Les programmes pour les sans-abri peuvent-ils gagner de l’argent — et devraient-ils le faire ?
Pendant la majeure partie de sa carrière, Sander Schultz a observé une déconnexion frustrante entre ce que les intervenants d’urgence s’attendent à faire au travail, et ce qu’ils font réellement. « Vous entrez dans ce métier pour aider les gens », dit Schultz, qui coordonne les services médicaux d’urgence (EMS) dans la petite ville côtière de Gloucester, Mass. La plupart des personnes que son équipe prend en charge sont des visages familiers qui connaissent des crises répétées liées à la toxicomanie ou à la maladie mentale, ou aux deux. « Ils ne sont pas en sang, ne brandissent pas d’arme à feu ou ne sont pas en feu. »
Le point commun de la plupart de cette population ? Ce sont des sans-abri. Jusqu’à récemment, les personnes dans la position de Schultz faisaient face à une réalité frustrante. Ils pouvaient stabiliser la personne temporairement, mais ils ne pouvaient pas fournir de solutions permanentes. « Traiter les voyageurs fréquents et la santé comportementale de cette population est incroyablement fatigant pour la police, les pompiers et le SAMU », dit-il.
Mais vers 2014, un organisme sans but lucratif local a rejoint une expérience à l’échelle de l’État visant à utiliser des bons de location publics et des dollars Medicaid pour loger et traiter les personnes sans abri à long terme dans la ville. L’initiative était une approche de « logement d’abord », ce qui signifie que les gens n’avaient pas besoin d’être sobres ou de remplir d’autres conditions préalables communes avant d’emménager. Les locataires se verraient attribuer un travailleur social chargé de les aider à résoudre les problèmes qui les ont menés à l’itinérance. Les services, qui seraient adaptés aux besoins de l’individu, pourraient signifier tout, des cours d’alphabétisation à la formation professionnelle en passant par le conseil en toxicomanie.
L’expérience est en cours, mais elle a déjà eu un impact positif sur les intervenants d’urgence, dit Schultz. Ce n’est pas que le personnel du SAMU a cessé de rencontrer des personnes ayant des problèmes de santé comportementale. « C’est que vous n’avez pas la même personne pendant sept années consécutives », dit-il. « Une fois que quelqu’un est repéré et devient un problème, nous le traitons. Nous les ciblons pour des services qui les sortent de cette catégorie de voyageurs fréquents. »
Ce qui se passe à Gloucester se passe dans des villes de tout le Massachusetts, dans le cadre d’un effort concerté à l’échelle de l’État pour loger jusqu’à 800 personnes qui étaient chroniquement sans abri et garder la plupart d’entre elles pendant six ans. Comme à Gloucester, l’objectif est de fournir un accès à faible barrière au logement et à un réseau de services de santé, sociaux et d’emploi.
C’est une initiative ambitieuse qui place le Massachusetts parmi les États leaders en termes de lutte contre le sans-abrisme chronique. Mais il y a autre chose qui rend ce programme unique : Si tout se déroule comme prévu, certains investisseurs ont l’intention d’en tirer un bénéfice.
C’est parce que le programme utilise un mécanisme de financement connu sous le nom de « pay for success », un type de contrat basé sur la performance dans lequel les investisseurs privés paient les coûts initiaux d’un programme social, réduisant le risque d’expérimentation pour le gouvernement. Dans le cadre de cet arrangement, les investisseurs ont l’intention de récupérer leurs coûts, et éventuellement de faire des bénéfices, en cas de résultats sociaux positifs. Si le programme ne fonctionne pas, le gouvernement évite une perte financière importante pour avoir essayé quelque chose de nouveau.
Les programmes de paiement pour le succès existent depuis près de dix ans maintenant, et ils ont été loués comme une nouvelle solution miracle pour les problèmes politiques insolubles. Le domaine a commencé sérieusement en 2010 avec un projet de justice pénale au Royaume-Uni. Les premières initiatives portaient un autre nom – les obligations à impact social – même si elles n’impliquaient pas réellement des obligations et pouvaient ne pas avoir d’impact. En fait, la première obligation à impact social basée aux États-Unis, qui visait à réduire la récidive chez les jeunes incarcérés à la prison de Rikers Island à New York, a pris fin prématurément après que les évaluateurs ont constaté qu’elle ne fonctionnait pas. Un autre projet, qui visait à réduire le besoin d’éducation spéciale chez les enfants à risque de la maternelle dans le comté de Salt Lake, dans l’Utah, a prétendu produire des résultats positifs, mais des experts indépendants en éducation précoce ont mis en doute les chiffres improbables du projet et la conception défectueuse de l’étude. Pour tout le buzz autour des projets de paiement pour le succès, ils ont eu un déploiement précoce rocheux aux États-Unis.
Mais le projet du Massachusetts pourrait être différent. C’est le premier effort de l’État ou du gouvernement local aux États-Unis à appliquer le mécanisme de financement de la rémunération pour le succès à un programme de logement. Et cela pourrait représenter un tournant. Les principes de l’initiative sur le terrain ne sont pas nouveaux. Le « logement d’abord » et le « logement supervisé » sont les mantras de nombreux défenseurs des sans-abri depuis plus d’une décennie. Au lieu d’essayer de démontrer son efficacité, le projet explore les questions d’échelle et de coût. L’approche qui existe actuellement dans des poches du Massachusetts peut-elle être mise en œuvre dans tout le Commonwealth, et permettra-t-elle de réaliser des économies ?
Des investisseurs privés — une banque, un United Way local et un organisme national à but non lucratif de logement — ont fourni 3,5 millions de dollars d’investissement initial pour tester le modèle. En fonction du nombre de personnes qui conservent leur logement pendant au moins 12 mois, ces investisseurs pourraient récupérer entre 0 et 100 % de l’argent qu’ils ont investi, plus les intérêts. Les promoteurs du projet ont fait le pari qu’un logement stable réduirait la pression exercée sur d’autres services publics, tels que les visites dans les prisons et les salles d’urgence, et permettrait finalement aux contribuables d’économiser de l’argent. Depuis que le Massachusetts a lancé son programme, un nombre croissant d’endroits ont lancé leur propre version du logement des sans-abri, chacune légèrement différente mais fondée sur le même concept de base : si les gouvernements peuvent placer les sans-abri dans un logement permanent, les avantages sociaux et les réductions de coûts suivront.
Il est trop tôt pour savoir si tous les projets réussiront, mais les résultats au Massachusetts sont encourageants. Sur les 678 personnes qui ont été logées, 92 % sont restées dans leur logement ou ont eu une » sortie positive « , comme le déménagement dans un autre appartement. Les données préliminaires de la première année du projet ont montré une baisse spectaculaire de l’utilisation des services par les locataires entre les six mois précédant leur logement et les six mois suivants. L’ensemble du groupe a passé moins de jours en prison, à l’hôpital, en cure de désintoxication et dans des foyers d’urgence. Les ambulances sont également venues les chercher moins souvent. Dans une analyse coûts-avantages, la Massachusetts Housing and Shelter Alliance — le fournisseur de logement pour le projet — a constaté que la réduction de l’utilisation de ces services publics a entraîné un bénéfice net de 2,2 millions de dollars.
Le Massachusetts n’est pas le seul endroit à rapporter des résultats prometteurs après avoir combiné un modèle de logement d’abord avec des services de soutien psychosocial pour les locataires. Dans le comté de Santa Clara, en Californie, qui mène également un projet de paiement au succès, environ deux tiers des participants au programme – qui, par définition, étaient des sans-abri chroniques et de grands utilisateurs d’hôpitaux et d’autres systèmes publics – sont restés logés pendant au moins deux ans et consacrent maintenant environ 30 % de leurs revenus au loyer. À Denver, un autre site de » pay for success « , presque toutes les personnes qui auraient pu conserver leur logement pendant les six premiers mois du projet l’ont fait. Il n’est peut-être pas surprenant qu’au moins six projets de paiement pour le succès axés sur le logement des sans-abri aient été mis en ligne depuis 2014.
Pourtant, les premiers résultats positifs et l’enthousiasme qu’ils ont suscité ont également déclenché des réactions négatives selon lesquelles les programmes de logement ne sont pas des économies d’argent à long terme, et ne devraient pas l’être. Et si cela est vrai, cela soulève des questions connexes sur ce que devrait être l’objectif d’un projet de paiement au succès : réduire les dépenses publiques ou augmenter l’impact social ? Indépendamment de la question de savoir si les programmes de logement conduisent à une réduction des coûts des soins de santé et de la justice pénale, les premières données suggèrent qu’ils permettent aux gens de rester logés, ce qui est une réussite en soi. À cet égard, les experts en politique sociale étudient déjà des projets comme celui du Massachusetts pour comprendre ce qui le rend plus efficace que les initiatives qui utilisent les mêmes mécanismes de financement pour d’autres populations, telles que les enfants d’âge préscolaire et les jeunes incarcérés.
Le fait que le logement des sans-abri soit devenu le centre d’intérêt de tant de projets précoces de paiement pour le succès n’est pas une coïncidence, dit Fraser Nelson, un directeur général du Sorenson Impact Center, un groupe de réflexion dans l’Utah. Avant de rejoindre le centre, Fraser Nelson a travaillé pour le bureau du maire du comté de Salt Lake, où elle a dirigé des projets de rémunération au succès dans les domaines du logement, de la justice pénale et de l’éducation de la petite enfance. « Si vous êtes maire d’un comté ou d’une ville et que vous cherchez à savoir où se trouvent les gros points de pression dans votre budget, il est probable que vous tombiez sur la santé comportementale, les sans-abri et le système de justice pénale », explique Mme Nelson. « Le paiement pour le succès est un outil de financement qui permet aux juridictions d’examiner les domaines dans le budget où ils dépensent beaucoup d’argent, mais n’obtiennent pas nécessairement les résultats qu’ils veulent. »
Par rapport à d’autres idées politiques testées par les projets de paiement pour le succès, la combinaison du logement d’abord et du logement supervisé a déjà un ensemble relativement important de preuves qui suggèrent qu’ils fonctionnent, en particulier pour les personnes qui ont été dans la rue ou dans les refuges pendant une longue période. « Vous parlez d’un programme qui a été testé dans de nombreux endroits, qui a donné des résultats dans de nombreux endroits et qui s’est avéré être assez reproductible », déclare Justin Milner, chercheur principal à l’Urban Institute, qui étudie les projets de rémunération au succès. « On ne peut pas en dire autant de beaucoup d’autres programmes sociaux… »
À bien des égards, le logement est un terrain idéal pour le financement par paiement au succès, dit Milner. Ces arrangements exigent une coordination entre les banques, les organismes sans but lucratif et le gouvernement, une connexion qui est déjà courante dans le secteur du logement. Ils exigent également des données actualisées pour suivre les services et les résultats, ce qui peut s’avérer difficile si l’investissement dans un domaine politique – l’éducation de la petite enfance, par exemple – est censé produire des résultats dans un autre domaine politique, comme la sécurité publique ou l’emploi. Mais la plupart des États et des collectivités locales savent qui reçoit une aide au logement. « Il s’agit à la fois d’un extrant dans la mesure où vous fournissez un service, et le service est le logement », explique M. Milner. « Mais c’est aussi le résultat qui vous importe, parce que le logement stable peut être une plate-forme pour s’assurer que les individus ne finissent pas en prison ou dans les salles d’urgence. »
Le calendrier des programmes de logement s’accorde également bien avec les objectifs des projets de paiement pour le succès, qui ont tendance à exiger une certaine preuve de l’impact dans quelques années. Et pour les fonctionnaires qui soutiennent ces arrangements financiers, il est utile d’avoir quelques résultats encourageants à présenter avant la prochaine élection. En comparaison, les services qui cherchent à changer la trajectoire à long terme de la vie d’une jeune personne pourraient avoir le même mérite, mais seraient confrontés à des défis pour produire des résultats significatifs en quelques années.
Pour tous les avantages de l’utilisation du financement de la rémunération du succès pour le logement, certains experts en matière de sans-abrisme craignent que les projets soient trop commercialisés comme des économies d’argent. Même dans les cas où le logement ne produit pas d’économies nettes, « cela ne signifie pas que le logement n’est pas un besoin critique ou que ce n’est pas quelque chose que vous devriez faire », déclare Barbara DiPietro, directrice principale de la politique pour le National Health Care for the Homeless Council. « De notre point de vue, le modèle de paiement pour le succès est toujours basé sur le retour financier sur investissement. Nous aimerions voir davantage de justification morale. »
Il y a deux ans, un groupe de médecins a écrit un article dans le New England Journal of Medicine, soutenant que les partisans des projets de logement d’abord promettaient en fait trop de bénéfices financiers. Ils ont noté que la plupart des démonstrations liant les économies de coûts à une intervention de type « logement d’abord » utilisaient des conceptions d’étude faibles. En général, les évaluateurs prenaient des instantanés de ce qui arrivait aux sans-abri avant et après qu’ils aient reçu un logement et d’autres aides. Il était difficile de dire si la réduction de la demande de services d’urgence était due au logement ou à un autre facteur qui coïncidait avec le moment où les personnes recevaient de l’aide. Pour les personnes devenues sans-abri en raison d’une crise temporaire, un logement stable et un besoin réduit de services publics faisaient partie intégrante du retour à une vie normale, ce que les statisticiens appellent une « régression vers la moyenne ». Des expériences plus sophistiquées, dans le cadre desquelles le logement et les services d’aide ont été fournis de manière aléatoire et les résultats ont été comparés à ceux d’un groupe de contrôle similaire qui n’a pas reçu la même aide, n’ont pas permis de constater que le logement en priorité permettait de réaliser des économies nettes. Les auteurs ont tout de même plaidé en faveur de l’utilisation d’une approche privilégiant le logement, mais ont mis en garde les partisans d’une vision plus nuancée de ses avantages.
« Je reçois les mêmes critiques depuis une décennie », déclare Joe Finn, président et directeur exécutif de la Massachusetts Housing and Shelter Alliance. Son organisation a été à l’origine d’un précurseur à petite échelle du projet de rémunération au succès du Commonwealth en 2006, qui a inspiré l’expérience menée aujourd’hui à l’échelle de l’État. Il connaît bien le problème de l’instantanéité avant-après qui ne permet pas de prouver la causalité ou l’efficacité. Cette idée de « contrôles » et de « régression à la moyenne » – ils vont distribuer toutes ces choses pour dire : « Vous n’avez rien démontré ». Eh bien, je ne suis pas d’accord. » L’année dernière, il a cosigné un article de revue montrant une réduction de 64 % des dépenses en services d’urgence six mois après que les participants ont reçu un logement. Même après avoir pris en compte les coûts du programme de logement, les dépenses nettes ont diminué de 36 %.
« Ne serait-ce pas formidable si les législateurs et les personnes qui allouent les ressources budgétaires étaient capables de saisir la valeur morale et éthique du logement des malades mentaux qui marchent dans nos rues ? Mais la vérité, c’est qu’ils ne le font pas », affirme M. Finn. Dans le contexte de toutes les autres priorités concurrentes dans un budget d’État, « il doit y avoir un certain sens de leur part que ce dans quoi ils investissent a une sorte de retour sur investissement », dit-il.
En fin de compte, certains des projets de paiement pour le succès peuvent effectivement montrer des économies de coûts, dit Mary Cunningham, un expert en logement à l’Institut urbain. Cela dépendra probablement des personnes ciblées, de la gravité de leurs besoins, de l’intensité de leurs services actuels et de la pression qu’elles exerçaient auparavant sur des services d’urgence coûteux. Pour tout ce que les chercheurs savent actuellement sur le modèle du logement d’abord, ils attendent toujours de voir si des programmes comme ceux du comté de Santa Clara, de Denver et du Massachusetts réduisent les coûts des soins de santé des années plus tard.
Ce que les projets sont plus susceptibles de produire, ce sont des compensations de coûts, dit Cunningham. En d’autres termes, les économies réalisées grâce à la réduction du recours aux services d’urgence peuvent rendre un programme de logement moins coûteux, même si les avantages financiers ne dépassent pas les coûts nets. Du point de vue de l’amélioration de la santé et du bien-être des gens, les gouvernements peuvent décider qu’un programme de logement dont les coûts sont compensés, mais pas les économies, vaut quand même la peine d’être réalisé. « Les personnes qui ont vécu dans la rue pendant de longues périodes ont des problèmes de santé cumulatifs qui résultent d’une vie entière de désavantages », dit Cunningham. « Si vous réduisez les soins d’urgence, vous augmentez aussi ostensiblement les soins préventifs et primaires. Il se peut qu’ils ne se retrouvent pas aux urgences pour une hypothermie ou une intoxication alcoolique, mais ils peuvent s’occuper de problèmes à long terme comme le diabète. Lorsque vous les stabilisez dans un logement, une partie de l’objectif est de les aider à résoudre certains de ces problèmes, et cela coûte de l’argent. C’est une bonne chose, cependant. »
Malgré le déploiement inégal des projets de paiement pour le succès aux États-Unis, ils sont là pour rester. En février, le Congrès a adopté une loi qui crée un fonds permanent de 100 millions de dollars au département du Trésor américain pour rembourser les projets qui présentent des économies financières pour le gouvernement fédéral, les États ou les collectivités locales. Alors que le financement pourrait aller à plus d’initiatives de logement d’abord, la loi permet un large éventail de domaines d’intervention possibles, de la réduction des grossesses chez les adolescents à l’augmentation de l’emploi des anciens combattants.
Les programmes de logement d’abord sont là pour rester, aussi – même ceux qui n’intègrent pas le financement de la rémunération pour le succès. Le montage d’un projet de paiement pour le succès peut être compliqué, impliquant beaucoup de frais administratifs et des ressources en temps importantes. Si les gouvernements peuvent aller de l’avant avec des projets de logement sans cet élément de financement, ils devraient le faire, déclare Milner de l’Urban Institute. Dans certaines villes, dont Chicago, Orlando (Floride) et Portland (Oregon), les hôpitaux et les réseaux de soins de santé font don de millions de dollars aux initiatives de logement d’abord. « Si vous n’avez pas à passer par la complexité et les rigueurs d’un projet de paiement pour le succès pour étendre la gamme de services et les unités de logement qui peuvent en bénéficier, le pouvoir à vous », dit-il.
Dans les cas où les gouvernements n’utilisent pas d’arrangements formels de paiement pour le succès, ils peuvent tout de même emprunter une partie de la structure contractuelle basée sur les résultats, dit Dave Cortese, superviseur du comté de Santa Clara. Après avoir obtenu un rapport d’avancement mensuel sur le projet de logement des sans-abri de Santa Clara, les responsables du comté veulent maintenant tenir les entrepreneurs responsables sur une base continue pour d’autres services, tels que l’aide juridique aux immigrants sans papiers. Dans le passé, les entrepreneurs partageaient généralement leurs résultats à la fin d’un cycle de subvention pluriannuel. « Cela ne nous suffit plus », déclare M. Cortese.
Bien que le comté surveille de plus près les résultats, il ne cherche pas tant à réduire les coûts globaux qu’à transférer les fonds existants vers des solutions plus efficaces. Dans le cadre de son projet « pay for success », l’hôpital du comté a constaté une réduction de 55 % des visites aux urgences et de 68 % de l’utilisation des services psychiatriques d’urgence par les anciens locataires sans domicile. M. Cortese est d’accord pour investir davantage dans le logement si cela permet de réduire les besoins en soins de santé d’urgence. « Nous payons maintenant ou nous payons plus tard », dit-il.
L’accent mis par le comté de Santa Clara sur les impacts sanitaires et sociaux de son projet de logement payant fait partie d’une réévaluation plus large de ce que les gouvernements et leurs investisseurs extérieurs veulent réaliser. « Nous avons assisté à un changement dans la conversation », dit Milner, « d’une concentration sur les économies de coûts à un sens plus large de la façon dont les projets peuvent conduire à de meilleurs résultats pour les populations vulnérables. Avec un peu de chance, les économies de coûts en font partie, mais nous devrons voir.