Le coût-utilité de l’ablation par cathéter de la fibrillation auriculaire : a systematic review and critical appraisal of economic evaluations
Dans cette discussion, plusieurs variables d’entrée sont évaluées de manière critique en les reliant aux preuves actuelles, rassemblées dans un rapport belge d’ETS réalisé par le Centre de connaissances des soins de santé (KCE) belge dans lequel une revue systématique et une évaluation critique des preuves cliniques ont été réalisées et dans lequel la pratique réelle belge est analysée sur la base de données administratives (voir le rapport ETS complet pour plus de détails).
Contrôle de taux
La plupart des modèles économiques incluent des patients atteints de FA paroxystique traités sans succès par AAD. Même si les preuves de l’efficacité de l’ablation de première intention pour rétablir le rythme sinusal ou avoir un impact sur les résultats pertinents pour le patient font défaut, deux études modélisent également le rapport coût-efficacité de l’ablation de première intention. Dans l’étude de Chan et al. l’amiodarone était à la fois moins efficace et plus coûteuse, et donc dominée par la thérapie de contrôle de la fréquence (Additional file 1 : Table S9). Ollendorf et al. ont conclu que l’efficacité de l’ablation primaire par cathéter n’est pas prouvée mais qu’elle a un potentiel (Additional file 1 : Table S10).
Dans une évaluation économique basée sur l’étude AFFIRM, « un gain de survie moyen de 0,08 an (P = 0,10) a été observé pour le contrôle de la fréquence par rapport aux médicaments antiarythmiques (contrôle du rythme). Les patients du groupe de contrôle du rythme ont utilisé moins de ressources (jours d’hospitalisation, procédures de stimulateurs cardiaques, cardioversions et visites en court séjour et aux urgences). Le contrôle de la fréquence coûte 5 077 $ de moins par personne que le contrôle du rythme ». Les auteurs de cette étude ont conclu que « le contrôle du rythme est une approche rentable pour la gestion de la fibrillation auriculaire par rapport au maintien du rythme sinusal avec un AAD chez les patients atteints de fibrillation auriculaire semblables à ceux inscrits dans AFFIRM » . Reynolds et al. ont supposé que les patients recherchaient des stratégies de contrôle du rythme parce qu’ils n’étaient pas satisfaits du contrôle de la fréquence seul. Dans les évaluations économiques, il est très important d’inclure l’alternative précédemment la plus rentable comme comparateur, c’est-à-dire de travailler sur la frontière d’efficacité, car cela peut avoir une grande influence sur les résultats, les conclusions et les recommandations en matière de coût-efficacité. Par conséquent, compte tenu des résultats de l’étude AFFIRM, le contrôle du taux doit également être considéré comme un comparateur pertinent dans les évaluations économiques de l’ablation par cathéter.
L’utilisation de l’ablation par cathéter en première ligne doit être clairement distinguée de l’utilisation en deuxième ligne. Sur la base des preuves actuelles et des considérations économiques, le rationnel pour soutenir l’ablation par cathéter comme traitement de première ligne fait défaut et le contrôle de la fréquence/du rythme doit être considéré en premier lieu. Cependant, sur la base de données belges réelles de 830 patients, 84,2 % des patients ont été traités par amiodarone ou sotalol, qui ont tous deux des propriétés de contrôle de la fréquence et du rythme, ou une combinaison d’un médicament antiarythmique et d’un médicament de contrôle de la fréquence avant de subir leur première ablation, ce qui indique que jusqu’à 15,8 % des patients ont subi une ablation par cathéter comme traitement de première ligne de la FA .
Complications procédurales
La majeure partie des données publiées sur l’ablation de la FA provient de centres d’excellence sélectionnés . Les données sur les complications provenant de ces centres peuvent sous-estimer les taux de complications dans le monde réel. Les données provenant de registres ou d’enquêtes du monde réel peuvent fournir des valeurs plus réalistes. Certaines études font référence à l’enquête mondiale menée par Cappato et ses collègues . Toutes les complications mentionnées dans cette enquête ne sont pas incluses dans les modèles. Alors que les complications sont estimées à environ 5 %, tous les modèles sauf un n’incluent que 3 % ou moins de complications. Cette différence pourrait s’expliquer par le fait que certaines de ces complications surviennent au cours de l’hospitalisation initiale et que, par conséquent, les coûts associés sont déjà inclus dans ceux de la procédure d’ablation. Si ce n’est pas le cas, la sous-estimation des coûts favorisera le groupe ablation. En outre, le taux de réponse à l’enquête de Cappato et al. n’était que de 23 %. Comme l’a mentionné Rodgers, les résultats de cette enquête présentent un potentiel évident de biais, très probablement en faveur de l’ablation, c’est-à-dire en surestimant les taux de réussite et/ou en sous-estimant les complications. D’autre part, certains experts remarquent qu’une expérience accrue et/ou une concentration de la procédure dans les centres les plus expérimentés peuvent conduire à des taux de complications inférieurs à ceux rapportés par Cappato et ses collègues.
Utilisation de médicaments
Les évaluations économiques font plusieurs hypothèses concernant l’utilisation de médicaments. Une étude a supposé que les patients ayant subi une ablation de la FA arrêtent la warfarine trois mois après leur intervention. Cela entraîne des coûts et des risques de saignement différents entre les patients ayant subi une ablation de la FA et les patients traités par AAD. Cependant, cette hypothèse ne reflète pas la réalité et favorise le groupe ayant subi une ablation. Reynolds et al. supposent que les patients ayant subi une ablation ne seraient pas traités par amiodarone après l’échec de l’ablation. Les données belges du monde réel montrent que ce n’est pas le cas. Entre 3 et 12 mois après l’intervention, c’est-à-dire avec une période de suppression de 3 mois, 54,9% des patients utilisaient au moins temporairement un DAA. Entre 3 et 24 mois, cette proportion était de 60,7%. En fait, ces données montrent que l’utilisation globale de médicaments AAD après l’ablation est plus élevée en Belgique que dans les évaluations économiques. Quelle qu’en soit la raison (par exemple, échec de la procédure d’AAD ou utilisation inappropriée), elle a un impact sur les coûts et les effets. Premièrement, les coûts seront plus élevés dans le groupe ablation. Deuxièmement, les effets indésirables modélisés liés à ces médicaments (par exemple, les saignements et la toxicité pulmonaire) sont donc sous-estimés dans le groupe ablation. Cela conduit à des résultats trop optimistes pour l’ablation par cathéter dans les évaluations économiques.
L’ETS a été réalisée pour fournir des recommandations aux décideurs politiques belges. Par conséquent, la situation belge a été considérée comme très pertinente et les données belges du monde réel sur l’utilisation des médicaments après une ablation par cathéter ont été analysées. Cependant, il n’est pas clair dans quelle mesure l’utilisation et la gestion clinique en Belgique sont applicables à d’autres pays et systèmes de soins de santé.
Accident vasculaire cérébral et mortalité
Plusieurs modèles se concentrent sur l’impact de l’ablation sur la prévention des accidents vasculaires cérébraux . Cependant, il n’y a pas de preuves tangibles directes provenant d’ECR pour soutenir cette hypothèse . À moins que les preuves du traitement par ablation sur l’AVC ne soient fournies dans un ECR bien réalisé avec un traitement optimal dans le groupe témoin, les résultats des modèles qui supposent un impact majeur sur la prévention de l’AVC restent discutables.
Les preuves ne suggèrent pas que l’ablation soit associée à une augmentation de la mortalité . Cependant, l’inverse est également vrai. Néanmoins, un impact sur la mortalité est modélisé en supposant un risque d’AVC différent et en incluant une mortalité immédiate liée à l’AVC et un risque de mortalité accru par la suite (fichier supplémentaire 1 : tableau S6). Si l’impact sur la prévention de l’AVC n’est pas étayé par des preuves tangibles, alors un impact indirect sur la mortalité par le biais de la prévention de l’AVC doit également être considéré avec prudence.
Tous les modèles mentionnent la réalisation d’une analyse coût-utilité. Cependant, à l’exception d’une étude, aucun résultat n’est présenté en années de vie gagnées. Il n’est donc pas possible d’évaluer séparément l’impact modélisé de la mortalité et de la qualité de vie sur les résultats. Une seule étude a fourni de telles informations. Dans son hypothèse de base, selon laquelle l’ablation présente un faible risque d’accident vasculaire cérébral lié à l’intervention et n’a pas d’incidence sur le risque d’accident vasculaire cérébral à long terme, l’étude estime que l’ablation est plus coûteuse et permet de gagner moins d’années de vie que le contrôle du rythme. Reynolds a également mentionné que la mortalité projetée toutes causes confondues était équivalente entre les groupes (7,7 % pour l’ablation contre 7,8 % pour le contrôle du rythme) (fichier supplémentaire 1 : tableau S6). Il n’est pas clair si les autres modèles ont inclus ou non un impact important sur la mortalité. Si tel était le cas, cela serait discutable car aucune preuve concrète n’est disponible pour soutenir une augmentation/diminution du risque d’AVC et/ou de mortalité.
Qualité de vie
Il existe des preuves provenant d’ECR que l’ablation améliore la qualité de vie à court terme, mesurée avec l’instrument SF-36 à profil générique. Malheureusement, aucun des ECR n’a mesuré la QdV avec un instrument d’utilité générique et les informations sur l’impact à long terme sur la QdV font défaut . Néanmoins, tous les modèles incluent un impact sur la qualité de vie et supposent un tel impact à long terme. Certaines hypothèses rendent les résultats des évaluations économiques plutôt optimistes ou sujets à une grande incertitude.
À l’exception d’une étude, aucune des évaluations économiques n’inclut une perte d’utilité pour la procédure d’ablation initiale (Additional file 1 : Table S8). Bien que cet impact puisse être relativement faible, il s’applique à tous les patients du groupe ablation.
Chan et al. appliquent une utilité de 1, c’est-à-dire une santé parfaite, pour les patients bien en rythme sinusal, et des valeurs proches de 1 pour les patients en bonne santé prenant de l’aspirine, de la warfarine ou de l’amiodarone (fichier supplémentaire 1 : tableau S8). Cependant, l’utilité d’une population moyenne en bonne santé n’est pas égale à 1, ce que montrent les autres modèles qui utilisent des valeurs de la population générale spécifiques à l’âge et au sexe. Par conséquent, l’effet différentiel modélisé est très probablement trop important dans cette étude.
Les ECR n’ont pas mesuré la qualité de vie avec un instrument d’utilité générique. Par conséquent, tous les modèles tentent de s’appuyer sur les meilleures données disponibles pour inclure l’impact incrémental sur les années de vie ajustées sur la qualité. Par exemple, Reynolds et al. ont dérivé des utilités pour 3 populations distinctes de patients atteints de FA afin d’estimer les changements probables qui pourraient être observés après un traitement ablatif ou médicamenteux réussi. Pour les patients traités par médicaments, les données SF-12 du registre FRACTAL ont été transformées en utilités. Pour les patients ayant subi une ablation, les données SF-36 d’une cohorte prospective de patients subissant une ablation par cathéter dans un centre médical ont été transformées en utilités. Enfin, les utilités ont été calculées à partir des données SF-36 des patients inscrits à l’essai A4 afin d’estimer les changements comparatifs d’utilité pour les patients traités par médicaments par rapport à ceux traités par ablation. Cependant, cette étude présentait un taux de passage à l’ablation de 67 % dans le groupe AAD. En général, l’estimation indirecte des utilités, basée sur différentes études, mesurée avec différents instruments, et transformée en utilités par cartographie est sujette à une très grande incertitude et doit être considérée avec prudence.
La plupart des études incluent des diminutions d’utilité pour des états de santé ou des événements spécifiques. La plupart des études incluent des diminutions d’utilité pour des états de santé ou des événements spécifiques. La base de preuves pour ces diminutions est la plupart du temps insuffisante. Dans l’étude britannique, un décrément différent est inclus pour le même état de santé après ablation par rapport aux AAD, tandis que les décréments pour les événements indésirables sont modélisés séparément. Par exemple, le décrément pour la fibrillation auriculaire est de 0,0034 dans le groupe ablation, alors qu’il est de 0,0925 dans le groupe AAD. Ce résultat est en faveur du groupe ablation. L’impact sur la qualité de vie est également modélisé par l’impact sur la prévention des accidents vasculaires cérébraux. Encore une fois, il est très important d’avoir des preuves tangibles sur ce critère d’accident vasculaire cérébral afin de permettre des calculs coût-efficacité fiables.
Les désutilités sont également modélisées pour les événements liés aux médicaments. Cependant, les données belges du monde réel indiquent qu’une grande partie du groupe ablation prend encore un ou plusieurs de ces médicaments après l’intervention. Ne pas en tenir compte sous-estime les événements indésirables et l’impact sur la qualité de vie et est donc en faveur de l’intervention d’ablation.
Il est indiqué qu' »il faut reconnaître que les estimations de la qualité de vie appliquées dans le modèle restent très incertaines » . Cela s’applique à tous les modèles identifiés. Malgré cela, les résultats et les analyses de sensibilité montrent que l’impact sur la qualité de vie est un facteur déterminant pour le rapport coût-efficacité de l’ablation. Il est donc souhaitable de disposer de meilleures données pour étayer ces évaluations économiques. Dans les recherches futures, la QdV devrait être mesurée à l’aide d’un instrument d’utilité générique (tel que l’EQ-5D) dans le cadre d’un ECR correctement réalisé.
Horizon temporel
La plupart des analyses utilisent un horizon à vie dans leur analyse du cas de base (fichier supplémentaire 1 : tableau S1). Les preuves des avantages de l’ablation à plus long terme font défaut. L’extrapolation des bénéfices potentiels rapportés sur des horizons temporels plus courts est standard dans les évaluations économiques. Néanmoins, la fiabilité des résultats devient de plus en plus incertaine, surtout dans le cas de l’ablation où les preuves à court et à long terme de l’impact de l’ablation par cathéter sur la mortalité, les accidents vasculaires cérébraux et la qualité de vie (utilités) font défaut. La comparaison des variables d’entrée des modèles avec des données publiées plus récemment indique également que les extrapolations sont probablement trop optimistes. Par exemple, la probabilité annuelle de récurrence de la FA est inférieure à 4 % dans plusieurs études (fichier supplémentaire 1 : tableau S7). Selon les experts, elle devrait plutôt se situer entre 6% et 9% . En Belgique, une procédure répétée au cours de la deuxième année après l’ablation de l’index a été effectuée dans environ 9 % des cas. Un taux de réussite de 90 % (fichier supplémentaire 1 : tableau S7) semble également plutôt optimiste par rapport aux données de l’examen médical. D’autres hypothèses, comme le fait de ne pas autoriser la répétition des procédures d’ablation après les 12 premiers mois, ne correspondent pas à la réalité. Ces hypothèses sont clairement en faveur du bras ablation, en particulier dans les modèles avec un horizon temporel plus long.
Incertitude
Les analyses de sensibilité des évaluations économiques montrent que les variables les plus importantes dans les modèles sont l’impact de l’ablation par cathéter sur la prévention des AVC, l’impact sur la qualité de vie et le maintien ou non de cet effet à long terme. Cependant, comme nous l’avons vu dans les paragraphes précédents, l’impact supposé de l’ablation par cathéter sur ces variables est discutable car aucune preuve tangible n’est disponible pour soutenir ces hypothèses et l’expérience belge extraite des données administratives du monde réel, par exemple sur l’utilisation de médicaments après l’ablation, tempère les attentes précédentes.