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Discussion
Quelques mois après être passés des OVD cohésifs aux OVD adhésifs, nouvellement ajoutés à notre clinique, pendant une chirurgie de la cataracte, nous avons observé que davantage de patients se plaignaient de flotteurs après une chirurgie de la cataracte. Comme les opérations de la cataracte se sont déroulées sans incident et que rien n’a changé, à part les OVD nouvellement ajoutées, nous avons suspecté de nouvelles OVD pour ces symptômes. Des rapports précédents ont démontré que les OVD avec un poids moléculaire plus élevé ou une concentration en hyaluronate de sodium pouvaient induire une augmentation de la PIO et que ces changements de PIO exerçaient une pression sur la barrière PC-AMH et pouvaient la perturber 10,11. Nous avons supposé que le pic de PIO pendant la chirurgie avec les nouveaux OVD était responsable de ces symptômes, nous avons donc essayé de retirer certains OVD pendant l’hydrodissection, puisque cette étape chirurgicale est le point où la PIO est la plus élevée. Comme nous vérifions systématiquement les symptômes de flotteurs postopératoires, nous avons comparé les symptômes de flotteurs avant et après le changement d’OVD. On pense que la barrière PC-AHM agit comme une barrière mécanique séparant la partie antérieure physique et fonctionnelle de l’œil de la partie postérieure 10. Cette barrière est bien maintenue pendant les opérations normales de phacoémulsification et d’aspiration ; le matériau de la chambre antérieure ne s’écoule pas dans la cavité vitréenne. Cependant, la formation d’une déchirure de l’AHM offre un chemin direct de la partie antérieure de l’œil vers la cavité vitréenne.
L’hydrodissection peut être considérée comme le facteur causal le plus probable de la déchirure de l’AHM car la PIO devient plus élevée à ce stade pendant la chirurgie de phacoémulsification. L’AHM adhère fermement à la capsule postérieure du cristallin au moyen du ligament hyaloïdocapsulaire de Weiger et une déchirure est fréquemment observée près du ligament 12,13. En présence de matériaux viscoélastiques injectés, l’hydrodissection peut exercer une forte contrainte sur le ligament de Weiger, provoquant une déchirure de l’AHM. Les viscoélastiques jouent normalement un rôle important dans le maintien d’un espace chirurgical dans lequel le CCC peut être réalisé et également dans la protection de l’endothélium cornéen. Récemment, différentes propriétés des viscoélastiques ont été utilisées pour des applications dans diverses situations, car l’ampleur de l’augmentation de la PIO pendant l’hydrodissection varie largement en fonction du type de viscoélastiques utilisés 14-16. Les OVD dispersifs ont la capacité de revêtir ; ils fonctionnent bien pour maintenir l’endothélium cornéen protégé pendant la phacoémulsification. Quant aux OVD cohésifs, ils sont utiles pour créer et maintenir un espace dans la chambre antérieure et relativement faciles à retirer sous forme de bolus. Dans l’étude actuelle, comme les OVD cohésives étaient spontanément retirées pendant l’étape d’hydrodissection, nous n’avons pas eu à les retirer délibérément avant l’hydrodissection. En raison de ces propriétés, les OVD cohésives sont meilleures que les OVD dispersives pour éviter les pics de PIO, mais moins efficaces pour recouvrir et protéger le tissu intraoculaire. La facilité de la chirurgie, la protection de l’endothélium et l’évitement d’un pic de PIO sont tous des facteurs qui doivent être pris en compte lors du choix d’un OVD ; cependant, la prise en compte d’un facteur peut avoir un effet négatif sur les autres. Lors de l’utilisation d’OVD dispersifs, il faut toujours garder à l’esprit que des manœuvres imprudentes peuvent entraîner une rupture de la barrière PC-AHM. Parce que contrairement aux OVD cohésifs, il est difficile pour les OVD dispersifs de passer spontanément à travers le site de l’incision cornéenne pendant l’hydrodissection, il est nécessaire d’éviter de sceller la plaie pendant l’hydrodissection.
Dans l’étude actuelle, nous avons utilisé le port latéral pour l’hydrodissection et l’incision cornéenne a été scellée lorsque la PIO a bondi. Si l’hydrodissection est réalisée à travers la plaie cornéenne principale, elle pourrait permettre d’éviter le scellement de la plaie, bien que cela ne soit pas efficace.
Nous avons comparé les symptômes de flotteurs entre différents OVD après une chirurgie de la cataracte parce que nous avons supposé qu’en raison de son caractère dispersif, Discovisc pourrait conduire à un pic de PIO plus élevé que celui causé par Microvisc, entraînant une déchirure de l’AMH, qui est le chemin direct entre le segment antérieur et le vitré. Par ce passage, de minuscules matériaux de la corticale du cristallin ou des OVD peuvent déborder, ce qui entraîne des symptômes de flotteurs, en particulier ceux qui ont un score de 4.
Dans notre étude, les patients du groupe 1 ont présenté plus de symptômes de flotteurs que ceux du groupe 2 et du groupe 3 à 1 jour et 1 semaine après la chirurgie. Plus d’yeux avaient un score 4 dans le groupe 1 que dans le groupe 2 ou 3 , bien que la différence ne soit pas significative en raison du petit nombre de patients. Ces deux résultats confirment notre hypothèse.
Les flotteurs vitréens postopératoires d’apparition récente ont tendance à disparaître en quelques semaines ; il n’y avait pas de différence significative entre les trois groupes un mois après la chirurgie. Je suppose que, contrairement aux flotteurs observés avant l’opération, les flotteurs postopératoires sont constitués de petites particules de lentille ou d’OVD, qui peuvent être absorbées en quelques semaines, et que les symptômes de flottement peuvent donc s’améliorer. Même si les symptômes de flotteurs peuvent se résorber en un mois, les séquelles telles que la déchirure de l’AHM ou les dommages zonulaires restent longtemps et peuvent entraîner une déhiscence zonulaire retardée, une subluxation ou une dislocation du cristallin plus de 10 ans plus tard.
Les OVD dispersives ne sont pas facilement éliminées en présence d’une PIO élevée, ce qui peut être utile dans certaines circonstances, par exemple lorsqu’une chambre antérieure peu profonde est présente en raison d’une pression postérieure élevée. Dans ces cas, les OVD cohésives se déplacent facilement à travers le site de la plaie, ce qui rend difficile le maintien de la chambre antérieure pendant la phacoémulsification. Puisque les OVD dispersives peuvent non seulement maintenir la chambre antérieure en cas de PIO élevée, mais aussi protéger l’endothélium cornéen, elles seraient un meilleur choix dans ces cas difficiles.
La nature rétrospective de l’étude et le petit nombre de sujets ont été les limites de cette étude ; cependant, nous n’avons pas pu recruter plus de sujets en raison de contraintes éthiques. Nous n’avons pas effectué de chirurgie de la cataracte dans le mode du groupe 1 car nous avons remarqué que les patients du groupe 1 se plaignaient de plus de symptômes de flotteurs que les patients des autres groupes. La subjectivité dans la quantification des symptômes de flotteurs est une autre limite ; comme il n’existe pas de méthode objective pour évaluer les symptômes de flotteurs, nous avons dû nous fier aux opinions subjectives des patients. Pour réduire ce biais subjectif, nous nous sommes concentrés uniquement sur les symptômes de flottement graves. En dépit de ces limites, il s’agit, à notre connaissance, de la première étude sur les symptômes de flottement postopératoires, qui établit un lien entre les caractéristiques des matériaux viscoélastiques et la PIO. Ce rapport contribue à notre compréhension de l’apparition précoce des symptômes de flottement postopératoire, afin d’aider à réduire l’occurrence des symptômes. La comparaison des complications tardives telles que la subluxation ou la dislocation du cristallin avec cette cohorte sera une étude significative à l’avenir.
En conclusion, sans libération des OVD de la chambre antérieure avant l’hydrodissection, l’œil présente un risque accru de rupture du PC-AHM pendant l’hydrodissection, en particulier avec les OVD dispersifs. La rupture de la barrière PC-AHM conduit potentiellement à de nombreux flotteurs. Ainsi, les chirurgiens devraient envisager de libérer certains OVD pendant l’hydrodissection avec des viscoélastiques dispersifs et tenter d’éviter une montée de la PIO pendant la chirurgie.