Pourquoi choisir la metformine à libération prolongée ?
Question
Quand faut-il recommander la metformine à libération prolongée plutôt que la metformine à libération immédiate ?
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Réponse de Jenny A. Van Amburgh, PharmD, BCACP, CDE Doyen adjoint des affaires académiques ; professeur clinique, école de pharmacie, Northeastern University ; directeur, services de pharmacie clinique & Programme de résidence, Harbor Health Services, Inc…, Boston, Massachusetts |
A mesure que l’incidence du diabète de type 2 (DT2) augmente, le développement d’options thérapeutiques s’impose. La metformine dispose de preuves solides pour démontrer son efficacité pour la réduction du glucose en plus des avantages microvasculaires et macrovasculaires. Dans le traitement et la prévention du DT2, la metformine agit en supprimant la production hépatique de glucose, en diminuant l’absorption intestinale du glucose et en améliorant la sensibilité à l’insuline par une augmentation de l’absorption périphérique du glucose, sans risque accru d’hypoglycémie. Sauf contre-indication liée à une insuffisance rénale, la metformine est recommandée comme agent de première intention pour le traitement et la prévention du DT2.
L’observance et la tolérabilité sont souvent limitées par les effets secondaires gastro-intestinaux (GI) de la metformine, tels que la diarrhée, les nausées et les ballonnements. La tolérabilité gastro-intestinale peut être améliorée par une administration avec de la nourriture et un schéma d’ajustement posologique commençant par 500 mg par jour, avec des augmentations hebdomadaires de 500 mg pour atteindre une dose maximale cliniquement efficace de 2000 mg/jour en doses fractionnées. Même avec ces stratégies, les effets secondaires gastro-intestinaux peuvent persister, et la posologie biquotidienne peut conduire à une mauvaise adhésion au traitement ou à son abandon pur et simple.
Dans un effort pour améliorer l’absorption gastro-intestinale et la tolérance, des formulations à libération prolongée (LP) ont été développées. Les études pharmacocinétiques démontrent que les concentrations maximales de metformine sont atteintes dans les 7 heures environ après l’administration des formulations ER, alors que les concentrations maximales à libération immédiate (IR) sont observées dans les 2 à 3 heures environ. L’absorption plus lente avec les formulations ER permet une prise quotidienne unique pratique, ce qui peut améliorer l’adhésion, en particulier chez les patients prenant plusieurs médicaments.
La littérature existante soutient une efficacité et une tolérance cliniques similaires ou supérieures avec la metformine ER par rapport à la IR.
Dans un essai randomisé, en double aveugle, contrôlé par un traitement actif, des patients nouvellement diagnostiqués avec un DT2 ont été assignés à recevoir 1500 mg de metformine IR deux fois par jour ou l’une des trois formulations ER (1500 mg par jour, 1500 mg deux fois par jour ou 2000 mg par jour). L’incidence des effets indésirables était similaire pour tous les groupes, et les réductions de l’hémoglobine glyquée (A1c) allaient de -0,73% à -1,06% dans les groupes ER contre -0,70% dans le groupe IR.
Dans un autre essai randomisé, en double aveugle et en parallèle, comparant la metformine IR 500 mg deux fois par jour vs ER 1000 mg ou ER 1500 mg une fois par jour, les changements d’A1c étaient similaires dans les trois groupes à 24 semaines. Cependant, une incidence plus faible d’effets secondaires GI a été rapportée dans les groupes ER (29% et 32%, respectivement) contre 39% dans le groupe IR.
De même, une étude d’analyse rétrospective multisite a révélé que les effets secondaires GI étaient réduits chez les patients passant de la metformine IR à la metformine ER (26,34 % vs 11,71 %, P = 0,0006).
Dans une analyse multisite similaire au Royaume-Uni, environ 90% des patients qui trouvaient la metformine IR intolérable en raison d’effets GI indésirables ont pu tolérer une formulation ER à la place. Des résultats similaires démontrant des améliorations de la tolérance GI et de l’observance avec les formulations ER de la metformine ont été trouvés dans d’autres essais également.
Avec des preuves démontrant des avantages microvasculaires et macrovasculaires, la metformine continuera à rester une pierre angulaire dans la gestion du DT2. Les cliniciens ne doivent pas exclure immédiatement l’utilisation de la metformine chez les patients qui ne la tolèrent pas initialement, mais ils doivent recourir à des conseils d’observance et/ou envisager une transition vers une formulation ER. La metformine ER s’est avérée sûre, efficace et mieux tolérée que les formulations IR. Les formulations à libération prolongée peuvent aider à optimiser les avantages du médicament et les résultats cliniques à long terme.
L’auteur souhaite remercier l’aide de Josephine Aranda, PharmD, RPh, Lisa Cillessen, PharmD, RPh, et Amy Thein, PharmD, RPh, résidents PGY1, à l’Université Northeastern-School of Pharmacy, en collaboration avec les Federally Qualified Health Centers & le programme de soins tout compris pour les personnes âgées, Boston, Massachusetts.