Prévention et traitement de l’hyperplasie de l’endomètre

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Prévention et traitement de l’hyperplasie de l’endomètre

• Par le Dr Liji Thomas, MDRévisé par Afsaneh Khetrapal, BSc

  L’hyperplasie de l’endomètre (HE) est une condition dans laquelle la muqueuse utérine est plus épaisse que la normale. Elle peut avoir de nombreuses causes, mais l’association la plus importante est la malignité de l’endomètre. Pour cette raison, il est obligatoire de distinguer les différents types d’EH, à savoir ceux qui sont bénins et ceux qui sont précancéreux.

  

  Crédit : Jose Luis Calvo/ .com

  Classification de l’HE

  Les systèmes de classification les plus utiles basés sur les apparences microscopiques catégorisent l’HE comme suit :

  1. EH/ EH bénigne/ EH sans atypie (selon les classifications du groupe d’étude européen/ Mutter et al/ OMS 2014 respectivement)
  2. Néoplasie endométrioïde (EN)/néoplasie intraépithéliale endométriale (EIN)/EH atypique – selon les systèmes ci-dessus respectivement

  La première catégorie est une réponse à une stimulation anormale de l’endomètre par les œstrogènes, et régresse une fois que l’exposition cesse et qu’une exposition adéquate à la progestérone est initiée. Les cellules ont un aspect normal et il n’y a pas de mutations associées à la malignité

  En revanche, le deuxième type de lésion est prémalin, avec des changements génétiques liés à la transformation maligne, et est fortement associé à un cancer endométrioïde coexistant (dans 36%), ou à un risque élevé de le développer dans quelques années.

  La prise en charge de l’HE dépend de l’étiologie et de la direction de la lésion, ainsi les facteurs qui déterminent le choix du traitement comprennent :

  • Le diagnostic histopathologique
  • Si la femme souhaite concevoir à nouveau
  • Si elle est exposée aux œstrogènes actuellement
  • Sévérité des symptômes
  • Santé générale

  Traitement de l’HE sans atypie

  Dans la plupart des cas, l’HE bénigne est traitée de manière conservatrice. On s’attache à identifier et à supprimer les sources d’œstrogènes, qu’elles soient exogènes ou endogènes. Les facteurs de risque modifiables de cette affection comprennent :

  • Vie sédentaire avec manque d’exercice
  • Obésité dans laquelle le tissu adipeux périphérique contenant l’enzyme aromatase convertit les androgènes en œstrogènes, favorisant l’épaississement de l’endomètre
  • Diabète sucré
  • Diète malsaine qui favorise la prise de poids
  • L’utilisation d’un traitement hormonal substitutif (THS) uniquement à base d’œstrogènes chez les femmes ménopausées, ou d’autres systèmes d’administration d’œstrogènes, qui devrait être remplacé par un THS combiné cyclique ou continu.
  • Approximativement 1% des patientes qui suivent un THS combiné développent une HE bénigne. Dans ce cas, la dose doit être augmentée ou elles doivent passer à un traitement de 3 mois par progestatif seul pour favoriser la régression de l’endomètre hyperplasique.

  Traitement progestatif

  Dans la plupart des cas, l’HE bénigne peut être traitée par la progestérone, selon divers schémas de 14 jours, en utilisant des formulations telles que :

  • Acétate de médroxyprogestérone (MPA) 10 mg par jour par voie orale
  • Progestérone micronisée 300 mg par jour par voie orale

  Chaque cycle de 14 jours est suivi de saignements cycliques et l’endomètre est réévalué par une biopsie après 3 ou 4 mois de ce traitement.

  Les progestatifs inhibent la division cellulaire de l’endomètre dans les 11 jours suivant le début du traitement. Ceci est important pour inverser les changements prolifératifs de l’HE. Les caractéristiques typiques d’un endomètre stimulé par les progestatifs comprennent une atrophie de l’épithélium glandulaire, une coloration éosinophile accrue du cytoplasme et des modifications de la rétention de liquide stromal. La réponse aux progestatifs est déterminée principalement par le statut des récepteurs aux progestatifs de l’endomètre anormal.

  Résultats

  1. Les patients présentant une régression complète de l’HE doivent :
  • continuer ce traitement.
  • utiliser un traitement hormonal substitutif combiné (œstrogène plus progestérone) si elles sont ménopausées, sous forme cyclique ou combinée
  1. Si une régression partielle seulement se produit, les doses de progestérone sont augmentées et le régime de 14 jours est poursuivi en utilisant :
  • MPA 10 mg par voie orale quatre fois par jour
  • Acétate de mégestrol 80 mg par jour par voie orale

  Après 3 mois, l’endomètre est réévalué par biopsie.

  1. S’il n’y a pas de réponse, ou si les patientes présentent des saignements brutaux, le traitement de choix est une hystérectomie totale transabdominale.

  Traitement de la NIE

  Chez les patientes préménopausées, la NIE est traitée par de fortes doses d’agents progestatifs :

  • AMP 100 mg par jour par voie orale
  • Acétate de mégestrol 160 mg par jour par voie orale
  • AMP en injection 1 g par voie intramusculaire par semaine pendant 12 semaines
  • Dispositif intra-utérin au lévonorgestrel, SIU-LNG, qui évite les effets secondaires systémiques et gastriques qui libère 20 μg/jour, et qui est laissé en place pour une période de 6 mois à 2 ans dans cette condition

  Les femmes post-ménopausées atteintes de NIE doivent subir une hystérectomie totale en raison du risque élevé de cancer de l’endomètre, et parce que 80% ne répondront pas aux progestatifs.

  Résultats

  Dans 25 à 90 % des femmes préménopausées présentant une NIE, celle-ci s’inverse en un endomètre de type sécrétoire. Le résultat de l’utilisation d’un SIU-LNG est généralement meilleur avec l’HE, jusqu’à 100 %, contre 67 à 88 % dans l’EIN. Une fois cette inversion constatée, une biopsie doit être répétée tous les 6 mois jusqu’à ce que l’endomètre soit complètement normal sur plusieurs visites, qui couvrent plusieurs années. Suite à l’apparition de changements sécrétoires en réponse à la progestérone, l’induction de l’ovulation est recommandée pour empêcher une action œstrogénique non opposée de se reproduire dans l’endomètre.

  Il n’en demeure pas moins qu’une pièce d’hystérectomie reste le seul mode définitif de confirmation de la présence ou de l’absence d’une lésion invasive. Dans un tel cas, un cancer pourrait bien avoir été sous-traité par un traitement progestatif.

  Dans le pourcentage de patientes présentant une HE bénigne qui ne répondent pas aux progestatifs par l’arrêt des saignements anormaux, une hystérectomie totale est recommandée avec ou sans ablation des trompes de Fallope et des ovaires.

  Traitement de l’HE par épargne utérine

  Certaines patientes présentant une NIE ne sont pas adaptées à une prise en charge chirurgicale ou n’ont pas complété leur famille. Dans ce cas, des études ont montré qu’un essai de traitement progestatif pouvait être proposé pendant 6 mois, suivi d’une nouvelle biopsie de l’endomètre. Si celle-ci montrait des atypies persistantes et une architecture anormale des glandes, l’hystérectomie totale est la seule option.

  Techniques chirurgicales peu invasives dans l’HE

  Plusieurs techniques récentes ont été décrites dans la prise en charge de l’HE bénigne. Elles comprennent :

  • Des méthodes ablatives telles que la cryochirurgie, l’ablation au laser et l’électrocoagulation, qui utilisent respectivement l’azote liquide ou d’autres gaz de congélation, l’énergie laser ou la chaleur pour éliminer l’endomètre
  • L’hystéro résection : Dans cette technique, la totalité de l’endomètre est réséquée, y compris la couche basale, sous guidage hystéroscopique direct. C’est la méthode préférée lorsqu’elle est disponible car elle permet d’obtenir un échantillon complet de tissu pour l’examen microscopique, assure un bon contrôle des saignements et permet de contrôler la profondeur du tissu retiré.

  On pourrait dire que certaines patientes ne sont pas adaptées aux techniques conservatrices. Les facteurs de risque qui permettent d’écarter ces patients sont notamment :

  • Hémorragie torrentielle
  • Utilisation du tamoxifène avec saignements répétés
  • Obésité, le diabète sucré et le statut post-ménopausique qui sont tous des facteurs de risque de cancer de l’endomètre

  Cette décision pourrait à l’avenir devenir plus facile avec l’utilisation de nouveaux critères diagnostiques tels que la règle histomorphométrique à 4 classes, qui vise à prédire la présence d’un cancer franchement invasif au moment de l’hystérectomie. Elle utilise des caractéristiques telles que le nombre de cellules épithéliales, l’épaisseur de l’épithélium et le pléomorphisme nucléaire observés sur les biopsies d’endomètre. Bien que les premières études indiquent qu’il peut prédire ou exclure une issue myoinvasive chez les patientes atteintes d’HE, il doit être adapté à une utilisation généralisée avant que son utilité puisse être correctement évaluée.

  Lectures complémentaires

  • Tout le contenu sur l’endomètre
  • Qu’est-ce que l’endométriose?
  • Que fait l’utérus ?
  • Causes de l’endométriose
  • Diagnostic de l’hyperplasie endométriale
  

  Écrit par

  Dr. Liji Thomas

  Le Dr. Liji Thomas est un gynécologue-obstétricien, diplômé du Government Medical College, Université de Calicut, Kerala, en 2001. Liji a exercé en tant que consultante à plein temps en obstétrique/gynécologie dans un hôpital privé pendant quelques années après l’obtention de son diplôme. Elle a conseillé des centaines de patients confrontés à des problèmes liés à la grossesse et à l’infertilité, et a été en charge de plus de 2 000 accouchements, s’efforçant toujours de réaliser un accouchement normal plutôt qu’opératoire.

  Dernière mise à jour le 23 août 2018

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    Thomas, Liji. (2018, 23 août). Prévention et traitement de l’hyperplasie de l’endomètre. News-Medical. Récupéré le 25 mars 2021 de https://www.news-medical.net/life-sciences/Prevention-and-treatment-of-endometrial-hyperplasia.aspx.

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    Thomas, Liji. « Prévention et traitement de l’hyperplasie de l’endomètre ». News-Medical. 25 mars 2021. <https://www.news-medical.net/life-sciences/Prevention-and-treatment-of-endometrial-hyperplasia.aspx>.

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    Thomas, Liji. « Prévention et traitement de l’hyperplasie endométriale ». News-Medical. https://www.news-medical.net/life-sciences/Prevention-and-treatment-of-endometrial-hyperplasia.aspx. (consulté le 25 mars 2021).

  • Harvard

    Thomas, Liji. 2018. Prévention et traitement de l’hyperplasie de l’endomètre. News-Medical, consulté le 25 mars 2021, https://www.news-medical.net/life-sciences/Prevention-and-treatment-of-endometrial-hyperplasia.aspx.

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