusieurs doigts. Il ne peut généralement pas être toléré sur le pouce ou la face externe de l’index et de l’auriculaire en raison du risque de brûlure ou de blessure de ces doigts.
• L’engourdissement est mieux toléré que l’engourdissement et la douleur et l’hypersensibilité.
• La faiblesse partielle, la perte motrice ou le manque de coordination sont également mieux tolérés chez certains patients que chez d’autres (considérez les besoins d’un pianiste, d’un chirurgien, d’un artiste, etc.).

Traitement précoce

Le traitement précoce des lacérations consistera à :

• nettoyer tous les débris dans la zone environnante de la lacération.
• réparer toute autre structure qui a été endommagée.
• réparer les nerfs directement avec des techniques microchirurgicales.

Le traitement précoce peut être accompli immédiatement après une blessure ou environ 2 semaines plus tard. Parfois, avant de venir chez nous, les plaies ont été nettoyées et la peau réparée par les urgences. Les résultats dans ces cas sont à peu près les mêmes.

Dans la chirurgie pour un traitement précoce, un microscope opératoire ou un grossissement à la loupe est utilisé pour tailler soigneusement les extrémités du nerf et réparer le nerf avec plusieurs sutures plus petites qu’un cheveu humain. Si un grand segment de nerf a été endommagé et doit être réséqué ou est manquant, un greffon nerveux (section de nerf correspondant prélevée sur une autre zone donneuse) peut être utilisé pour combler l’écart entre les extrémités du nerf.

Une technique chirurgicale plus récente consiste à utiliser un tube neural (un petit tube de collagène) qui entoure les deux extrémités de la réparation nerveuse et permet au nerf de guérir le long du tube, comblant ainsi l’écart.

Les deux techniques chirurgicales peuvent permettre le retour de la fonction lorsqu’il y a eu un segment de nerf manquant ou un nerf endommagé. Les résultats de la nouvelle procédure, cependant, ne sont pas aussi bons qu’une réparation primaire directe des extrémités du nerf.

Traitement différé

Pour les réparations différées d’une lacération nerveuse, les extrémités des deux nerfs doivent être trouvées dans le tissu cicatriciel d’une plaie déjà guérie et libérées ; puis les extrémités du nerf doivent être taillées pour revenir à la section viable du nerf.

• Souvent dans ces cas, les extrémités des nerfs se sont rétractées et ne peuvent pas être réapproximées. Dans ces cas, un greffon nerveux ou un tube nerveux sont souvent utilisés.
• Dans les cas où une lacération partielle du nerf a cicatrisé, produisant un névrome douloureux et une sensation douloureuse (dyséthésie), il existe encore une fonction nerveuse partielle. Une décision est prise au moment de la chirurgie pour savoir s’il faut diviser complètement le nerf, retirer la section de tissu cicatriciel et la réparer, ou simplement retirer un coin de tissu nerveux malade et le réparer (en laissant intact le nerf d’apparence plus normale).
• Enfin, dans les cas chroniques de faiblesse ou de déformation (et lorsque la réparation du nerf n’est pas jugée possible), d’autres procédures chirurgicales telles qu’un transfert microvasculaire du nerf, des transferts de tendons ou des fusions articulaires sont utilisées pour restaurer la fonction de sa main.

Chaque cas de lacération nerveuse et les besoins du patient sont individuels et uniques, nécessitant une approche différente.

La chirurgie de réparation nerveuse est généralement réalisée sous anesthésie générale pour éviter tout mouvement du patient. Le patient est souvent placé dans une attelle de protection post-opératoire pour éviter toute tension sur la réparation nerveuse.

Le site de réparation du nerf proprement dit prend 4 à 6 semaines pour guérir et éviter les déchirures. Des exercices de mobilisation de la main sont ensuite entrepris pour retrouver le mouvement. Le retour au travail et aux activités normales est généralement autorisé une fois que le site de réparation du nerf est guéri et que la fonction et la force sont dans des limites acceptables.

Environ 2 semaines après la réparation du nerf, le nerf commence le lent processus de régénération au rythme d’environ un pouce par mois. Ce processus peut se dérouler plus rapidement chez les patients plus jeunes et en bonne santé. La régénération est également plus rapide dans les réparations nerveuses primaires que dans les greffes nerveuses.

Il peut s’écouler des mois avant que le retour de la sensation soit constaté. Le retour de la fonction musculaire prend souvent plus de temps. En fin de compte, il est important de se rappeler que malgré nos meilleurs efforts et une technique microchirurgicale avancée, toute la fonction nerveuse ne revient pas chez tous les patients.