L’entraînement à l’exercice comme thérapie pour l’insuffisance cardiaque chronique

L’entraînement à l’exercice comme thérapie pour l’insuffisance cardiaque chronique

Contexte

Plus de 14 millions d’Européens souffrent d’insuffisance cardiaque (IC). Malgré des améliorations significatives dans le traitement de l’HF, la morbidité et la mortalité restent inacceptablement élevées . En outre, les coûts des soins de l’HF approchent les 2% des dépenses de santé en Europe occidentale. L’une des caractéristiques de l’HF est l’intolérance sévère à l’exercice avec une fatigue et une dyspnée prononcées, même à faible charge de travail, ce qui entraîne une diminution marquée de la qualité de vie. Cependant, la gravité de la limitation de l’exercice dans l’HF n’est pas corrélée à l’étendue du dysfonctionnement cardiaque seul. Les perturbations périphériques telles que l’altération de la vasoréactivité, l’altération du métabolisme énergétique des muscles squelettiques et la carence fonctionnelle en fer sont aussi importantes que la fonction cardiaque pour déterminer la capacité d’exercice.

Parce que l’entraînement à l’effort s’attaque à la fois aux perturbations centrales et périphériques, il s’agit d’une thérapie attractive d’un point de vue physiopathologique. En effet, 25 années de recherche ont démontré les nombreux bénéfices physiologiques, musculo-squelettiques et psychosociaux de l’entraînement à l’effort. Ces avantages se traduisent cliniquement par une amélioration de la capacité d’exercice, de la qualité de vie et des résultats chez les patients atteints d’HF. Cet article fournit des informations générales sur les preuves cliniques de l’entraînement à l’exercice dans l’HF et comprend des conseils pratiques sur la façon de prescrire de l’exercice aux patients atteints d’HF.

Bénéfices de l’entraînement à l’exercice

Contrairement à l’ancienne croyance, l’entraînement à l’exercice chez les patients atteints d’HF s’est avéré sûr et n’a aucun effet négatif sur le remodelage ventriculaire gauche .

Capacité d’exercice et qualité de vie

En ce qui concerne les bénéfices sur la capacité d’exercice, une méta-analyse de 29 essais contrôlés randomisés (ECR) incluant 848 patients a révélé une amélioration moyenne du VO2peak de 2,16 ml/kg/min . Bien que modeste en termes absolus, cela représente une augmentation de 13 %, ce qui se traduit par une amélioration considérable de la qualité de vie. Le pic VO2 est un pronostic fort et indépendant dans l’HF, et même de petits changements dans le pic VO2 sont associés à des résultats significativement améliorés. En plus de la pointe VO2, l’entraînement physique a des effets positifs sur la qualité de vie liée à la santé. Une méta-analyse de 13 ECR a démontré que l’entraînement à l’exercice entraîne une amélioration cliniquement importante du Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLWHFQ) (différence moyenne : -5,8 points) .

Hospitalisations et mortalité

L’essai HF-ACTION a randomisé 2 331 patients (âge médian 59 ans, 27-30% de femmes) souffrant d’HF avec fraction d’éjection réduite (HFrEF) soit à trois mois d’entraînement aérobie supervisé à intensité modérée (trois jours/semaine, capacité d’exercice à 60-70% de la réserve de fréquence cardiaque), soit aux soins habituels . Cette étude a montré dans une analyse en intention de traiter que l’entraînement à l’exercice était associé à un risque ajusté inférieur de 11% pour la mortalité ou l’hospitalisation toutes causes confondues et à un risque ajusté inférieur de 15% pour la mortalité cardiovasculaire ou l’hospitalisation pour HF.

La revue Cochrane la plus récente sur l’entraînement à l’exercice a inclus 33 essais avec 4 740 patients atteints d’HF (principalement HFrEF), l’essai HF-ACTION contribuant à environ 50% . Une tendance à la réduction de la mortalité avec l’exercice physique a été observée dans les essais avec >1 an de suivi. L’entraînement à l’exercice, comparé aux soins habituels seuls, a réduit le taux d’hospitalisation global (25%) et spécifique à l’HF (39%).

Indications et contre-indications

Les directives 2016 de la Société européenne de cardiologie sur l’insuffisance cardiaque recommandent fermement que :

• L’exercice aérobie régulier est encouragé chez les patients atteints d’HF pour améliorer la capacité fonctionnelle et les symptômes (indication de classe I, niveau de preuve A) ; et
• L’exercice aérobie régulier est encouragé chez les patients atteints d’HF pour réduire le risque d’hospitalisation pour HF (indication de classe I, niveau de preuve A).

Les contre-indications à la participation à un programme d’entraînement à l’exercice sont énumérées dans le tableau 1 .

Tableau 1. Contre-indications à l’entraînement à l’exercice dans l’HF.

.

. hypertrophique obstructive

Cardiaque	Non cardiaque
Tôt après un syndrome coronarien aigu (2 jours)	Maladie systémique aiguë, fièvre
Arthmies cardiaques menaçant le pronostic vital non traitéesarythmies cardiaques menaçant le pronostic vital non traitées	Diabète sucré non contrôlé ou dysfonctionnement de la thyroïde
Infraction cardiaque aiguë	Sévère BPCO
Bloc auriculo-ventriculaire de haut degré	Maladie cérébrovasculaire ou musculo-squelettique empêchant l’épreuve d’effort ou l’entraînement
Myocardite et péricardite aiguës
Sténose aortique symptomatique
Cardiomyopathie hypertrophique obstructive sévère
Trombus intracardiaque
Augmentation progressive des symptômes d’insuffisance cardiaque au cours des 3-5 jours précédents, Classe NYHA IV
Ischémie ou arythmie myocardique significative lors d’un exercice de faibleintensité

Prescription d’exercice

• Il est obligatoire de mesurer la capacité d’exercice (sub)maximale par une épreuve d’effort cardio-pulmonaire (EEPC) limitée par les symptômes. Un CPET donnera des informations sur le degré d’atteinte cardiaque et mesurera objectivement la VO2peak et d’autres facteurs pronostiques (VE/VCO2slope, ventilation oscillatoire). Sur la base des résultats du CPET, on peut
  • Déterminer l’intensité de l’entraînement et effectuer des ajustements de l’entraînement
  • Déterminer le risque et le pronostic
  • Retester après un programme d’entraînement à l’effort pour objectiver l’amélioration de la capacité d’exercice
• Un accord universel sur la meilleure modalité d’entraînement dans l’insuffisance cardiaque n’existe pas. On recommande plutôt une approche individualisée, basée sur l’évaluation clinique et les préférences personnelles. Les protocoles d’entraînement varient à plusieurs égards : intensité (aérobie et anaérobie), type (endurance, résistance) et méthode (continue et par intervalles).
  • L’entraînement continu en endurance est la forme d’entraînement à l’effort la mieux décrite et, en raison de son efficacité et de sa sécurité bien démontrées, il est fortement recommandé dans les directives. Il se caractérise par une intensité d’exercice modérée à élevée à l’état d’équilibre du rendement énergétique aérobie, permettant au patient d’effectuer des séances d’entraînement prolongées (durée 45-60 min). L’exercice est généralement effectué sur un vélo ou un tapis roulant.
  • L’entraînement par intervalles est caractérisé par de courts épisodes (10-30 sec) d’intensité modérée à élevée (50-100% VO2peak), avec une phase de récupération effectuée à une charge de travail faible ou nulle. L’entraînement par intervalles à haute intensité (HIIT) a été étudié dans l’essai SMARTEX . Dans cette étude, les patients ont effectué des périodes de 4×4 minutes d’exercice à haute intensité (90-95% VO2peak), entrecoupées de périodes de récupération de 4 minutes à faible intensité. Les auteurs ont montré que le HIIT n’était pas supérieur à un entraînement continu modéré pour modifier la capacité aérobie ou le remodelage du ventricule gauche. En tant que tel, le HIIT est une option intéressante chez certains patients atteints d’HFrEF.
  • L’entraînement de résistance/force a été proposé pour prévenir le syndrome de dépérissement et pour incorporer des exercices du haut du corps, qui sont importants pour accomplir les tâches de la vie quotidienne. Il est important de prescrire des exercices de résistance dynamique de petits groupes musculaires et d’éviter les manœuvres de Valsalva.
• Mise en place : il est recommandé d’initier l’entraînement à l’exercice dans le cadre d’un programme structuré, supervisé et basé dans un centre. Cela peut se faire à l’hôpital ou dans un établissement privé spécialisé, tant qu’une surveillance étroite et un contrôle direct de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle sont disponibles, en particulier lorsque les symptômes de l’HF sont sévères. La plupart des programmes basés dans des centres proposent un programme de formation de huit à douze semaines. Par la suite, une transition progressive vers un programme à domicile – avec ou sans outils de télésurveillance – est encouragée, ce qui stimule le patient à rester actif pendant une période plus longue et à adhérer à l’entraînement physique.
• Pour augmenter l’adhésion à long terme à l’entraînement physique, les préférences du patient doivent être prises en compte.

Les principales caractéristiques des schémas d’entraînement les plus fréquemment appliqués dans l’HF sont présentées dans le tableau 2.

Tableau 2. Principales caractéristiques des dispositifs de formation les plus fréquemment appliqués en HF.

Systèmes d’entraînement	Paramètre	Début	Progression	Optimal intensité	Fréquence
Entraînement d’endurance continu	VO2peak	Intensité 40-50% VO2peak jusqu’à l’obtention d’une durée d’exercice de 10-15 minutes	Augmentation progressive de l’intensité à 50-70-80% VO2peak. Puis augmenter la durée de la séance à 15-20-30 minutes	RPE <15. Durée de la séance : 45-60 min	3-5 séances/semaine
Entraînement d’endurance en intervalles	VO2peak	Débuter à faible intensité, par ex, 50% de la VO2peak pendant 10 sec, pendant 5-10 min	Augmenter progressivement la durée de l’intervalle de haute intensité (10-30 sec), puis augmenter l’intensité (60-100%). Durée de la séance : 15-30 min	RPE <15	3 séances/semaine
Entraînement de résistance	Masse musculaire	Intensité <30% 1-RM. Répétitions : 5-10	Intensité : 30-50% 1-RM. Répétitions : 15-25	Intensité 40-60% 1-RM. Répétitions : 8-15	2-3 séances/semaine

Patients porteurs de dispositifs de DAI et de TRC

Populations particulières d’insuffisance cardiaque

Les bénéfices potentiels d’un entraînement à l’exercice après l’implantation d’un DAI comprennent la familiarisation avec les réglages du dispositif, l’instruction sur l’activité physique (y compris les mouvements du bras), le soutien psychologique et l’amélioration de la capacité d’exercice. Une étude monocentrique a montré que l’entraînement à l’exercice en plus de la TRC doublait l’amélioration de la capacité d’exercice et améliorait encore les mesures hémodynamiques et la qualité de vie.

Les patients porteurs d’un DAI ou d’une TRC-D doivent commencer l’entraînement à l’exercice sous surveillance médicale et sous contrôle de la fréquence cardiaque. Le niveau d’exercice et la programmation du DCI doivent être adaptés pour maintenir la fréquence cardiaque maximale 20 battements en dessous de la zone d’intervention du DCI. Les informations suivantes sur le patient doivent être facilement accessibles pour réduire le risque d’incidents : 1) la cardiopathie sous-jacente et l’indication de l’implantation du DAI ; 2) les déclencheurs de l’arythmie (par exemple, l’ischémie) et le substrat arythmique ; 3) la fréquence cardiaque d’intervention du DAI ; 4) la tachy-thérapie qui sera délivrée.

Insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection préservée (HFpEF)

À ce jour, seuls de petits essais monocentriques ont été réalisés dans lesquels l’entraînement à l’exercice a été évalué comme traitement de l’HFpEF. Une récente méta-analyse de huit essais d’intervention sur l’entraînement à l’exercice dans l’HFpEF nous apprend que l’entraînement à l’endurance, seul ou en combinaison avec l’entraînement à la force, présente plusieurs avantages, y compris des améliorations de la capacité d’exercice, mesurée objectivement par la VO2peak, de la qualité de vie et de la dysfonction diastolique .

Femmes

Il est inquiétant de constater que les femmes atteintes d’HF sont gravement sous-représentées dans les essais d’intervention sur l’exercice. Seuls quatre ECR (84 femmes au total), l’étude la plus récente datant de 2005 , ont spécifiquement étudié l’efficacité de l’entraînement à l’exercice sur les résultats liés à la santé chez les femmes. Malgré la faiblesse de l’échantillon et la conception monocentrique de ces essais, les données indiquent que l’entraînement aérobie et l’entraînement musculaire améliorent significativement la VO2peak, la qualité de vie liée à la santé et la force musculaire, de la même manière que chez les hommes. En ce qui concerne les critères d’évaluation rigoureux, la sous-analyse de l’essai HF-ACTION – stratifiée en fonction du sexe – est particulièrement intéressante. L’entraînement aérobie a été associé à une réduction de 26% du critère combiné chez les femmes (n=290 dans le groupe d’exercice), alors qu’il n’y avait aucune diminution chez les hommes (n=682 dans le groupe d’exercice).

Cette sous-analyse fournit la preuve du concept que les femmes, bien qu’elles aient atteint une VO2peak plus faible au départ et que leur adhésion à l’entraînement ait été plus faible par rapport aux hommes, peuvent bénéficier encore plus de l’entraînement à l’exercice que les hommes en ce qui concerne les résultats.

Directives futures

Un effort conjoint des cliniciens et des chercheurs devrait être fait pour atteindre les objectifs suivants à l’avenir :

• Viser à améliorer le maintien à long terme de l’entraînement à l’exercice pour l’HF, par ex, par des programmes de réadaptation cardiaque à domicile et des programmes assistés par télésurveillance.
• Viser à améliorer l’adhésion à l’entraînement physique, par exemple en définissant les causes de la non-adhésion, en développant des outils de motivation, en concevant des programmes d’entraînement personnalisés.
• Viser à « adapter » le programme d’entraînement au phénotype du patient, avec des variables du patient comprenant l’âge, le sexe, les comorbidités, le type d’HF. Idéalement, un biomarqueur qui distinguerait les répondeurs des non-répondeurs à l’entraînement à l’exercice pourrait guider cette approche personnalisée.
• Viser à accroître la diffusion de l’efficacité de l’entraînement à l’exercice dans l’HF auprès des cardiologues, des physiothérapeutes, des organismes de réglementation et des patients. Selon l’enquête ExtraHF, la non mise en œuvre d’un programme d’entraînement à l’effort était, dans 20 % des centres, due à une sous-estimation scientifique de l’utilité et de la sécurité de l’entraînement à l’effort.

Conclusions

• L’entraînement à l’effort est une modalité de traitement complémentaire fondée sur des preuves pour les patients atteints d’insuffisance cardiaque.
• Les bénéfices de l’entraînement à l’exercice entraînent des adaptations centrales et périphériques et se traduisent cliniquement par des effets anti-remodelage, une augmentation de la capacité d’exercice et une réduction de la morbidité et de la mortalité.
• L’épreuve d’effort cardiopulmonaire est obligatoire pour objectiver la capacité d’exercice et définir l’intensité de l’entraînement.
• Enfin, un programme d’entraînement à l’effort adapté au patient est prescrit au lieu d’une approche  » taille unique « .
• Augmenter l’adhésion à long terme et atteindre les patients les plus fragiles sont des objectifs ambitieux pour les futures initiatives dans ce domaine.