Prise en charge des hernies abdominales
ABSTRACT : Une hernie abdominale est une protrusion de l’intestin à travers la paroi abdominale. Les hernies abdominales peuvent être classées comme internes ou externes et/ou complètes ou incomplètes. Il existe différents types de hernies abdominales, en fonction de leur localisation. L’occurrence de chacun d’entre eux varie dans la population, tout comme le risque de complications et le mode de traitement. Les hernies abdominales sont généralement traitées chirurgicalement, mais dans certaines circonstances, des bandages herniaires peuvent être utilisés. Dans la plupart des cas, les bandages herniaires peuvent être mesurés, fournis et posés en ambulatoire ou en pharmacie. Le traitement chirurgical implique généralement l’utilisation d’une prothèse, bien que certains cas puissent nécessiter une suture. Chez les patients qui ont subi une intervention chirurgicale, les pharmaciens peuvent fournir des conseils utiles sur les soins ultérieurs de la plaie.
US Pharm. 2017(42):HS-10-HS-13.
Les hernies abdominales sont des saillies de l’intestin à travers une partie affaiblie de la paroi musculaire abdominale.1 La hernie peut être qualifiée d’externe lorsqu’elle s’étend au-delà de la cavité abdominale et est visible à la surface du corps ; elle est qualifiée d’interne lorsque la saillie est limitée aux poches péritonéales2. Selon la taille de la saillie, la hernie peut être complète ou incomplète, et en fonction de sa formation, elle peut être classée comme une hernie congénitale ou acquise.2 Les hernies peuvent également être divisées selon leur site d’apparition, comme la hernie abdominale, diaphragmatique, périnéale ou lombaire.3 Cet article se concentrera sur trois types de hernies abdominales : inguinale, ombilicale et fémorale.
Hernies inguinales : Type de hernie le plus fréquent chez les deux sexes, les hernies inguinales constituent 75 % des hernies.2,4 Il a été démontré que sur le million de réparations de hernies de la paroi abdominale effectuées chaque année aux États-Unis, les réparations de hernies inguinales constituent près de 770 000 de ces cas.5 Elles peuvent survenir chez des personnes de tout âge, allant des nourrissons (notamment chez les prématurés) aux personnes âgées. Les hernies inguinales doivent être réparées précocement afin de réduire le risque d’étranglement et de minimiser l’étirement de la musculature de la paroi abdominale, réduisant ainsi le taux de récidive. On dit qu’il y a strangulation si la circulation sanguine vers la hernie est coupée en raison de l’incarcération – c’est-à-dire lorsque la hernie est coincée dans la paroi abdominale.4
Hernies ombilicales : Les hernies ombilicales peuvent se développer à tout âge dans l’ouverture naturelle de l’ombilic. Elles représentent environ 14% des hernies et sont le troisième trouble le plus fréquent chez l’enfant après les hydrocèles et les hernies inguinales.2,5 La plupart des hernies ombilicales chez l’enfant sont asymptomatiques, même si elles peuvent sembler inesthétiques. Les hernies ombilicales qui surviennent chez les nourrissons disparaissent à l’âge de 2 ans dans 90 % des cas. En outre, les complications telles que l’étranglement de l’épiploon ou de l’intestin et l’éviscération ne surviennent que dans environ 4 % des cas. La réparation chirurgicale de ces hernies n’est indiquée que chez les patients qui se plaignent ou présentent des complications, ou si la hernie persiste au-delà de l’âge de 2 ans.2
Chez les adultes, cependant, les hernies ombilicales sont des hernies indirectes à travers le canal ombilical qui ont une forte tendance à s’incarcérer et à s’étrangler et ne se résorbent pas spontanément. La plupart de ces patients sont des femmes ou des adultes en surpoids.1,2 La chirurgie est recommandée chez ces patients car le risque d’incarcération peut atteindre 30 %.2
Hernies fémorales : Les hernies fémorales ne représentent que 3 à 5 % des hernies et impliquent la protrusion du péritoine dans l’espace potentiel du canal fémoral.4 Jusqu’à 75 % des cas de hernies fémorales surviennent chez les femmes ; les hernies inguinales sont principalement observées chez les hommes (80 à 90 % chez les hommes et 10 % chez les femmes).2 En outre, les hernies fémorales sont plus fréquentes chez les femmes multipares et sont rares chez les enfants4.
Le canal fémoral étant petit, les hernies fémorales s’étranglent facilement ; bien que la plupart des patients présentent des signes et des symptômes d’obstruction de l’intestin grêle, une réparation doit être entreprise dès que possible, même chez les patients asymptomatiques4. Le traitement de la hernie fémorale implique une thérapie opératoire, de préférence avec l’utilisation d’un treillis.2
PATHOGÉNÈSE
Les hernies peuvent résulter d’un certain nombre de facteurs ; en fonction de leur formation, elles peuvent être classées comme :
Hernies congénitales : Les hernies congénitales sont des ouvertures préformées, et surviennent en raison d’une fermeture incomplète de la paroi abdominale.
Hernies acquises : Les hernies acquises se développent avec le temps, en particulier dans les endroits où se trouvent de plus gros vaisseaux sanguins ou là où des incisions antérieures ont été faites. Elles sont le résultat d’une déhiscence accrue de la structure fasciale, accompagnée d’une perte de résistance de la paroi abdominale.2
Divers facteurs ont été identifiés comme contribuant à la pathogenèse des hernies. Il s’agit notamment de l’augmentation de la pression intra-abdominale, qui peut survenir pendant la grossesse, ou à cause de tumeurs intra-abdominales, d’une maladie pulmonaire obstructive chronique, d’une ascite, d’une obstruction intestinale chronique et de l’adiposité ; ou de changements pathologiques dans le tissu conjonctif de la paroi abdominale.2 Alors que l’affaiblissement se développe généralement avec le temps, dans certains cas, la hernie peut apparaître soudainement en raison d’un accès de toux, du soulèvement de poids lourds, d’un travail manuel lourd ou d’un effort pour évacuer les selles.1
DIAGNOSTIC
Alors que certaines hernies peuvent être asymptomatiques, d’autres peuvent n’être diagnostiquées que lors de la présentation d’une complication associée à la hernie.
Les hernies externes se présentent généralement avec un renflement qui peut être détecté lors d’un examen physique. Le renflement est noté alors que le patient est debout et tendu vers le bas (appelé manœuvre de Valsalva). L’imagerie est rarement nécessaire pour diagnostiquer une hernie, mais elle peut être particulièrement utile en cas de hernie interne ou dans d’autres situations telles qu’une hernie récurrente, un diagnostic incertain, des complications chirurgicales ou la présence de douleurs chroniques. Dans ces cas, la radiographie, l’échographie, la tomographie ou l’imagerie par résonance magnétique peuvent être utilisées pour détecter la hernie. Des études de laboratoire peuvent être nécessaires pour écarter un diagnostic différentiel et peuvent inclure une coloration ou une culture du tissu nodal, un hémogramme complet, des électrolytes, des taux d’azote uréique sanguin, de créatinine et de lactate, ainsi qu’une analyse d’urine5.
TRAITEMENT
Les hernies sont normalement corrigées chirurgicalement ; dans certains cas, il s’agit d’une exigence urgente, en particulier lorsqu’il y a un risque d’étranglement.1 Cependant, il y a des moments où un moyen mécanique de soutien pour maintenir la hernie, connu sous le nom de bandage herniaire, peut être l’option préférée. Les bandages herniaires sont particulièrement utiles comme mesure à long terme chez les patients trop âgés ou malades pour supporter une intervention chirurgicale, ou comme mesure temporaire dans l’intervalle entre le diagnostic et la correction chirurgicale.1
Réduction d’une hernie
Avant de pouvoir poser un bandage herniaire, le professionnel de santé doit s’assurer que la hernie est réductible, c’est-à-dire que la masse abdominale saillante peut être ramenée dans la cavité abdominale à travers le muscle affaibli. Il est utile de noter que la réduction d’une hernie n’est pas le rôle du pharmacien. Dans un scénario simple, la réduction implique la manipulation de la hernie vers le haut avec une main et vers l’arrière avec l’autre main pour ramener la masse dans la cavité abdominale. Si la hernie n’est pas réductible, il ne faut pas poser ou fournir un bandage herniaire car cela augmente le risque de strangulation. Si la réduction est effectuée dans le service des urgences, un chirurgien doit être disponible au cas où la hernie ne peut pas être réduite, s’il y a un risque d’étranglement ou s’il y a des risques comorbides pour la sédation.6-8
Truss
Les truss peuvent dans la plupart des cas être mesurés, fournis et ajustés en ambulatoire dans les hôpitaux ou les pharmacies communautaires.
Un truss consiste en un coussinet qui est placé sur la hernie réduite et une ceinture qui maintient le coussinet en place. La ceinture peut être faite d’un ressort rigide ou d’un élastique flexible et est conçue pour aider le coussinet à exercer une force vers le haut et vers l’arrière.1
Les coussins de treillis sont de formes et de tailles variées, selon le type de hernie pour lequel ils sont utilisés. Par exemple, le coussinet d’un bandage herniaire pour une hernie inguinale est de forme ovale avec l’extrémité la plus étroite placée en haut du canal inguinal. Les coussinets pour hernies fémorales sont un mélange de coussinets inguinaux et scrotaux, et peuvent nécessiter un soutien supplémentaire pour les maintenir en place. Les coussinets pour hernie ombilicale destinés aux adultes sont constitués d’une plaque rembourrée avec un cône central surélevé qui se place sur l’ombilic lorsqu’il est correctement ajusté. Chez l’enfant, une ceinture poreuse en caoutchouc naturel est suffisante et un cône central n’est pas nécessaire. Une ceinture en toile peut être utilisée chez les enfants qui sont sensibles au caoutchouc.
Le coussinet peut être soutenu par une bande élastique ou un ressort, ce dernier offrant plus de soutien au coussinet herniaire que la ceinture élastique. Un treillis à bandes élastiques nécessite une doublure pour le maintenir en place, alors qu’un treillis à ressort ne nécessite généralement pas de doublure. Toutefois, les bandes élastiques ont tendance à être plus populaires car elles sont moins visibles sous les vêtements et sont plus confortables. Les bandes élastiques doivent généralement être remplacées en moins de 12 mois, alors qu’un bandage herniaire à ressort peut durer jusqu’à 2 ou 3 ans.1
Lorsque l’on mesure un bandage herniaire, il est important que le ruban à mesurer soit positionné correctement. Il doit être placé autour du corps juste au-dessus des fesses à l’arrière et entre le bord supérieur des os de la hanche (crêtes iliaques) et les articulations de la hanche (grands trochanters) de chaque côté. La mesure du bandage est prise à l’endroit où le ruban se croise au niveau du pubis. Pour un ajustement parfait, des modifications mineures de certaines mesures peuvent être nécessaires. Par exemple, les patients en surpoids peuvent avoir besoin d’un ajustement plus serré que celui mesuré pour s’assurer que la ceinture n’est pas trop grande. D’autre part, les patients minces peuvent avoir besoin d’une légère surmesure pour éviter l’abrasion de la peau sur les saillies osseuses.1
Mise en place du bandage herniaire
Immédiatement avant la mise en place du bandage herniaire, la hernie doit être réduite, le patient étant allongé. Si un harnais à bande élastique est utilisé, il peut être placé directement autour de la taille avec le coussinet positionné sur la hernie réduite. On demande ensuite au patient de se lever avant de serrer la bande et de fixer les sous-ventrières à la bande de chaque côté. Un bandage herniaire à ressort doit être manipulé avec plus de dextérité pour être correctement mis en place et ne doit pas être ouvert de force car cela endommagerait le ressort. Pour mettre en place le bandage herniaire, il faut le passer autour des genoux et le faire glisser vers le haut sur les fesses pour qu’il se place juste en dessous des crêtes iliaques. Si le bandage herniaire est correctement ajusté, la hernie devrait être retenue lorsque le patient tousse.1
Gestion chirurgicale
Les options chirurgicales disponibles pour la gestion des hernies varient, et le choix dépend du type et de l’emplacement de la hernie.5 La procédure de réparation implique presque toujours un certain type de matériau prothétique (c’est-à-dire , un treillis) ; comme le taux de récidive est faible avec l’utilisation de matériaux prothétiques, ceux-ci sont de plus en plus courants.9,10 Dans certains cas, un treillis peut être évité ; par exemple, chez les femmes en âge de procréer, le treillis peut être évité car l’étirement des tissus pendant la grossesse peut entraîner une hernie récidivante.10 Dans ce cas, le défaut peut être fermé à l’aide de sutures, bien que ces procédures soient généralement associées à des taux de récidive élevés.
En raison des taux de réussite associés à l’utilisation de mailles, il en existe un nombre croissant sur le marché. Elles peuvent être divisées en trois types :
– Les mailles composites légères sans barrière, comme Vypro ii et Ultrapro, qui sont spécialement conçues pour renforcer les tissus faibles pour la réparation ouverte des hernies inguinales
– Les mailles composites à barrière absorbable, comme Sepramesh et Proceed
– Les mailles composites à barrière non absorbable, telles que Bard, Gore-Tex9
Lors du choix de la taille de la maille, il est important que la maille soit suffisamment large pour couvrir le défaut dans toutes les directions, car une taille plus petite peut entraîner une protrusion de la maille dans le défaut et provoquer une récidive.9
Soins postopératoires
Les complications les plus fréquemment rencontrées lors d’une chirurgie de réparation de hernie sont les hématomes, les séromes et l’infection de la plaie.5 Les soins postopératoires consistent généralement à prendre soin de la plaie pour prévenir les infections. La durée d’inactivité après la chirurgie varie en fonction du type de plaie ainsi que de la préférence du chirurgien.11,12
ROLE DU PHARMACISTE
Les pharmaciens ont un rôle essentiel à jouer dans la prise en charge des patients atteints de hernies ainsi que dans le soutien des patients ayant subi un traitement. Dans le cadre des soins ambulatoires, les pharmaciens peuvent donner des conseils sur le choix des bandages herniaires, et ceux-ci peuvent être mesurés et posés à l’officine. Dans tous les contextes, les pharmaciens sont bien placés pour fournir des conseils sur l’utilisation des médicaments contre la douleur avant et après une chirurgie herniaire. Les pharmaciens peuvent demander aux patients qui prennent des médicaments en vente libre ou sur ordonnance d’en informer le chirurgien au moins une semaine avant l’opération. Pour les patients qui ont subi une intervention chirurgicale, les pharmaciens peuvent s’assurer que les patients ont les produits nécessaires pour soigner la plaie de manière appropriée, et fournir des conseils sur le soin des plaies (en fonction du type de plaie et de la méthode chirurgicale) et d’autres informations utiles (tableau 1).
CONCLUSION
Les hernies abdominales sont fréquentes, peuvent survenir à tout âge et sont généralement prises en charge par voie chirurgicale, en utilisant généralement un treillis prothétique. Dans certains cas, les bandages herniaires peuvent être utilisés après la réduction de la hernie chez les patients incapables de supporter la chirurgie ou pour une prise en charge avant la chirurgie. Les pharmaciens peuvent apporter un soutien précieux en veillant à ce que les hernies soient traitées efficacement et que les patients tirent le meilleur parti de leur traitement particulier.
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