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Discussion
Humphry Davy a décrit pour la première fois les propriétés anesthésiques du protoxyde d’azote dans son livre en 1800 ; déjà à cette époque, il était utilisé de manière récréative. Auparavant, l’usage abusif du protoxyde d’azote était largement limité et répandu parmi les professionnels de la santé (une enquête menée en 1979 a révélé que 20 % des étudiants en médecine et en dentisterie en faisaient un usage récréatif).1 Il a gagné en popularité récemment dans les fêtes et les festivals de musique ; La 2012 Global Drug Survey – une enquête internationale en ligne sur la consommation de drogues, principalement chez les jeunes adultes, avec plus de 22 000 répondants – a rapporté que près de la moitié des répondants britanniques avaient utilisé le protoxyde d’azote à des fins récréatives à un moment donné, dont 10 % au cours des 12 mois précédents2 Cela est dû en grande partie à sa disponibilité gratuite dans les boîtes de nuit et à son faible coût, sous la forme de » whippits » (chargeurs d’aérosols utilisés dans des bidons de crème fouettée, chacun contenant 8 g de protoxyde d’azote et coûtant environ 50 pence (0.70) ; figure 1) à partir desquels il est déchargé dans un ballon puis inhalé.
Les chargeurs de crème fouettée sous pression, connus sous le nom de « whippits », sont une source de protoxyde d’azote facilement disponible. Ils sont souvent utilisés pour gonfler des ballons, à partir desquels le gaz est inhalé.
Il existe d’autres modes d’utilisation abusive, et certains patients recherchent le protoxyde d’azote, comme dans le second cas. L’utilisation peu fréquente et de courte durée du protoxyde d’azote en anesthésie obstétrique ainsi que l’utilisation intermittente antérieure pour l’anesthésie dentaire ne deviennent un problème que chez les personnes ayant un taux sérique de vitamine B12 à la limite du bas avant l’utilisation ou si son utilisation devient persistante et régulière.
Les effets toxiques du protoxyde d’azote sont médiés par l’oxydation des ions cobalt de la vitamine B12 et provoquent donc son inactivation. Cela entraîne une réduction du recyclage de l’homocystéine en méthionine. Cela empêche la méthylation des protéines de la myéline, provoquant ainsi une démyélinisation dans les systèmes nerveux central et périphérique. Cependant, la démyélinisation peut ne pas être le seul mécanisme physiopathologique : le deuxième cas ne présentait aucune preuve pathologique de démyélinisation mais une neuropathie ischémique. Dans la plupart des cas rapportés dans la littérature, la présentation neurologique associée à l’abus de protoxyde d’azote est celle d’une myélopathie affectant particulièrement les colonnes dorsales – dégénérescence combinée subaiguë de la moelle épinière.3-5 Deux de nos patients n’avaient aucun signe clinique de myélopathie, et leur imagerie de la moelle épinière était normale. Ils présentaient cependant des signes de neuropathie sensorimotrice avec des caractéristiques de démyélinisation en neurophysiologie. Le syndrome de Guillain-Barré est un diagnostic différentiel important d’une neuropathie aiguë avec des caractéristiques démyélinisantes en neurophysiologie ; en effet, les cas 1 et 2 ont initialement reçu un traitement par immunoglobuline intraveineuse en cas de cause immunitaire de leur neuropathie. Cependant, dans les deux cas, nous avons conclu que la neuropathie était due à la toxicité du protoxyde d’azote, étant donné la relation entre l’escalade de l’utilisation et l’apparition des symptômes ainsi que les preuves biochimiques d’une inactivation fonctionnelle de la vitamine B12.
Dans la plupart des cas de dysfonctionnement neurologique induit par le protoxyde d’azote, la concentration sérique de B12 est faible, bien qu’elle puisse être normale (comme dans les cas 1 et 3) tout comme la concentration d’hémoglobine et le volume corpusculaire moyen. Dans ces cas, on peut diagnostiquer une carence en vitamine B12 » fonctionnelle » en mesurant les substrats des réactions catalysées par la vitamine B12, à savoir l’acide méthylmalonique et l’homocystéine (bien que l’homocystéine puisse également être élevée en cas de carence en folates ; figure 2).
La vitamine B12 (cobalamine) est un cofacteur dans la conversion du méthylmalonyl coenzyme A (CoA) en succinyl CoA et de l’homocystéine en méthionine. Des taux élevés des substrats acide méthylmalonique et homocystéine peuvent être utilisés pour détecter une carence en B12 » fonctionnelle » malgré des concentrations sériques normales de B12.
Le remplacement intramusculaire de la B12 à haute dose est recommandé. Il existe des preuves limitées que le remplacement de la méthionine aide également, bien que cela soit difficile à obtenir au Royaume-Uni à l’heure actuelle. Les concentrations d’acide méthylmalonique et d’homocystéine reviennent rapidement à la normale après avoir commencé à prendre des suppléments de B12. La récupération de la neuropathie par oxyde nitreux peut être lente et incomplète : malgré le remplacement de la vitamine B12 à haute dose, chacun de nos patients présente des symptômes continus après plusieurs mois.
L’utilisation de whippits – ainsi que d’autres « drogues légales » considérées comme « sûres » dans le langage général – n’est pas sûre. Nous devrions communiquer ce fait à nos patients, aux jeunes et aux enfants, et le gouvernement devrait adopter une position ferme pour restreindre la disponibilité de cette drogue. Les médecins devraient avoir le sens de la rue pour connaître et comprendre les effets des différentes drogues légales sur le marché, reconnaître leurs complications potentielles et s’efforcer d’éduquer la population sur leurs méfaits ainsi que de reconnaître et de traiter les personnes affectées.