Les chirurgiens ont de fortes opinions pour et contre la chirurgie de la cataracte FLACS vs. la chirurgie manuelle
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Depuis son approbation par la FDA en 2010, la chirurgie de la cataracte assistée par laser femtoseconde est une option pour les chirurgiens, une nouvelle méthode dans leur arsenal avec la technique manuelle traditionnelle du phaco. Cependant, les opinions divergent entre les chirurgiens en ce qui concerne les techniques, la sécurité, les taux de complications et le rapport coût-efficacité.
La chirurgie de la cataracte assistée par laser femtoseconde (FLACS) présente peu d’inconvénients mais des avantages réfractifs certains pour les patients subissant une chirurgie de la cataracte, a déclaré la rédactrice en chef de la section Cornée/Maladies externes de l’OSN, Elizabeth Yeu, MD.
« Vraiment, les deux principales différences entre les deux techniques, vous pourriez argumenter, est d’avoir cette capsulotomie bien centrée et standardisée que le laser offre, et une plus grande précision et prévisibilité avec les incisions arquées au laser. La capsulotomie au laser affecte la position ultime de la lentille et la façon dont le sac capsulaire se rétracte autour de la LIO, ce qui dépend de la taille et du centrage « , a déclaré Yeu.
Source : Jennie L. Scott
Yeu, qui utilise un laser LenSx (Alcon) et un Lensar (Lensar) lors de ses procédures en cabinet privé, a noté que les systèmes laser produisent des capsulotomies bien centrées et standardisées dans presque tous les cas de cataracte. Une capsulotomie manuelle peut être plus petite et « un peu plus difforme », même lorsqu’elle est effectuée dans des yeux autrement sains, dans ses mains, a-t-elle dit.
Bien que FLACS puisse être utilisé dans la plupart des yeux, toutes les capacités du système ne peuvent pas être utilisées dans chaque cas, a déclaré Yeu.
« Pour la plupart, il n’y a pas beaucoup d’yeux où vous ne pourriez pas utiliser un femto laser », a déclaré Yeu. Mais, par exemple, Yeu n’utiliserait pas la fonction de plaie cornéenne ou ne réaliserait pas de kératotomies astigmatiques sur des patients qui ont subi une kératotomie radiale dans le passé.
« Ce sont des patients que je n’envisagerais pas d’utiliser les capacités cornéennes du femto, mais j’utiliserais certainement la fonction de capsulotomie », a-t-elle déclaré. « Inversement, un patient dont le diamètre de la pupille est inférieur à 4,6 mm ne subirait pas la capsulotomie au laser, mais je pourrais toujours utiliser le laser femtoseconde pour les plaies cornéennes et le ou les arcs laser. »
Comparaison des résultats
Dans une comparaison rétrospective des résultats cliniques des procédures manuelles et FLACS que Yeu a présentée lors de la réunion de l’American Society of Cataract and Refractive Surgery à Washington, les données recueillies à partir des procédures effectuées par elle-même et Stephen Scoper, MD, ont montré un avantage clair pour les résultats de réfraction et d’acuité visuelle avec FLACS.
Yeu et ses collègues ont comparé les résultats de 225 yeux subissant une FLACS avec un laser LenSx (après la mise à jour du logiciel d’autocentration de la capsulotomie de février 2015) et de 231 yeux subissant une chirurgie manuelle de la cataracte dans le cadre d’un examen rétrospectif des dossiers de premiers yeux par ailleurs sains uniquement subissant une chirurgie de la cataracte sans complication.
Selon l’examen, 94,2 % des yeux du groupe FLACS étaient à moins de 0,5 D de la réfraction cible, contre 83,1 % des yeux du groupe manuel, une différence statistiquement significative (P < 0,001). Après l’opération, 53,2 % des yeux du groupe FLACS ont atteint une acuité visuelle de distance non corrigée de 20/20 ou mieux, par rapport à 28,1 % des yeux du groupe manuel.
Yeu et ses collègues ont conclu dans leur revue que FLACS semble fournir des résultats réfractifs plus précis et que la principale différence entre les deux techniques peut être la capsulotomie antérieure standardisée par rapport au capsulorrhexis manuel.
« Essentiellement, ce que nous avons appris lorsque nous avons comparé des pommes à des pommes, tout étant identique moins le laser femtoseconde et la technique manuelle, l’erreur de prédiction de 0,5 D dans nos cas femto était de 94% contre 82% pour le manuel », a-t-elle déclaré.
Pour autant, il ne semble pas y avoir de consensus dans la littérature publiée montrant qu’une technique est significativement avantageuse par rapport à l’autre. Plus tôt cette année, Thomas A. Berk, MD, et ses collègues ont publié une étude dans Ophthalmology évaluant les résultats postopératoires pour les yeux subissant une FLACS par rapport à ceux subissant une chirurgie manuelle de la cataracte.
Les chercheurs ont évalué 883 yeux subissant une chirurgie manuelle de la cataracte et 955 subissant une FLACS. Aucune différence statistiquement significative n’a été constatée entre les yeux en ce qui concerne les résultats réfractifs et visuels, selon l’étude.
A trois semaines après l’opération, 82,6 % des yeux du groupe FLACS et 78,8 % des yeux du groupe manuel présentaient une erreur absolue de 0,5 D ou moins. De plus, 97,1 % des yeux du groupe FLACS et 97,2 % des yeux du groupe manuel avaient 1 D ou moins d’erreur absolue, selon l’étude.
Les chercheurs ont conclu qu’il n’y avait pas de différence statistiquement significative dans les résultats réfractifs et visuels postopératoires pour les yeux subissant une chirurgie manuelle de la cataracte ou FLACS.
Le manuel est la norme d’or
La chirurgie manuelle de la cataracte phaco est la norme d’or, donc toute autre technique doit avoir un avantage clair sur elle, selon Steven G. Safran, MD, un ophtalmologiste de Lawrenceville, New Jersey.
« C’est une chirurgie fantastique, et pour que quelque chose supplante cela, il va falloir que ce soit mieux. Pour toute nouvelle technique, c’est ce que vous recherchez : Vous voulez qu’elle soit plus rapide, plus facile, plus sûre, moins compliquée et accessible à un plus grand nombre de personnes. Vous voulez qu’il y ait moins de problèmes et moins de complications. FLACS est un pas dans la mauvaise direction pour chacune de ces choses. C’est plus lent, cela prend plus de temps, il y a plus de complications, les patients ne l’aiment pas autant, il y a plus de douleur, les résultats ne sont pas aussi bons et il y a des limites quant aux personnes sur lesquelles on peut le faire. Dans tous les facteurs, c’est pire, pas meilleur », a déclaré Safran.
La capsulotomie FLACS n’est pas parfaite, mais plutôt « une capsulotomie uniforme et imparfaite » avec un bord dentelé, et non lisse. Les avantages réfractifs ne sont pas prouvés pour FLACS, et il y a plus d’inflammation avec la chirurgie assistée par laser par rapport à la chirurgie manuelle, a dit Safran.
La formation manuelle du rhexis ne nécessite pas d’énergie à mettre dans l’œil alors que la création du rhexis par laser le fait, a noté Safran. Cela provoque la libération de prostaglandines et de cytokines pro-inflammatoires.
« Cela provoque la libération de prostaglandines, ce qui fait baisser la pupille, et cela provoque la libération d’autres médiateurs inflammatoires également. Cela fait baisser le pH, la température augmente de quelques degrés, et l’oeil reste là, à mariner dans tout ça jusqu’à ce que vous alliez nettoyer tout ça. Votre œil reste assis dans tous ces médiateurs inflammatoires que vous avez créés avec le laser jusqu’à ce que vous emmeniez le patient dans le bloc opératoire, que vous entriez avec un embout phaco et que vous aspiriez tout cela », a-t-il dit.
Les résultats de la FLACS ne sont pas supérieurs à la chirurgie manuelle de la cataracte, a déclaré Safran, en soulignant les résultats d’une étude menée par Sonia Manning, MD, FRCSI (Ophth), et ses collègues. L’étude a comparé les résultats des FLACS à ceux de la chirurgie standard de la cataracte par phacoémulsification en utilisant les données du Registre européen multicentrique des résultats de qualité de la chirurgie de la cataracte et de la chirurgie réfractive de la Société européenne des chirurgiens cataractes et réfractifs. L’étude a apparié 2 814 cas FLACS à 4 987 cas conventionnels et a comparé les complications peropératoires et postopératoires, l’acuité visuelle à distance corrigée postopératoire et les résultats réfractifs.
Selon les résultats, les résultats étaient similaires entre les deux groupes, et il y avait un taux statistiquement plus élevé d’œdème cornéen postopératoire prolongé dans le groupe FLACS (0.5%) par rapport au groupe manuel (0,1%).
« Nous n’avons pu trouver aucune preuve pour soutenir les affirmations selon lesquelles la chirurgie de la cataracte assistée par laser femtoseconde constitue une avancée majeure et est meilleure que la méthode non-laser. Les complications peropératoires étaient similaires et faibles dans les deux groupes », ont conclu les auteurs.
David F. Chang, MD, a discuté des résultats de l’étude de Manning dans un article publié dans le Journal of Cataract and Refractive Surgery en avril 2017. Il a noté que le groupe FLACS dans l’étude était composé des « meilleurs chirurgiens de la cataracte dans leurs pays respectifs »
« On aurait pu s’attendre à ce que ce groupe sélect de chirurgiens expérimentés ait de meilleurs résultats collectifs lorsqu’il est comparé au vaste univers des ophtalmologistes communautaires du registre ESCRS. Cependant, bien qu’ils soient équipés de cette technologie laser avancée, ces chirurgiens de premier plan n’ont pas fait mieux (et selon certains paramètres, pire) que les chirurgiens du registre utilisant la phacoémulsification manuelle en termes de complications chirurgicales et postopératoires », a-t-il écrit dans l’article.
Avantages du laser
Cependant, les capsulotomies précises et les incisions relaxantes générées rendent le laser intéressant dans de nombreux cas, a déclaré Kathryn M. Hatch, MD, a déclaré.
Le laser fournit un emplacement et une profondeur précis pour les incisions relaxantes générées par les femtos, fournissant une correction précise et reproductible de l’astigmatisme pour les patients subissant une chirurgie de la cataracte, a-t-elle dit.
« L’autre domaine réel où le laser est extrêmement bénéfique est celui des cataractes brunes denses. Le laser est capable de pré-assouplir ainsi que de diviser le cristallin en quadrants, sextants ou octants. Ce traitement peut avoir un impact significatif sur le degré d’énergie ultrasonore que nous utilisons au moment de la phacoémulsification », a déclaré Hatch.
Hatch, qui utilise le système laser Catalys Precision (Johnson & Johnson Vision), a déclaré que FLACS peut accélérer le temps de récupération des patients en utilisant moins d’énergie pendant la procédure. Moins d’énergie signifie moins de traumatisme chirurgical pour les tissus environnants et, potentiellement, une récupération plus rapide.
« Lorsque nous faisons de la chirurgie réfractive de la cataracte en utilisant des lentilles intraoculaires toriques, presbytes ou une correction de l’astigmatisme avec des incisions de relaxation limbique, le femto vous donne cette capsulotomie capsuled standard parfaitement centrée et un placement précis de l’incision. La lentille se centre parfaitement, et c’est une situation très reproductible. J’utilise le femto dans tous les cas lorsque je tente de maximiser les résultats réfractifs « , a-t-elle déclaré.
Les différences de résultats réfractifs pour l’une ou l’autre technique sont contestées. Les premiers résultats de l’étude FEMCAT, une étude prospective et multicentrique comparant la FLACS et la phacoémulsification, n’ont montré aucune différence entre les résultats réfractifs.
L’étude comprenait 756 yeux soumis à la FLACS et 752 à la chirurgie manuelle. Cedric Schweitzer, MD, a présenté les résultats initiaux lors de la réunion de l’ESCRS en 2017.
Chaque bras chirurgical a montré des améliorations significatives de l’acuité visuelle et de la réfraction, mais il n’y avait pas de différences significatives entre FLACS et la chirurgie manuelle, a-t-il déclaré.
Selon son expérience, FLACS offre aux chirurgiens moins de stress et moins de problèmes pendant une procédure, le rédacteur de la section technologie de l’OSN, William B. Trattler, MD, a déclaré, mais « je reconnais que tous les chirurgiens ne ressentent pas la même chose à propos de cette technologie ».
Trattler, qui utilise le système laser Lensar, a noté que le système utilise l’enregistrement de l’iris et l’imagerie 3D précise pour identifier avec précision l’axe d’astigmatisme afin que les LIO toriques et les kératotomies femto astigmatiques soient sur l’axe correct, ce qui rend le marquage manuel préopératoire inutile. En postopératoire, il dit pouvoir vérifier facilement que la LIO torique est restée dans l’axe exact où elle a été placée.
« Cela rend la chirurgie un peu plus facile pour le chirurgien. Moins de stress, moins de problèmes. J’aime particulièrement le fait que le laser crée un motif de grille, qui est comme une carte à l’intérieur de toute la lentille elle-même – je sais exactement à quelle profondeur je suis quand je crée une rainure centrale avec phaco. Certains patients ont des cataractes plus épaisses que d’autres. Pendant la phaco, le quadrillage/les lignes de démarcation me permettent d’identifier le moment où je suis à environ 85 % de profondeur, moment où je casse le noyau en deux. Cela rend cette partie de la phaco vraiment efficace, car les points de repère servent de guide. Bien sûr, le laser est utilisé pour les procédures réfractives de la cataracte, et j’ai le sentiment que la capsulotomie centrée est utile pour atteindre notre objectif réfractif final », a-t-il déclaré.
Le système laser Lensar permet une planification automatisée des LIO toriques, ce qui est une « énorme technologie qui change la donne pour moi et mes patients », a-t-il déclaré.
Le système est équipé de la fonction IntelliAxis, qui peut incorporer au laser des images prises à partir d’une Pentacam d’Oculus ou d’un Astigmatisme Cornéen Total de Cassini, a déclaré Trattler.
« Nous pouvons incorporer cette information d’axe d’astigmatisme pendant la capsulotomie. Au lieu de faire un cercle parfait, le laser crée deux petits nœuds distants de 180° sur l’axe cible, qui est aligné avec l’enregistrement de l’iris capturé par les appareils de topographie. C’est assez étonnant. Les points de repère placés sur la capsule me permettent d’aligner avec précision ma lentille torique, de sorte que je peux confirmer que la lentille est dans le bon axe à la fin de l’opération. Après l’opération, je peux facilement confirmer que l’axe torique est resté dans la même position. Si la lentille torique tourne après l’opération, il est très facile d’identifier de combien elle s’est déplacée. Dans l’ensemble, cette technologie permet de gagner du temps dans les procédures de LIO torique, car le marquage préopératoire de l’œil n’est plus nécessaire « , a-t-il déclaré.
Source : William B. Trattler, MD
Une sélection correcte des patients pour le FLACS peut améliorer les résultats, a déclaré Trattler. Les patients qui ont déjà subi une kératotomie radiale, des cicatrices cornéennes ou des opacités qui affectent la bonne transmission de l’énergie laser à travers la cornée vers le cristallin peuvent ne pas être des candidats optimaux pour subir une FLACS, car ces opacités peuvent entraîner une capsulotomie incomplète.
La FLACS prend plus de temps
La chirurgie manuelle est une technique qui prend moins de temps par rapport à la FLACS, selon Simonetta Morselli, MD, chef de l’unité d’ophtalmologie de l’hôpital municipal de Bassano del Grappa, en Italie.
Morselli a déclaré qu’elle effectue près de 5 000 procédures de chirurgie de la cataracte par an, et qu’une technique manuelle permet de gagner du temps dans la salle d’opération.
« Je préfère le manuel parce que je travaille dans un hôpital public où je réalise un grand nombre de cas de cataracte, environ 5 000 pour chaque année. Pour nous, le FLACS est une technique qui prend beaucoup de temps. Nous devons déplacer le patient d’un lit à l’autre ; certains patients sont moins mobiles et très âgés. En outre, le coût des FLACS est deux fois plus élevé que celui des cas de cataracte ordinaires. Je n’utilise FLACS dans une chirurgie privée de la cataracte que si le patient me le demande afin de réduire la possibilité de complications peropératoires. À l’hôpital, je n’utilise les FLACS que pour les cas compliqués, lorsque j’ai besoin de moins de manœuvres pour retirer la cataracte (par exemple, dans le cas d’un sac capsulaire subluxé ou d’une cataracte traumatique). J’aime utiliser la FLACS pour l’implantation de lentilles de qualité supérieure « , a-t-elle déclaré.
Le coût d’achat d’un système laser et le coût de réalisation de la FLACS doivent également être pris en compte. Les systèmes laser sont coûteux et doivent rester dans une salle d’opération avec une « température contrôlée », ce qui peut être difficile dans certaines circonstances, a déclaré Morselli.
Safran a estimé qu’une de ses chirurgies manuelles de la cataracte coûte environ 500 à 750 dollars de moins par procédure par rapport à une procédure FLACS. Cela ne tient pas compte du temps supplémentaire nécessaire par cas, de la maintenance du laser ou du temps plus long en salle d’opération nécessaire pour le FLACS.
« Vous ne pouvez pas facturer un patient supplémentaire pour cela, donc cela vient de votre coût d’IOL premium ou cela vient de votre coût de LRI, et je peux faire des LRI avec une lame. Je ne vois pas du tout l’avantage économique que cela représente. L’avantage économique ne vient que si vous convainquez les patients que c’est mieux. … Si un chirurgien n’a pas les compétences techniques pour le faire sans le laser, le patient devrait-il payer un supplément ? » a-t-il dit.
Les opinions sur la chirurgie manuelle de la cataracte et les FLACS sont comme la politique, a dit Trattler, chaque chirurgien ayant ses propres pensées sur la meilleure méthode. Chaque situation est différente, et ce qui fonctionne bien pour un chirurgien peut ne pas être le meilleur pour un autre.
« Je n’ai pas besoin de convaincre chaque chirurgien que FLACS est meilleur parce que certains chirurgiens peuvent estimer dans leur situation, avec leur propre configuration, qu’ils préfèrent la chirurgie de la cataracte standard à FLACS. Dans notre centre, le laser est dans la salle d’opération, donc immédiatement après la fin du laser, le lit est tourné sous le microscope opératoire, et la chirurgie peut commencer après la préparation et le drapage. Bien sûr, cela peut aussi être une question de coût. Dans certains centres, le coût des FLACS peut être prohibitif pour les patients. Nous avons eu la chance que notre centre chirurgical investisse dans cette technologie dès sa sortie et achète le laser, tout comme il a acheté nos microscopes chirurgicaux et nos appareils phaco. Le coût d’utilisation du laser est donc faible. Cela permet aux chirurgiens de notre centre d’utiliser le FLACS de manière routinière chez les patients qui subissent des opérations avec des lentilles toriques et presbytes », a-t-il ajouté. – par Robert Linnehan
- Berk TA, et al. Ophtalmologie. 2018;doi:10.1016/j.ophtha.2018.01.028.
- Chang DF. J Cataract Refract Surg. 2017;doi:10.1016/j.jcrs.2017.04.019.
- Lundström M, et al. Eye Vis (Lond). 2015;doi:10.1186/s40662-015-0019-1.
- Manning S, et al. J Cataract Refract Surg. 2016;doi:10.1016/j.jcrs.2016..10.013.
- Rossi M, et al. J Refract Surg. 2015;doi:10.3928/1081597X-20150623-04.
- Schweitzer C. Données probantes de l’étude française FEMCAT. Présenté à : Réunion de l’European Society of Cataract and Refractive Surgeons ; 7-11 octobre 2017 ; Lisbonne, Portugal.
- Pour plus d’informations :
- Kathryn M. Hatch, MD, peut être jointe à Massachusetts Eye and Ear Waltham, 1601 Trapelo Road, Suite 184, Waltham, MA 02451 ; courriel : [email protected].
- Simonetta Morselli, MD, peut être jointe à l’hôpital municipal de Bassano del Grappa, Via dei Lotti, 40, 36061 Bassano del Grappa VI, Italie ; courriel : [email protected].
- Steven G. Safran, MD, peut être joint au 132 Franklin Corner Road, Suite A-1 Lawrenceville, NJ 08648 ; courriel : [email protected].
- William B. Trattler, MD, peut être joint au Center For Excellence in Eye Care, 8940 N. Kendall Drive, Suite 400E, Miami, FL 33176 ; courriel : [email protected].
- Elizabeth Yeu, MD, peut être jointe à Virginia Eye Consultants, 241 Corporate Blvd, Suite 210, Norfolk, VA 23502 ; courriel : [email protected].
Disclosions : Hatch rapporte qu’elle a reçu une subvention de Johnson & Johnson pour une étude parrainée par l’industrie sur la technologie du nomogramme LRI. Morselli rapporte qu’elle est consultante pour Bausch + Lomb, Alcon et AcuFocus. Safran rapporte qu’il est conférencier pour Johnson & Johnson et Bausch + Lomb. Trattler déclare être consultant pour Lensar, Alcon, Bausch + Lomb et Johnson & Johnson et être conférencier pour Bausch + Lomb et Johnson & Johnson. Yeu rapporte qu’elle est consultante pour Alcon et Lensar.
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, « Une capsulotomie manuelle peut-elle être aussi efficace qu’une capsulotomie assistée par laser pendant une chirurgie de la cataracte ? »
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