Les surprises de la microfracture ternissent l’expérience

Les surprises de la microfracture ternissent l’expérience

Par Emily Delzell

Les chirurgiens orthopédistes américains pratiquent plus de 25 000 microfractures par an, ce qui fait de cette intervention la technique de stimulation de la moelle la plus couramment utilisée pour réparer les défauts du cartilage qui affectent souvent les personnes actives1. Bien que la microfracturation soit une intervention en une seule étape, peu coûteuse et ne nécessitant que du temps de chirurgie et des outils chirurgicaux courants, elle nécessite une longue rééducation et s’accompagne d’autres difficultés, comme une durabilité limitée et des taux de retour au sport moins qu’optimaux. Et, pour de nombreux patients, la procédure est également une surprise totale.

Shawn Reed, un vététiste passionné ayant des antécédents de problèmes de genou, a entendu pour la première fois le terme microfracture lorsqu’il s’est réveillé en salle de réveil après une chirurgie du ménisque au genou droit. Il a expliqué à LER qu’avant l’opération, il avait compris que la chirurgie serait, dans une certaine mesure, exploratoire. Pourtant, le processus de rééducation, qu’il a également appris pour la première fois ce jour-là, a été une grande surprise.

« Le chirurgien orthopédique m’a dit qu’il avait trouvé des déchirures importantes dans mon ménisque, qu’il avait nettoyé toutes les déchirures, et a ensuite dit qu’il avait trouvé une déchirure inhabituelle du cartilage sur mon fémur, en gros un gros trou dans le cartilage, et qu’il avait fait une microfracture sur cette zone. Il a poursuivi en disant que j’aurais des béquilles pendant environ six semaines et que, avec un peu de chance, trois à quatre mois plus tard, je pourrais retrouver un bon niveau d’activité », a déclaré Reed.

« J’étais un peu confus à cause de l’anesthésie, mais ma femme était là, et je me suis tourné vers elle quand il est parti et j’ai demandé : « Est-ce qu’il vient de dire que je ne suis plus sur mes pieds pendant six semaines ? ». C’était aussi un peu confus parce qu’il m’a présenté cela d’une manière très terre à terre « , a déclaré Reed, un résident de 45 ans de Raleigh, NC, dont le travail de représentant des ventes dans le domaine cardiovasculaire nécessite de soulever et de porter des boîtes dans et hors des cabinets médicaux.

Reed avait subi plusieurs opérations précédentes à son autre genou, y compris une réparation du ménisque qui a été suivie d’une récupération relativement facile et brève. Il a donc abordé son intervention la plus récente avec une attitude confiante, voire décontractée, pensant qu’il serait sur pied et marcherait en deux ou trois jours.

Bien que Reed aurait souhaité être au courant de la possibilité d’une longue récupération avant l’opération, il reconnaît qu’il aurait dû poser plus de questions et qu’il a dit à son chirurgien de prendre les décisions peropératoires qu’il jugeait les meilleures – « traiter le genou comme si c’était le sien ». »

« Je lui ai essentiellement donné le feu vert pour aller de l’avant avec ce qu’il pensait être le mieux », a déclaré Reed, qui a noté qu’il était extrêmement chanceux d’avoir un employeur qui fournit des prestations d’invalidité temporaire ainsi qu’une bonne couverture pour la thérapie physique.

« J’ai eu la chance de pouvoir aller sur l’invalidité à court terme vraiment inattendue », a-t-il déclaré. « J’ai été absent pendant les six semaines complètes, ce qui m’a permis d’être très conforme à la réadaptation. »

Sa couverture d’assurance lui permettra également de poursuivre la thérapie physique aussi longtemps que lui et son thérapeute le jugeront nécessaire, et son emploi flexible sur le terrain signifie qu’il peut trouver le temps de se rendre aux séances de thérapie bihebdomadaires qui se sont jusqu’à présent concentrées sur les quadriceps et les exercices d’amplitude de mouvement.

Tous les patients qui se retrouvent avec une microfracture « surprise » ne disposent pas du filet de sécurité et des autres ressources de Reed.

Pour Graham Cole, un entrepreneur indépendant de 59 ans à Caerphilly, au Pays de Galles, qui n’a pas de prestations de congé de maladie, les restrictions de port de poids qui ont accompagné son rétablissement après une microfracture ont été financièrement dévastatrices et la procédure très insatisfaisante.

Dix semaines après son opération, Cole luttait contre une douleur considérable et craignait de ne jamais pouvoir retourner au squash, qu’il avait auparavant suffisamment bien joué pour avoir une chance d’atteindre la première place du classement national pour son groupe d’âge.

« On m’a dit que je pouvais m’attendre à sortir de l’hôpital à pied et à reprendre le sport dans une quinzaine de jours », a déclaré Cole, qui était sur une liste d’attente chirurgicale pendant 36 semaines après qu’on lui ait dit qu’il avait besoin d’une coupe du ménisque.

« L’opération semblait prometteuse, mais après tout ce temps, j’étais légèrement hésitant car le genou semblait s’améliorer régulièrement et je recommençais à faire du vélo et à jouer au squash, bien que pauvrement et avec une attelle », a-t-il déclaré. « Mais je n’avais aucune idée que cela serait fait ! »

Cole s’est décrit comme « massivement déçu et déprimé », notant qu’il a été informé de la microfracture « de quatrième main », qu’il n’a jamais parlé au chirurgien qui a fait l’intervention et qu’il n’a pas reçu de bons conseils sur la rééducation dont il a besoin au-delà de six semaines.

« Je souhaiterais ne jamais avoir subi cette intervention ; cela a vraiment ruiné ma vie à certains égards », a-t-il déclaré. « J’ai juste l’espoir que ma situation va s’améliorer »

Il fait ses propres recherches sur la récupération par microfracture et essaie de suivre les phases ultérieures du protocole de rééducation conçu par le chirurgien orthopédique qui a développé la microfracture, Richard Steadman, MD2.

Steadman a déclaré à LER qu’il ne pratiquerait jamais la microfracture sans avoir préalablement discuté pleinement de l’intervention et de la récupération avec le patient.

« Avoir un patient qui est prêt à se conformer au protocole de réhabilitation est très important pour le succès de la microfracture », a expliqué Steadman, qui, avec des collègues de l’Université d’État du Colorado à Fort Collins, a développé la microfracture dans les années 1980 grâce à des études sur les chevaux.

« La plupart de mes patients me sont envoyés pour la microfracture, donc ils savent déjà qu’ils ont le problème. S’ils ont une IRM raisonnable, ce qui est le cas de tous nos patients, alors nous ne trouvons tout simplement pas de défaut surprenant », a-t-il déclaré. « Sur des milliers de cas, je ne peux penser que cela se produise une ou deux fois. Il n’est pas difficile de déterminer la profondeur et l’emplacement du défaut sur l’IRM et de parler de la situation avant la chirurgie ; de cette façon, vous ne serez pas pris au milieu du cas. »

Imagerie, imagerie, imagerie

Bien que l’imagerie par résonance magnétique (IRM) puisse produire des images de haute qualité des défauts du cartilage, tous les appareils d’IRM ne sont pas créés égaux, a expliqué Riley J. Williams III, MD, chirurgien orthopédique à l’hôpital de Manhattan pour la chirurgie spéciale (HSS), où il est également membre du service de médecine sportive &de l’épaule et directeur de l’institut HSS pour la réparation du cartilage.

« Cela dépend de la taille de l’aimant impliqué ainsi que du logiciel que l’unité individuelle utilise », a-t-il déclaré. « Dans l’ensemble, il y a beaucoup plus d’unités IRM maintenant qui peuvent détecter la présence de dommages au cartilage articulaire, mais la clarté de ces images est encore très variable d’une unité à l’autre. »

Aaron Krych, MD, professeur associé de chirurgie orthopédique à la Mayo Clinic de Rochester, MN, a noté : « Certainement, avec la disponibilité de la cartographie du cartilage à trois Tesla, l’IRM est devenue très bonne pour diagnostiquer la lésion, nous aidant à dimensionner la lésion. Les surprises peuvent venir quand il y a une IRM de mauvaise qualité ou le cas classique dans lequel les chirurgiens ont, par exemple, un patient du LCA dont les films de la blessure initiale , mais ensuite une instabilité ultérieure entre leur IRM et la chirurgie actuelle, ce qui entraîne plus de blessures et de lésions qui ne sont trouvées qu’au moment de la chirurgie. »

Tous deux, Williams et Krych estiment qu’il incombe aux chirurgiens qui effectuent des réparations de défauts de cartilage de s’assurer que leurs patients subissent une IRM dans une unité qui est à la hauteur de la tâche de déterminer clairement la profondeur et l’emplacement du défaut

« Ce n’est pas à l’opérateur d’IRM ou au radiologue de s’assurer que le médecin voit ce qu’il doit voir », a déclaré Williams. « Si vous êtes un chirurgien et que c’est un domaine qui vous intéresse, alors il est très facile de s’engager avec le radiologue, parce que ces changements dans la détection qui sont nécessaires sont des ajustements assez simples. »

Il a noté qu’il a repéré les cinq unités d’IRM dans un rayon de deux miles de son hôpital qui imitent bien le cartilage.

« Si je soupçonne des dommages au cartilage, je m’assurerai de les faire entrer dans l’une de ces unités », a-t-il dit.

Comme Steadman, Krych et Williams ont dit qu’ils ne feraient jamais une microfracture sans d’abord expliquer les facteurs impliqués et obtenir le consentement du patient.

« Cela modifie radicalement leur réadaptation », a dit Krych. « Au lieu de subir un simple débridement du genou dont ils se remettent rapidement, la microfracture signifie six semaines de béquilles plus l’utilisation d’une machine à mouvement passif continu six à huit heures par jour. J’imagine que beaucoup de patients ne seraient pas très heureux de cette situation, à moins qu’ils ne l’aient acceptée au préalable.

Williams a noté que les patients qui ne s’attendent pas à subir une microfracture finissent souvent par obtenir les pires résultats.

« Le chirurgien n’a pas eu le temps de préparer le patient et la microfracture est pratiquée comme une mesure palliative parce que le chirurgien veut essayer de faire quelque chose », a-t-il dit. « Le grand message à retenir est l’imagerie, l’imagerie, l’imagerie, car vous ne voulez jamais être coincé à faire une opération qui n’est pas idéalement adaptée au patient. »

Autres surprises post-chirurgicales

La microfracture n’a pas été une surprise pour tous les patients auxquels le LER a parlé. Lorsque Harold Rosenberg, un résident de 60 ans de la région de Los Angeles, a entendu et senti quelque chose dans son genou gauche se déchirer pendant l’un de ses fréquents matchs de tennis, son chirurgien lui a dit que son IRM montrait un ménisque déchiré et peut-être d’autres dommages pour lesquels la microfracture pourrait être indiquée.

Rosenberg n’a pas été informé, cependant, de ce que la récupération de la microfracture implique généralement.

« On ne m’a jamais donné les informations sur la difficulté de cette récupération », a déclaré Rosenberg, qui a subi l’intervention en janvier. « Je pensais savoir dans quoi je m’engageais. J’avais déjà eu des déchirures du ménisque dans mon autre genou et je m’étais fait opérer, et dix jours plus tard, j’étais debout pour frapper des balles de tennis, alors je me suis dit, ok, je vais le faire. »

Rosenberg a dit que son chirurgien n’avait jamais discuté de la nécessité d’éviter de porter tout le poids du corps.

« J’ai utilisé des béquilles pendant quelques jours, puis je les ai mises de côté », a-t-il dit. « Je me suis senti assez bien pendant un certain temps, mais ensuite la douleur a vraiment augmenté. »

Rosenberg a essayé de faire les exercices qu’il avait appris lors de sa première séance de physiothérapie, mais a ressenti trop de douleur pour continuer, peut-être parce qu’il avait stressé le cartilage en voie de guérison trop tôt dans sa récupération.

« La meilleure chose que j’ai faite a été de ne rien faire pendant deux semaines, puis la douleur a en quelque sorte diminué, et je fais les exercices que le thérapeute a prescrits », a-t-il dit.

Environ 10 semaines après le début de sa convalescence, Rosenberg pouvait marcher sans douleur, mais il a dit qu’il ne pouvait pas courir et que certains mouvements, comme le pivotement, étaient encore douloureux.

Lors d’un rendez-vous de suivi avec son chirurgien à la fin du mois de mars, Rosenberg a interrogé son chirurgien sur ce qu’il avait appris depuis sur la réadaptation typique impliquée dans la microfracture. Le chirurgien lui a dit qu’il n’avait pas recommandé de limiter la mise en charge parce que le défaut de Rosenberg n’était pas dans une zone de mise en charge, mais qu’il aurait recommandé la restriction si le défaut avait été dans un endroit plus vulnérable.

Le chirurgien de Rosenberg a également sauté la prescription de CPM. Il en est de même pour celui de Graham Cole et de Shawn Reed. Reed a demandé à son chirurgien d’utiliser la CPM et on lui a répondu qu’il n’en avait pas besoin. Cependant, tous les chirurgiens interrogés pour cet article ont déclaré qu’ils prescrivaient la CPM pendant six à huit heures par jour au cours de la première phase de récupération.

« Nous pensons que la CPM donne un message à ce tissu en formation qu’il veut être une surface lisse, qu’il veut se raffermir, et qu’il a le temps de développer le type de cartilage qui résistera à long terme », a déclaré Steadman.

Krych était d’accord.

« La plupart du temps avec la chirurgie du genou, la CPM est utilisée pour encourager le mouvement. Cependant, dans la chirurgie du cartilage, le CPM sert en fait à promouvoir un bon métabolisme du cartilage sans surcharger le cartilage, car le genou a protégé le port de poids », a-t-il dit. « La plupart des chirurgiens qui effectuent un nombre important de procédures de réparation du cartilage utiliseraient la CPM sur tous les patients atteints de cartilage, à moins que l’assurance ne le refuse. »

Une enquête récente sur la pratique chirurgicale parmi les chirurgiens orthopédistes canadiens suggère que beaucoup de ceux qui pratiquent la microfracture n’utilisent pas la CPM.3 Les enquêteurs ont reçu 299 réponses de membres de l’Association canadienne d’orthopédie ; 131 ont déclaré pratiquer régulièrement la microfracture. Seuls 11 % d’entre eux ont déclaré prescrire la CPM et 39 % n’ont pas limité la mise en charge. Les chirurgiens sportifs avaient nettement plus recours à la CPM et à la restriction de la mise en charge que les chirurgiens sans pratique de médecine sportive.

Dans une revue systématique des preuves cliniques de l’utilisation de la CPM après réparation de défauts cartilagineux du genou,4 des chercheurs de l’Université d’État de l’Ohio à Columbus ont identifié quatre études de niveau III qui répondaient à leurs critères d’inclusion, mais aucun essai contrôlé randomisé. En raison du large éventail de procédures utilisées pour la réparation, ils n’ont pas pu effectuer de méta-analyse et n’ont donc pas pu tirer de conclusions définitives sur l’efficacité du CPM. Cependant, ils ont noté que la science fondamentale soutient fortement l’utilisation du CPM dans ce contexte.

Durabilité et retour aux sports

La plupart des recherches et des experts s’accordent à dire que la microfracture produit les meilleurs résultats chez les patients plus jeunes avec des lésions uniques qui sont relativement petites et bien définies.5-9

« Dans nos études6,9 examinant prospectivement l’efficacité de la microfracture, nous avons identifié un âge inférieur à trente ans, un IMC inférieur à vingt-cinq ans et une taille de défaut inférieure à 2,5 cm2 », a déclaré Williams. « En outre, les lésions qui se trouvent sur la surface portante du condyle fémoral s’en sortent mieux que celles qui se trouvent dans l’articulation fémoro-patellaire. »

Krych a également noté qu’il considère la présence de symptômes depuis moins de 12 mois comme un indicateur pronostique positif.

« Au fur et à mesure que ces défauts deviennent plus chroniques, plus de muscles sont perdus, la jambe est plus déconditionnée et il est plus difficile pour les patients de revenir à leurs niveaux d’activité antérieurs », a-t-il déclaré. Il a également souligné l’importance d’un IMC inférieur à 30, notant que « Certaines compagnies d’assurance ont cessé d’approuver la microfracture pour les brevets dont l’IMC est supérieur à trente. »

Pour Williams, le taux de retour aux sports, même chez le patient idéal, est inacceptablement bas, et il n’a pas utilisé la microfracture comme procédure primaire pour la réparation des défauts du cartilage depuis plusieurs années.

« La recherche que nous avons publiée en 200610 sur le retour à l’athlétisme après une microfracture – et c’était chez des athlètes de haut niveau, des individus jeunes, très motivés et conditionnés – a montré que le taux de retour au sport n’était que de quarante-quatre pour cent, alors j’ai commencé à m’éloigner de cette stratégie particulière », a déclaré Williams.

La durabilité de la réparation est également une préoccupation. Une revue de 28 études réalisée en 2009 par Mithoefer et al, par exemple, a montré que, bien que la microfracture ait produit des améliorations des symptômes du genou pendant les deux premières années après la chirurgie, sept des études incluses dans la revue ont signalé des déclins fonctionnels chez 47% à 80% des patients après 18 à 36 mois.11

Steadman, cependant, a rapporté de bons résultats à long terme. Son étude de 2003 portant sur 68 patients ayant subi une microfracture entre 1981 et 1991 a montré des améliorations significatives de la douleur et de la fonction du genou en moyenne 11,3 ans après la microfracture.12 Une deuxième étude de 200313 par Steadman et al a rapporté de bons taux de retour aux sports : Sur 25 joueurs actifs de la National Football League traités par microfractures entre 1986 et 1997, 19 ont repris le jeu professionnel en moyenne 10 mois après l’intervention. Chaque athlète ayant repris le jeu a participé en moyenne à 57 matchs de la NFL (de 2 à 180 matchs) après la microfracture. Six des athlètes ont pris leur retraite ; tous sauf un avaient joué au moins cinq ans dans la NFL et trois avaient joué plus de 10 ans.

Steadman a déclaré à LER que ses bons résultats peuvent être liés aux huit semaines – et non six – pendant lesquelles les chirurgiens orthopédiques de la clinique Steadman à Vail, CO, gardent leurs patients sur des béquilles.

« Les gens ont réduit à six semaines, et il se peut que ce soit un temps approprié, mais, sur la base de notre travail sur les chevaux, nous avons maintenu le protocole de huit semaines », a-t-il déclaré. « Vous voulez éviter le port de poids lourds, mais vous pouvez nager ou vous pouvez tourner sur un vélo après une ou deux semaines, donc vous pouvez être actif, mais vous ne voulez pas mettre beaucoup de pression sur le tissu immature qui se forme. »

Comme Williams, Krych a dit qu’il utilise moins souvent la microfracture.

« Je pense que nous sommes quelque peu biaisés ici parce que nous voyons beaucoup de microfracture échouée, alors j’ai tendance à faire un ACI ou un transfert, mais c’est probablement juste ma pratique », a-t-il noté. « Je dirais que nous avons tendance à nous éloigner de la microfracture, en fonction de l’objectif d’activité du patient, mais nous l’utilisons encore dans des cas sélectionnés où il s’agit d’une petite lésion bien contenue sur un genou bien aligné. »

Il a noté que si la chirurgie est rentable, ses coûts pour les patients sont importants.

« Si nous avons une procédure qui leur fait passer par la même rééducation mais qui est plus durable , je suis plus disposé à leur offrir cela – surtout s’il s’agit d’un jeune athlète à forte demande – faire un transfert plutôt qu’une microfracture dans ces situations est probablement mieux », a-t-il dit.

Malgré ses défis de réadaptation, Rosenberg a une attitude relativement positive au sujet de sa microfracture et de son résultat probable.

« J’aurais aimé avoir plus de connaissances sur ce à quoi m’attendre après l’opération en termes de douleur et plus d’instructions sur le fait de ne pas porter de poids pendant les premières semaines », a-t-il déclaré. « Mais, même en sachant tout cela, j’irais probablement de l’avant et je me ferais opérer. Je suis optimiste, car je sais qu’on ne m’a pas fait subir tout cela pour rien et que je pourrai retrouver un bon niveau d’activité. Mais je sais aussi que ce sera une solution temporaire qui durera peut-être les trois à cinq prochaines années. »

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