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4. Discussion
Il existe 2 catégories principales de tumeurs testiculaires, à savoir les GCT et les tumeurs stromales. Les GCT, qui représentent 95% de toutes les tumeurs testiculaires, sont encore subdivisées en séminomes et NSGCT. Cette subdivision est importante pour le traitement, car les séminomes sont très radiosensibles et les TSNG répondent mieux à une approche multimodale associant chirurgie et chimiothérapie. Les MGCT qui contiennent des éléments séminomateux sont traités comme des NSGCT. Les NSGCT comprennent le carcinome embryonnaire, le lymphome, le choriocarcinome, le tératome, les tumeurs du sac vitellin et d’autres tumeurs. L’histologie des tumeurs testiculaires dépend de l’âge : les tumeurs du sac vitellin sont présentes chez les individus âgés de 0 à 10 ans, le choriocarcinome est présent chez les individus âgés de 20 à 30 ans, le carcinome embryonnaire et le tératome sont présents chez les individus âgés de 25 à 30 ans, et le séminome est présent chez les individus âgés de 30 à 40 ans. La tumeur à cellules de Leydig est la tumeur stromale la plus fréquente, et le lymphome diffus à grandes cellules B est le lymphome testiculaire primaire le plus fréquent (≥50 ans).
L’US joue un rôle important dans l’évaluation des maladies du scrotum. L’IRM n’est pas actuellement une modalité d’imagerie de première ligne pour les patients présentant une maladie scrotale aiguë, même si elle permet l’acquisition d’informations anatomiques précises, un contraste tissulaire satisfaisant et une imagerie dans différents plans. L’IRM est utile pour le diagnostic différentiel, la stadification préopératoire de la tumeur et peut éclairer la prise de décision clinique. Plus précisément, l’IRM a une valeur dans le diagnostic des maladies scrotales avec des étiologies diverses, et pour la reconnaissance des tumeurs bénignes telles que le TEC afin d’éviter une orchidectomie radicale inutile.
Le diagnostic des tumeurs testiculaires sur l’IRM nécessite une analyse complète de la morphologie, la présence ou l’absence d’une capsule, le signal par rapport au testicule controlatéral normal, le rehaussement, les septa, et le changement hémorragique ou kystique. Les résultats de la présente étude suggèrent que la morphologie de la tumeur à l’IRM facilite la différenciation des séminomes des TNEG. La plupart des séminomes sont constitués de nodules multiples, alors que les TNEG ont une morphologie ronde ou ovale. Il y avait des différences significatives dans la présence/absence d’une capsule et la présence de septa entre les séminomes et les NSGCT. La masse, le diamètre et le volume des séminomes et des TNEG mesurés et calculés à partir du plan transversal et sagittal de l’IRM n’étaient pas comparables. Nous proposons que les caractéristiques morphologiques des séminomes soient liées au développement polycentrique des tumeurs. Les septa à l’intérieur de la tumeur peuvent être le tissu testiculaire résiduel, car ils ont un signal et un rehaussement qui sont similaires au tissu testiculaire normal.
Chez nos patients, les séminomes sont apparus plus homogènes que le NSGCT, isointense par rapport au parenchyme testiculaire normal sur T1WI, et hypointense par rapport aux cellules spermatogènes sur T2WI. Comparés au NSGCT, les séminomes ne présentaient pas de changement hémorragique ou kystique. Il y avait des différences significatives dans l’intensité du signal T1WI, l’intensité du signal T2WI, et la dégénérescence hémorragique ou kystique entre les séminomes et les NSGCT. Le signal hypointense sur le T2WI peut refléter la densité et la plus faible teneur en eau des cellules des séminomes par rapport aux cellules spermatogènes normales. Notamment, l’hypointensité en T2WI n’est pas suffisamment spécifique pour poser un diagnostic précis de séminome. Les séminomes peuvent plutôt être caractérisés par la présence de structures hypointenses en forme de bande sur l’image T2WI qui sont manifestement rehaussées, ce qui représente un réseau de septa fibrovasculaires.
Dans la présente étude, la dégénérescence hémorragique et kystique était des manifestations IRM communes du NSGCT, qui ont causé des signaux mixtes hétérogènes sur les images T1WI et T2WI. La dégénérescence hémorragique et kystique peut refléter le degré de malignité de la tumeur. Les NSGCTs comprenaient des TECs, des MGCTs, des lymphomes, une tumeur du sac vitellin, une tumeur des cellules de Leydig, un tératome mature, un carcinome embryonnaire et un tératome immature. Les 3 lymphomes étaient isointense en T1WI et hypointense en T2WI, avec un léger rehaussement, ce qui est conforme aux rapports précédents. Le signal hypointense en T2WI peut refléter le cytoplasme réduit et la faible teneur en eau des cellules du lymphome par rapport aux cellules spermatogènes normales. Morphologiquement, le lymphome peut être divisé en types diffus et nodulaire. Parmi nos patients, un lymphome à grandes cellules B ne présentait pas de rehaussement des septa fibreux à l’intérieur de la tumeur et une dégénérescence kystique évidente. Un autre lymphome à grandes cellules B était intéressant car la tumeur touchait le testicule gauche et les épididymes gauche et droit. Le lymphome testiculaire est fréquent chez les patients de plus de 50 ans ; par conséquent, l’âge du patient peut aider au diagnostic différentiel.
La tumeur du sac vitellin est une tumeur hautement maligne qui provient de l’endoderme. Les tumeurs ont des signaux mixtes sur T1WI et T2WI car elles sont composées d’une multitude de motifs morphologiques, notamment microkystiques, glandulaires, sinusoïdes endodermiques et myxomiques, accompagnés d’une dégénérescence hémorragique et kystique. Les septa sont hypointense en T2WI avec un rehaussement significatif après l’administration de contraste. Les tumeurs du sac vitellin peuvent être différenciées des séminomes sur l’IRM car les septa apparaissent irréguliers et varient en épaisseur.
Dans notre étude, une tumeur des cellules de Leydig se présentait comme un signal mixte sur T1WI et un signal hypointense sur T2WI, probablement dû à une hémorragie tumorale. Ce cas a montré un rehaussement significatif et continu après l’administration de contraste, ce qui est cohérent avec la littérature publiée.
En plus des résultats de l’IRM, nous avons rapporté les caractéristiques immunohistochimiques des tumeurs testiculaires incluses dans cette étude. Dans les NSGCT, une élévation de l’alpha fœtoprotéine (AFP) a été observée dans la tumeur du sac vitellin et les MGCT mais dans très peu de tératomes, et une augmentation de la gonadotrophine chorionique humaine (β-HCG) a été observée dans les choriocarcinomes. Dans les séminomes, les taux d’AFP étaient dans la fourchette normale dans tous les cas (normale 0- ng/mL), et la β-HCG était élevée dans un cas. Ces données impliquent que l’augmentation de l’AFP et de la β-HCG dans la tumeur du sac vitellin, la MGCT et le carcinome embryonnaire peut être utile pour le diagnostic différentiel du séminome avant la chirurgie.
Dans la présente étude, 2 cas de séminome et 3 cas de NSGCT ont développé des métastases ganglionnaires inguinales et rétropéritonéales. Des rapports antérieurs suggèrent que tous les NSGCT, à l’exception du choriocarcinome, présentent des métastases précoces dans les ganglions lymphatiques rétropéritonéaux, et on estime que 30% des NSGCT de stade I sont accompagnés de ganglions lymphatiques rétropéritonéaux avec des micrométastases au moment du diagnostic. Ces données indiquent que la tomodensitométrie (TDM) abdominale complète doit être réalisée lorsqu’une malignité testiculaire est détectée par IRM. La précision de la tomodensitométrie pour le diagnostic des métastases ganglionnaires associées aux tumeurs testiculaires est de 89 % ; par conséquent, la tomodensitométrie abdominale totale joue un rôle important dans le diagnostic, le pronostic et le suivi des tumeurs testiculaires.
Selon l’IRM préopératoire des tumeurs testiculaires de cette étude, les critères diagnostiques spécifiques du séminome sont un signal isointense sur T1WI, un signal hypointense sur T2WI et la présence de septa fibrovasculaires hypointense sur T2WI qui sont manifestement améliorés. La précision de l’IRM préopératoire pour le diagnostic des séminomes sur la base de ces critères était de 95,00 % (19/20). L’IRM préopératoire peut ne pas identifier avec précision les MGCT, les tumeurs du sac vitellin ou les carcinomes embryonnaires qui présentent une dégénérescence hémorragique et kystique mais pas de composants tissulaires spécifiques, comme la graisse ou les fibres. Le TEC bénin n’a pas pu être clairement distingué d’un tératome kystique bénin car il n’y avait pas de signe typique de la peau d’oignon ou de l’œil de bœuf sur l’IRM.
Cette étude a été associée à plusieurs imitations. Premièrement, la tumeur testiculaire est une maladie rare, et le petit nombre d’échantillons dans cette étude peut conduire à des résultats biaisés. Deuxièmement, la base pathologique du signal hypointense sur T2WI en tant que caractéristique associée à la maladie testiculaire doit être étudiée plus en détail car elle peut être liée à la barrière sang-testicule ou résulter d’une lésion infectieuse dans le testicule.
En conclusion, cette étude des manifestations IRM des tumeurs testiculaires suggère que l’IRM préopératoire peut distinguer le séminome du NSGCT. Nous proposons que l’IRM préopératoire du scrotum est une technique efficace qui devrait être largement adoptée pour la gestion des maladies du scrotum.