Les sous-types de fractures de C2, leur incidence et la répartition des traitements changent avec l’âge : Une étude de cohorte rétrospective de 233 cas consécutifs
Abstract
Les données actuellement disponibles sur la distribution des sous-types de fracture de C2 sont rares. Cette étude a été conçue pour identifier les proportions des sous-types de fracture de la deuxième vertèbre cervicale (C2) et pour présenter les incidences des sous-groupes en fonction de l’âge et du sexe. Un ensemble de données de tous les patients traités entre 2002 et 2014 pour des fractures de C2 a été extrait du système d’information hospitalier régional. Les fractures de C2 ont été classées en fractures odontoïdes de types 1, 2 et 3, fractures du pendu de types 1, 2 et 3 et fractures de C2 atypiques. 233 patients (femmes 51%, âge ans) ont été traités pour une fracture de C2. Des fractures odontoïdes ont été trouvées chez 183 patients, dont 2 de type 1, 127 de type 2 et 54 de type 3, tandis que 26 des fractures de C2 étaient des fractures de Hangman et 24 des fractures de C2 atypiques. Dans le sous-groupe gériatrique, 89% de toutes les fractures de C2 étaient odontoïdes, dont 71% de type 2 et 29% de type 3. L’incidence des fractures odontoïdes de type 2 et 3 a augmenté entre 2002 et 2014. 40 % des fractures de C2 ont été traitées chirurgicalement. Cette étude présente des proportions de sous-ensembles fiables de fractures de C2 dans une cohorte régionale collectée de manière prospective. La connaissance de ces proportions facilite les futures études épidémiologiques des fractures de C2.
1. Introduction
Les fractures de la deuxième vertèbre cervicale (C2) sont les lésions du rachis cervical les plus fréquentes chez les personnes âgées . La fracture de C2 la plus fréquente – la fracture de l’odontoïde – présente une distribution biphasique en fonction de l’âge avec des pics à la fois à 20-30 ans et à 70-80 ans . Cette constatation n’est pas rare parmi les fractures vertébrales. Les jeunes patients sont plus sensibles aux traumatismes à haute énergie, tandis que les personnes âgées souffrent de lésions liées à la densité osseuse. En raison d’une colonne cervicale inférieure plus rigide, la colonne cervicale supérieure âgée est susceptible de subir des blessures osseuses et ligamentaires, ce qui, avec une densité osseuse réduite, explique la proportion disproportionnée de blessures cervicales supérieures chez les personnes âgées .
Les fractures de C2 peuvent être subdivisées en fractures odontoïdes, fractures du pendu et fractures atypiques . Étant donné que les types de fractures de C2 sont associés à différents mécanismes de fracture, la distribution des différents types de fractures diffère entre les patients plus jeunes et les patients plus âgés .
L’amélioration de la sécurité des véhicules à moteur et des équipements de protection a réduit l’incidence des lésions vertébrales dans la population plus jeune . Simultanément, les changements démographiques ont conduit à une augmentation spectaculaire de la population âgée en Europe . Par conséquent, on peut s’attendre à une modification de la distribution et de l’incidence des différents types de fractures en faveur des fractures ostéoporotiques typiques. Les changements démographiques peuvent également avoir affecté l’incidence des fractures de C2.
Il n’existe pas de données basées sur la population concernant la distribution des sous-groupes de fractures de C2 par rapport à l’âge des patients. Cette étude vise à établir la distribution des sous-types de fractures C2, ainsi que l’incidence annuelle spécifique à l’âge et au sexe de divers sous-groupes de fractures C2, et à présenter les stratégies de traitement actuelles liées à ces fractures dans une cohorte régionale bien définie.
2. Patients et méthodes
En Suède, tous les contacts avec les patients au sein du système de soins de santé public sont enregistrés prospectivement dans un registre national des patients avec un numéro d’identification personnel unique et des codes de diagnostic utilisant la 10e version de la Classification internationale des diagnostics (CIM-10) . Tous les patients traités dans deux hôpitaux universitaires en Suède (Uppsala et Malmö) entre janvier 2002 et décembre 2014 avec le diagnostic d’une fracture de C2 (CIM-10 : S12.1) ont été extraits du système d’information hospitalier régional. Les patients traités pour des fractures de C2 dans les hôpitaux universitaires, mais dont l’adresse du domicile, au moment de la blessure, était en dehors du comté ont été exclus. Les deux hôpitaux étant les seuls prestataires de soins pour les fractures vertébrales dans leur région respective, on peut supposer que la couverture est complète.
Les radiographies des patients ont été revues rétrospectivement et les fractures de C2 ont été classées indépendamment par deux chirurgiens vertébraux expérimentés. Les fractures de l’odontoïde ont été classées, selon Anderson et D’Alonzo, en type 1, type 2 et type 3, appelés O1, O2 et O3 dans le texte, les tableaux et les figures, en utilisant le système de classification modifié de Grauer et al. pour séparer le O3 superficiel du O2. Les fractures du pendu ont été classées selon Effendi et al. en type 1, type 2 et type 3 désignés par H1, H2 et H3. Les patients qui ne remplissaient les critères d’aucun de ces systèmes de classification ont été classés comme fractures atypiques de C2 – désignées par A.
La stratégie de traitement primaire de chaque patient, chirurgicale ou non chirurgicale, a été récupérée dans les dossiers hospitaliers.
Les patients ont été subdivisés selon les classes d’âge, <70 et ≥70 ans. Pour établir la population à risque dans les différents groupes d’âge et de sexe, les données démographiques ont été récupérées auprès de Statistics Sweden, une agence administrative fournissant des statistiques au gouvernement et aux chercheurs.
2.1. Statistiques
Pour l’analyse statistique, SPSS 22.0 (IBM, USA) a été utilisé.
L’incidence annuelle descriptive et spécifique et la stratégie de traitement ont été calculées pour chaque sous-groupe d’âge et de sexe. Les valeurs moyennes ont été présentées avec la moyenne ± l’écart-type dans le texte suivant. Les tendances ont été analysées par régression linéaire et présentées avec le coefficient de corrélation . Les effets du groupe d’âge et du sexe sur l’allocation du traitement et la distribution des fractures C2 ont été testés avec le test du Chi-deux. Une valeur < 0,05 a été considérée comme statistiquement significative.
3. Éthique
L’étude a été approuvée par le comité d’éthique régional d’Uppsala (numéro 2010/131/1).
4. Résultats
4.1. Classification et distribution des fractures
Pendant les 13 années de cette étude, la population du comté d’Uppsala et de la municipalité de Malmö est passée de 432 293 en 2002 à 519 152 en 2014, avec un âge moyen de 39,6 ans en 2002 et de 39,4 ans en 2014. La proportion de personnes âgées ≥70 ans a diminué de 15,7 % en 2002 à 14,9 % en 2014.
Deux cent trente-trois patients (118 femmes) d’un âge moyen de ans (fourchette 17-97) ont été traités pour une fracture de C2. Il y avait 183 fractures odontoïdes, 26 fractures du pendu et 24 fractures atypiques de C2. L’âge moyen des fractures odontoïdes était de ans, celui des fractures de Hangman de ans, et celui des fractures atypiques de ans.
Le groupe d’âge < 70 était composé de 70 patients (20 femmes), avec un âge moyen de ans. Trente-huit des fractures de C2 étaient odontoïdes, 17 étaient de type Hangman, et 15 étaient atypiques. Le groupe d’âge ≥ 70 ans était composé de 163 patients (98 femmes), avec un âge moyen de ans. Cent quarante-cinq des fractures étaient odontoïdes, 9 étaient de type » Hangman » et 9 étaient atypiques. La répartition par âge des différents sous-groupes de fractures de C2 est présentée dans la figure 1. Dans le groupe d’âge ≥ 70 ans, les fractures O2 et O3 dominaient, alors qu’il y avait une distribution plus égale entre les différents types de fracture dans le groupe d’âge plus jeune. Il y avait une différence entre les deux groupes d’âge en ce qui concerne la classification des fractures et le sexe (). La proportion de O2 a diminué par rapport à celle de O3 entre 2002 et 2014 dans le groupe d’âge ≥ 70 ans (). Une répartition plus spécifique des fractures de C2 en fonction de l’âge est présentée dans la figure 2.
4.2. Incidence
L’incidence des fractures du C2 pendant toute la période d’étude de 2002 à 2014 était de 3,8 pour 100 000 personnes-années dans la population du comté d’Uppsala et de la municipalité de Malmö. Dans le groupe d’âge ≥ 70 ans, l’incidence des O2 et O3 ensemble était de 16 pour 100 000 personnes-années. Les détails dans les différents groupes d’âge et de sexe sont présentés dans le tableau 1. Cependant, dans le groupe d’âge ≥ 70 ans, les incidences annuelles des fractures O2 et O3 ensemble ont presque triplé, passant de 7,4 pour 100 000 personnes-années en 2002 à 22,1 pour 100 000 personnes-années en 2014 (figure 3). Une tendance positive a été observée au cours des années observées pour l’incidence de toutes les fractures de l’odontoïde (O2 et O3) des patients ≥ 70 ans (, ) (figure 3). Aucune corrélation n’a été trouvée pour les autres sous-types de fractures de C2.
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4.3. Traitement
Au total, 40% de toutes les fractures de C2 ont été traitées chirurgicalement. Des fractures de l’O2 53% ont reçu un traitement chirurgical, 63% dans le groupe d’âge <> 70 ans et 50% dans le groupe d’âge ≥ 70 ans, alors que seulement 19% des fractures de l’O3 ont été traitées chirurgicalement. Parmi les fractures du pendu, 54% ont été traitées chirurgicalement. Les 11 H2 et 2 des 14 H1 (14%) ont été opérées. Dans le sous-groupe des fractures atypiques de C2, 8% ont été traitées chirurgicalement. Trois patients du groupe non chirurgical ont été traités avec un halo gilet, un O2 et deux A. Un patient a été perdu de vue et exclu de l’analyse du traitement en raison d’une réinstallation introuvable. Il n’y avait pas de différence statistique entre les groupes d’âge plus jeunes et plus âgés () et entre les sexes concernant l’affectation au traitement chirurgical (). Au cours des années observées, un changement de stratégie de traitement a été observé, concernant les fractures O2, avec une proportion accrue de patients traités chirurgicalement de 2002 à 2014 (, ) (Figure 4). Cette tendance a également pu être observée dans le groupe d’âge ≥ 70 ans (, ). Elle n’a pas pu être observée dans les autres sous-classes de fractures.
5. Discussion
Cette étude présente des proportions et des incidences fiables, en fonction de l’âge, des sous-types de fractures de C2 dans un ensemble complet de données régionales. En outre, la stratégie actuelle de traitement des fractures de C2 a été documentée.
5.1. Distribution des fractures de C2
Les publications antérieures trouvent parmi les fractures odontoïdes une distribution de 0-4% de type 1, 60-80% de type 2, et 20-39% de type 3 selon Anderson et D’Alonzo . Les proportions des sous-groupes de fractures du pendu sont dans 29-72% de type 1, 28-69% de type 2, et 0-10% de type 3 classés selon Effendi et al. .
5.1.1. Fractures odontoïdes
Les fractures odontoïdes de type 1 étaient rares et ne pouvaient être observées que chez deux patients plus jeunes.
Notre étude a trouvé une proportion de fractures odontoïdes de type 2 parmi les fractures odontoïdes similaire aux données précédemment publiées . La proportion de patients présentant une fracture odontoïde de type 2 augmentait avec l’âge (figure 1). Au cours des années étudiées, la distribution des sous-groupes de fractures odontoïdes a changé. Dans le groupe d’âge le plus élevé, nous avons pu constater une réduction de la proportion de fractures odontoïdes de type 2 en faveur du type 3 entre 2002 et 2014, bien que la proportion de fractures odontoïdes dans son ensemble soit restée la même. Le taux plus élevé de la proportion de fractures odontoïdes de type 2 chez les personnes âgées peut s’expliquer par la nature typiquement ostéoporotique de ce type de fracture . Comme la plupart des fractures de Hangman nécessitent un mécanisme de blessure à haute énergie, elles sont moins fréquentes chez les personnes âgées, ce qui augmente indirectement la proportion de fractures odontoïdes .
L’augmentation annuelle observée de l’incidence des fractures odontoïdes peut être causée par un biais de détection. La procédure de diagnostic appliquée dans cette cohorte relativement récente comprend la tomographie cervicale assistée par ordinateur, plus sensible que les radiographies simples, qui ont été utilisées dans la plupart des études publiées précédemment. Même l’augmentation relative des fractures de type 3 parmi les fractures odontoïdes au cours de la dernière décennie pourrait s’expliquer par une meilleure différenciation entre les types 2 et 3 dans les tomographies. Notre application de la classification modifiée de Grauer et al, distinguant la fracture odontoïde de type 2 et le type 3 peu profond, aurait pu conduire à une estimation proportionnelle plus faible des fractures odontoïdes de type 2.
Dans le sous-groupe des fractures odontoïdes, 30% étaient des fractures odontoïdes de type 3. Il y avait une proportion plus élevée de fractures odontoïdes de type 3 chez les personnes âgées par rapport au groupe d’âge plus jeune (Figure 1). Cela pourrait à nouveau être causé par le mécanisme de fracture ostéoporotique de la fracture odontoïde de type 3 chez les personnes âgées .
5.1.2. Fractures de Hangman
Avec seulement 26 cas dans notre cohorte, la distribution tracée des sous-types de fracture de Hangman manque de détails (figure 2). Dans cette étude, les sous-groupes de fractures de Hangman étaient distribués de manière égale avec 54% de type 1 et 46% de type 2. Exactement la même distribution a été récemment publiée dans une cohorte de 41 patients atteints de fractures de Hangman, où 54% étaient de type 1 et 46% de type 2 selon Al-Mahfoudh et al. .
5.1.3. Fractures atypiques de C2
Les fractures atypiques de C2 sont survenues dans 10 % de toutes les fractures de C2, 21 % dans le groupe d’âge le plus jeune, contre 6 % dans le groupe d’âge ≥ 70 ans. Une étude antérieure a trouvé une proportion de 20% de fractures atypiques de C2, ce qui est comparable au groupe d’âge plus jeune dans cette étude. Ce groupe comprend plusieurs types de fractures et de mécanismes de fracture . Les types et la proportion de ce sous-groupe spécifique de fractures de C2 n’ont pas encore été étudiés de manière approfondie. Il est possible que la plupart des fractures atypiques de C2 nécessitent un mécanisme de blessure à haute énergie, et sont donc plus représentées au sein du groupe d’âge plus jeune.
5.2. Incidence annuelle
De 2002 à 2014, nous avons pu observer une augmentation de l’incidence des fractures odontoïdes de type 2, passant de 7 à 16 pour 100 000 personnes-années. La même tendance a été montrée dans certaines études antérieures . Alors que plusieurs auteurs attribuent cette évolution au vieillissement de la population, la proportion de la population âgée n’a pas augmenté à Uppsala et Malmö entre 2002 et 2014. La raison de cette évolution spécifique de la population est très probablement la nature urbaine des municipalités incluses et la migration de la population plus jeune vers les villes en Suède .
Les patients âgés ont un niveau d’activité plus élevé aujourd’hui, avec un risque plus élevé de fractures. En Suède, la proportion de personnes âgées institutionnalisées diminue, tandis que davantage de personnes dépendent des services de soins à domicile. La question de savoir s’il existe une corrélation entre les soins aux personnes âgées et le risque de fractures de C2 n’a pas encore été étudiée, et justifie des recherches plus approfondies.
A part cela, l’amélioration des protocoles de diagnostic, c’est-à-dire l’utilisation standardisée de la tomodensitométrie dans les algorithmes de traitement des blessures cervicales, a diminué la possibilité de fractures manquées, ce qui augmente artificiellement l’incidence des fractures.
5.3. Traitement
En ce qui concerne le traitement de la fracture odontoïde de type 1, la plupart des auteurs recommandent un traitement non chirurgical . Les tendances de traitement des fractures odontoïdes de type 1 sont impossibles à évaluer dans notre étude, car il n’y avait que deux patients avec une fracture odontoïde de type 1.
En l’absence de preuves de haut niveau, la logique de traitement des fractures odontoïdes de type II des personnes âgées a fait l’objet de débats. Aux États-Unis, la tendance est à la prise en charge chirurgicale de ces fractures. Dans cette étude, une tendance à la prise en charge chirurgicale a également été constatée. Cette tendance a été observée à la fois pour la population plus jeune et pour les personnes âgées. Ces résultats ne peuvent pas être généralisés pour le reste de la Suède, car la non-disponibilité de l’expertise de la colonne cervicale dans les zones rurales, combinée à une résistance des patients et des médecins à une référence à longue distance, une peur commune des complications chez les patients âgés induite par les anesthésistes, et l’avantage économique apparemment évident des orthèses cervicales par rapport aux procédures chirurgicales coûteuses motivent les chirurgiens à utiliser un traitement non chirurgical.
En ce qui concerne le traitement des fractures odontoïdes de type 3, il existe un consensus sur le traitement non chirurgical, tel que le collier ou l’halo-veste . La logique de traitement des fractures odontoïdes de type 3 dans notre étude a suivi ces recommandations.
En ce qui concerne le traitement de la fracture de Hangman de type 1, le traitement non chirurgical avec un collier rigide était dominant. Les fractures de Hangman de type 1 sont un domaine de traitement non chirurgical, tandis que pour les fractures de types 2 et 3, il y a un consensus sur le traitement chirurgical en fonction du degré de déplacement . Dans cette étude, les 12 fractures de Hangman de type 2 ont toutes été opérées.
Il n’y a pas de recommandations sur le traitement de la fracture atypique de C2, car elle résume de multiples types de fractures inclassables. Dans cette étude, la plupart des fractures atypiques de C2 ont été traitées de manière non chirurgicale avec une attelle externe, et deux patients ont été traités avec un halo-vest.
5.4. Limites de cette étude
L’une des principales limites des études épidémiologiques rétrospectives est la perte de cas due à un enregistrement incomplet ou à un codage incorrect. En théorie, les patients traités entièrement en dehors de leur comté, et les patients ne cherchant pas d’assistance médicale pour leur blessure au cou, pourraient manquer dans notre ensemble de données. La disponibilité d’un registre national de patients avec une couverture de >90% des cas de fractures permet une identification correcte de la plupart des cas de fractures de C2 dans les régions étudiées.
Lors de notre analyse radiographique et de la vérification des antécédents des patients, aucun cas n’a dû être exclu comme faux positif, ce qui confirme la qualité du codage du diagnostic. Alors que les radiographies simples manquent environ 23% des blessures de la colonne cervicale, les protocoles de CT, tels qu’utilisés dans notre département, ont une sensibilité proche de 100% pour les blessures cervicales. Nous supposons donc que très peu de blessures ont été manquées dans notre cohorte.
Environ 5 % des patients souffrant de blessures du rachis cervical ne recherchent principalement aucune assistance médicale pour leur blessure au cou . Cette proportion relativement faible n’aurait pas dû affecter la distribution ou l’incidence des fractures de C2 dans notre population d’étude, puisque la plupart de ces patients seront finalement orientés vers des diagnostics radiologiques, et se présenteront ensuite dans l’un des services de chirurgie du rachis. Aucun patient dans notre ensemble de données n’a été référé avec retard ; par conséquent, nous considérons que le nombre de blessures vertébrales manquées est négligeable.
Comme notre cohorte a été traitée dans deux centres de traumatologie de niveau un hautement spécialisés, un biais de sélection pourrait être supposé, puisque les patients âgés sont moins susceptibles de recevoir un traitement dans les centres de traumatologie de niveau un . En Suède, en cas de blessures cervicales, le centre de traumatologie de niveau 1 responsable est toujours contacté, et la blessure cervicale est donc enregistrée dans ce centre. Par conséquent, ce biais de sélection n’entraînera pas de cas manqués dans la population âgée.
A part cela, les régions d’Uppsala et de Malmö sont fortement urbanisées. La population de 14% des Suédois vivant dans les campagnes n’était donc pas bien représentée dans notre cohorte . L’analyse des différences de traitement dues à l’accessibilité nécessite une conception d’étude de cohorte nationale.
Avec cette étude, la distribution précédemment publiée des sous-groupes de fracture C2 a été validée, et de nouvelles valeurs pour les proportions de sous-groupes présentées pour les régions de la Suède. Ces valeurs permettent de poursuivre les recherches en population où les proportions des sous-groupes doivent être estimées à partir des codes CIM-10. La proportion de fractures odontoïdes de type 2 traitées chirurgicalement a augmenté au cours de la dernière décennie à Uppsala et Malmö, ce qui suit l’évolution récente des recommandations. Des études nationales basées sur la population pourraient améliorer les preuves actuelles et renforcer les directives de traitement.
Intérêts concurrents
Les auteurs déclarent qu’ils n’ont pas d’intérêts concurrents.
Contributions des auteurs
Anna-Lena Robinson a conçu l’étude, collecté et analysé les données et rédigé le manuscrit. Anders Möller a collecté les données et révisé le manuscrit. Yohan Robinson et Claes Olerud ont supervisé le projet, analysé les données et révisé le manuscrit.