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Commentaire d’expert
Le Dr Ahlzadeh a présenté une belle revue de l’approche du traumatisme unguéal et de quelques techniques utiles. Bien qu’il y ait rarement des conférences formelles pendant la formation des résidents consacrées aux traumatismes des ongles, c’est quelque chose que nous voyons et traitons régulièrement aux urgences, il est donc important de bien le faire. Il est tout à fait dans le cadre de la pratique de la médecine d’urgence d’être les fournisseurs primaires pour la plupart des blessures des ongles.
L’hématome sous-unguéal est probablement la blessure des ongles la plus courante rencontrée en médecine d’urgence. Le dogme traditionnel voulait que le prestataire retire l’ongle pour réparer les blessures sous-jacentes en présence d’un hématome >25-50%. Cette recommandation laissait beaucoup d’entre nous perplexes. Nous devions suivre la procédure complexe consistant à retirer l’ongle en le disséquant du lit de l’ongle sous-jacent, à réparer méticuleusement une lacération du lit de l’ongle si nécessaire, puis à ouvrir le pli éponychial à l’aide d’une endoprothèse, en espérant qu’un ongle normal repousse sans déformation malgré le traumatisme de la blessure et la procédure elle-même. Il semblait que nous introduisions beaucoup de traumatismes dans le lit de l’ongle et le pli éponychial pour un bénéfice théorique (non fondé sur des preuves). Plus nous faisions cela, plus beaucoup d’entre nous se demandaient : » Et si on laissait faire ? «
Aujourd’hui, il semble que le vent ait tourné. C’est maintenant une pratique bien acceptée de laisser un ongle en place dans le cadre d’un hématome sous-unguéal, tant que l’ongle est intact et posé à plat sur le lit de l’ongle, quel que soit le pourcentage de la taille de l’hématome. Cela a un sens intuitif. Un ongle anatomiquement intact reposant à plat sur le lit de l’ongle devrait conduire à la guérison à plat d’une lacération sous-jacente. Une pratique courante pour s’assurer que l’ongle reste plat après la sortie est de trépaner l’ongle afin que la pression de l’hématome sous-jacent ne soulève pas l’ongle du lit de l’ongle après la sortie.
La trépanation de l’ongle est l’une des procédures les plus gratifiantes en médecine d’urgence. Les patients se présentent avec une pression lancinante due à l’hématome sous-unguéal tendu et obtiennent généralement une amélioration immédiate une fois l’ongle trépané. De nombreuses techniques ont été décrites. Le Dr Ahlzadeh fait même référence à un « trépinateur ». Je ne suis pas vraiment sûr de ce qu’est cet appareil. Quoi qu’il en soit, cette procédure devrait être rapide et facile. Aucune anesthésie n’est nécessaire. Je suggère de rester simple. Plutôt que de chauffer une aiguille ou un trombone, utilisez un dispositif de cautérisation. Dans notre service d’urgence, nous avons un dispositif de cautérisation en plastique jetable sans fil de la taille d’un marqueur magique. Il n’y a qu’un seul bouton et l’extrémité devient orange avec la chaleur lorsque vous appuyez sur le bouton, ce qui vous permet de savoir qu’il est chaud et prêt à fonctionner. Prévenez le patient qu’il sentira un peu de chaleur et qu’il est possible qu’il voie ou sente un peu de fumée, mais que cela sera bref et non douloureux (à moins que vous ne soyez trop énergique, auquel cas ce sera chaud et douloureux). Choisissez l’emplacement au centre de l’hématome. Appuyez très légèrement et de façon répétée la pointe chaude du cautère sur l’ongle au centre de l’hématome jusqu’à ce que vous ayez traversé l’ongle. Vous saurez que vous avez terminé lorsqu’une goutte de sang sortira du trou que vous avez trépané. À ce moment-là, vous pouvez vous arrêter et extraire doucement le sang que vous pouvez. C’est toute la procédure. Elle ne doit prendre que quelques secondes. Lorsque le patient surmonte l’anxiété initiale de la procédure, il réalise généralement qu’il se sent mieux.
Les ongles qui sont déformés ou élevés hors du lit de l’ongle ne sont pas de bons candidats pour la tréphination. Ces ongles doivent être retirés pour une réparation du lit de l’ongle afin que celui-ci guérisse à plat. Ne vous donnez pas cette peine à moins que votre bloc digital soit très efficace. Nous n’avons pas de garrots commerciaux pour les doigts dans notre service d’urgence, alors j’aime fabriquer mon propre garrot d’aspect professionnel. Je prends un gant stérile de la même taille (ou une demi-taille plus petite) que celle du patient. Je coupe l’extrémité du doigt du gant qui correspond au doigt blessé du patient. Ensuite, je mets le gant sur le patient et je fais rouler le doigt coupé du gant vers le haut et voilà, vous avez à la fois un garrot et un champ propre. Vous êtes maintenant prêt à vous mettre à l’aise et à réparer le lit de l’ongle selon les techniques du Dr Ahlzadeh ! Bien qu’une aiguille robuste soit nécessaire pour percer un ongle, je trouve que l’ongle déforme souvent l’aiguille. Ainsi, au lieu de percer l’ongle avec mon aiguille, j’utilise à nouveau mon fidèle dispositif de cautérisation pour faire des trous dans l’ongle que mon aiguille traversera facilement sans déformation.