Métastases squelettiques

Métastases squelettiques

Les métastases squelettiques (alias métastases osseuses) sont fréquentes et entraînent une morbidité importante chez les patients atteints de maladies métastatiques. Bien que le diagnostic soit souvent simple, d’autant plus que dans de nombreux cas, il existe des antécédents bien documentés de malignité métastatique, elles peuvent parfois mimer une maladie bénigne ou d’autres malignités primaires.

Terminologie

Il est important de réaliser que bien que nous parlions couramment de métastases osseuses, au sens strict, la plupart de ces lésions sont des métastases de la moelle osseuse, et les métastases provenant de l’os cortical lui-même sont beaucoup plus rares réf. En effet, la plupart des métastases que nous voyons dans l’os cortical ont directement envahi l’os spongieux/la moelle osseuse et, à la radiographie et au scanner, elles ne sont souvent pas visibles tant que l’os cortical n’est pas atteint réf.

Epidémiologie

Les métastases squelettiques représentent 70% de toutes les tumeurs osseuses malignes, et sont observées dans un vaste nombre de cancers primaires, bien que le cancer du poumon, le cancer du sein, le carcinome rénal et le cancer de la prostate représentent environ 80% de toutes les métastases squelettiques 1. Cela est dû non seulement à la propension de ces tumeurs à métastaser dans les os, mais aussi au fait qu’il s’agit de certaines des tumeurs les plus courantes.

Présentation clinique

La majorité des métastases osseuses sont asymptomatiques. Les symptômes peuvent survenir dans un certain nombre de scénarios 1,3:

1. Douleur osseuse locale
2. Masse de tissus mous résultant en:
   • Compression directe des structures adjacentes par une masse de tissus mous extra-osseuse (par ex.par exemple, une compression de la moelle épinière)
   • masse palpable
   • déformation
3. fraction pathologique

Dans la plupart des cas, le diagnostic de maladie métastatique est déjà connu. S’il n’existe pas de primitif connu, ou s’il y a une incertitude quant au diagnostic (par exemple, pas de métastases connues ; apparences inhabituelles à l’imagerie), alors une biopsie osseuse peut généralement permettre un diagnostic définitif.

Les examens de laboratoire ont une valeur limitée, mais ils mettront souvent en évidence une augmentation du calcium sérique et de la phosphatase alcaline 1,3. Une augmentation de l’excrétion d’hydroxyproline peut également être présente 3.

Pathologie

La principale voie de propagation de la tumeur à l’os est hématogène, bien qu’une propagation lymphatique soit également observée (par exemple, les tumeurs pelviennes se propageant aux ganglions para-aortiques, puis directement dans l’os cf. la propagation hématogène plus fréquente des mêmes tumeurs) 3. Bien que l’extension directe des tumeurs dans l’os ne soit pas non plus rare (par exemple, les tumeurs de la cavité buccale dans la mandibule ou les tumeurs de Pancoast dans la première côte ou les vertèbres thoraciques supérieures), ce n’est généralement pas ce qui est considéré comme une maladie métastatique réf.

Quoi qu’il en soit de la voie de propagation, les métastases entraînent à la fois une perte et une formation osseuse, en quantités variables. La première est très probablement due à la destruction enzymatique directe et à l’activation des ostéoclastes. La seconde peut être due à la formation d’os stromal (formation d’os à l’intérieur du substrat tumoral ; le cas des métastases du cancer de la prostate) ou à la nouvelle formation osseuse réactive qui représente la réponse de l’os adjacent normal à la présence de la tumeur et est similaire à la formation de cal 3.

Distribution

La distribution des métastases squelettiques reflète grossièrement la distribution de la moelle rouge, reflétant vraisemblablement un flux sanguin accru dans la moelle rouge par rapport à la moelle jaune. Ainsi, les métastases se trouvent généralement dans :

• les vertèbres
  • en particulier le corps vertébral postérieur, s’étendant dans les pédicules (voir : métastases vertébrales)
• pelvis
• fémur proximal
• humérus proximal
• crâne

Les métastases distales au coude et au genou sont nettement rares (voir métastases squelettiques appendiculaires distales).

Caractéristiques radiographiques

Les métastases squelettiques incitent invariablement à un mélange de résorption et de formation osseuse et peuvent donc prendre l’une des trois formes suivantes, selon le processus dominant :

1. métastases lytiques
2. métastases scléreuses
3. mélange de métastases lytiques et scléreuses

De plus, les métastases peuvent présenter différentes caractéristiques morphologiques :

• diffuses
• focales
• expansibles (voir : métastases osseuses soufflées)

Radiographie simple

Comme c’est le cas pour d’autres lésions osseuses, les métastases squelettiques peuvent être difficiles à identifier sur les films simples car une perte minérale osseuse importante (30-50%) est nécessaire avant que la perte de densité soit visible radiographiquement 1.

Dans de nombreux autres cas, la lésion est visible en raison de la destruction de la corticale, ou de la présence d’une sclérose visible.

Il est important de noter que contrairement aux tumeurs osseuses primaires, en général, les métastases n’incitent aucune réaction périostée ou seulement une réaction limitée. L’exception occasionnelle à cette règle générale comprend le cancer de la prostate, certaines tumeurs malignes gastro-intestinales, le rétinoblastome et le neuroblastome 3.

CT

La tomodensitométrie n’a pas de rôle dans l’évaluation primaire de la présence de métastases (sauf pour les zones difficiles à imager comme la colonne vertébrale) mais elle est excellente pour définir l’étendue de l’atteinte osseuse et pour aider à évaluer le risque de fracture pathologique.

IMR

L’IRM corps entier n’est pas largement utilisée mais est très sensible au remplacement de la moelle osseuse normale 2.

Médecine nucléaire

Scintigraphie osseuse

Les scintigraphies osseuses sont la modalité d’imagerie de routine la plus sensible pour essayer d’identifier les lésions scléreuses et lytiques 1. Dans la plupart des cas, ils démontrent une augmentation de la captation (point chaud) bien qu’occasionnellement (dans les lésions purement lytiques très agressives) un défaut photopénique (point froid) puisse être visible. Un superscan est également un modèle possible où une maladie métastatique diffuse étendue entraîne une augmentation uniforme de la captation 3.

Traitement et pronostic

En général, le traitement peut être considéré comme systémique (par exemple, la chimiothérapie ou l’hormonothérapie) ou local (par exemple, la radiothérapie ou la chirurgie). La gestion de la douleur est également souvent une partie importante de la prise en charge des patients atteints de métastases squelettiques.

Une règle empirique est qu’il y a un risque élevé de fracture pathologique si la lésion est douloureuse, d’une taille >2,5 cm et implique >50% de l’os. Il existe des systèmes de classification plus formels, bien que l’implication corticale croissante soit probablement le facteur le plus important 4,5:

• Classification de Mirels
• Critères d’Harrington

Aucune déclaration unique ne peut être faite en ce qui concerne le pronostic des patients présentant des métastases squelettiques, car cela varie grandement en fonction de la tumeur primaire.

Diagnostic différentiel

Il n’y a malheureusement pas de caractéristiques spécifiques des métastases, bien que souvent le diagnostic soit simple dans le cadre d’une malignité avancée connue et de lésions multiples.

Lorsqu’aucun antécédent de malignité n’est présent, mais que les lésions lytiques sont multiples chez un patient âgé, le principal différentiel est le myélome multiple.

Lorsqu’aucune caractéristique utile n’est présente (en d’autres termes une lésion solitaire chez un patient par ailleurs supposé bien portant), il faut envisager de nombreuses entités :

• tumeur bénigne et maligne
• infection
• traumatisme
• ostéonécrose

Le différentiel peut être réduit en fonction d’apparences et de localisations spécifiques :

• métastases osseuses lytiques
• métastases osseuses scléreuses
• mixtes métastases osseuses lytiques et scléreuses
• lésion osseuse expansive
• lésions solitaires
  • lésion osseuse scléreuse solitaire
  • lésion osseuse lucide solitaire : FOG MACHINES est un bon point de départ
  • lésion lucide solitaire du crâne

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