Procédures de vaginoplastie, complications et postcure

Procédures de vaginoplastie, complications et postcure

Introduction

La technique de vaginoplastie la plus courante est une certaine variation de la procédure d’inversion pénienne. Dans cette technique, une voûte vaginale est créée entre le rectum et l’urètre, au même endroit qu’une femme non transgenre entre les muscles du plancher pelvien (Kegel), et la paroi vaginale est créée à partir de la peau du pénis. Une orchidectomie est réalisée, les grandes lèvres sont créées à partir de la peau du scrotum et le clitoris est créé à partir d’une partie du gland du pénis. La prostate est laissée en place pour éviter les complications telles que l’incontinence et les sténoses urétrales. De plus, la prostate a des sensations érogènes et constitue l’équivalent anatomique du « point G ». On prend grand soin de limiter les cicatrices externes d’une vaginoplastie en situant les incisions de manière appropriée et en les fermant méticuleusement. La profondeur typique est de 15 cm (6 pouces), avec une fourchette de 12 à 16 cm (5-6,5 pouces) ; en comparaison, la profondeur typique du vagin chez les femmes non transsexuelles est de 9 à 12 cm (3,5 à 5 pouces). En cas de circoncision antérieure, une greffe de peau, généralement d’origine scrotale, peut être nécessaire. Si la peau entre le pénis et le scrotum est insuffisante pour atteindre une profondeur de 12 cm, une greffe de peau provenant de la hanche, du bas-ventre ou de la face interne de la cuisse peut être utilisée. Les cicatrices qui en résultent au niveau du site donneur peuvent être minimisées ou dissimulées à l’aide de techniques standard. Comme l’approche par inversion pénienne ne crée pas de muqueuse vaginale, le vagin ne s’autolubrifie pas et nécessite l’utilisation d’un lubrifiant externe pour la dilatation ou les rapports sexuels avec pénétration.

La peau du scrotum possède d’abondants follicules pileux et il est possible de transférer de la peau avec une pilosité clairsemée dans le vagin, à moins que les poils ne soient retirés au préalable. Certains chirurgiens comptent sur le traitement de tous les poils visibles par un amincissement agressif de la peau et la cautérisation des follicules pileux visibles au moment de la chirurgie. Cependant, comme les poils poussent par étapes, cette approche risque de ne pas traiter correctement les follicules dormants. La méthode la plus fiable pour prévenir la croissance des poils dans le vagin consiste à effectuer une électrolyse scrotale, au moins trois épilations complètes à 8-12 semaines d’intervalle, selon la préférence de l’électrologue et le type et la répartition des poils. Les chirurgiens doivent fournir un diagramme de la zone spécifique à dégager.

Un résultat courant de la vaginoplastie par inversion pénienne réalisée en une seule étape (une vaginoplastie « en une seule étape »), avec la peau du pénis positionnée entre la peau du scrotum, est des grandes lèvres trop espacées. Il se peut également que le capuchon clitoridien soit minimal, voire inexistant (sauf chez les patientes plus lourdes) et que les petites lèvres soient insuffisantes après une seule opération. Bien qu’il existe différentes variantes de la procédure en un temps, l’auteur a constaté que les déficiences mentionnées précédemment sont courantes. Cette contrainte est due à des facteurs inhérents à l’approche par inversion du pénis et aux limitations de l’apport sanguin. En position debout et avec les jambes jointes, la plupart des résultats semblent acceptables ; cependant, lors d’un examen direct ou d’une vue intime, les déficiences mentionnées ci-dessus seront apparentes. L’auteur pense qu’une deuxième opération est nécessaire pour remédier à ces déficiences. Une seconde labiaplastie permet de rapprocher les grandes lèvres de la ligne médiane dans une position plus anatomique, d’obtenir un capuchon clitoridien adéquat et de définir les petites lèvres. En outre, de nombreuses variables peuvent affecter la guérison et le résultat final. Plus précisément, cette intervention secondaire permet également au chirurgien de traiter les différences de cicatrisation, comme la révision de l’urètre, la correction de toute sangle vaginale ou d’asymétries persistantes, ou la révision de cicatrices insatisfaisantes. Ces révisions amélioreront la fonctionnalité et le résultat final pour le patient et pourraient ne pas être abordées autrement.

Considérations postopératoires immédiates

Un emballage de gaze ou un dispositif de stenting est placé dans le vagin en peropératoire et reste en place pendant 5 à 7 jours. Une fois retiré, la patiente reçoit des instructions sur la dilatation vaginale, avec des dilatateurs généralement fournis par le chirurgien ; les horaires de dilatation varient selon les chirurgiens. Le tableau 1 présente des exemples d’instructions postopératoires, et le tableau 2 présente des instructions de dilatation et un exemple de calendrier de dilatation.

Instructions de dilatation

Source : Brownstein & Crane Surgical Services

Veuillez noter que le calendrier de dilatation de chaque personne peut varier.

• Avant l’insertion dans le vagin, assurez-vous que le dilatateur est propre.
• Nettoyez le dilatateur à l’eau chaude et au savon antibactérien. Rincez bien et séchez avec une serviette en papier ou un tissu propre.
• Appliquez du Surgilube ou de la gelée KY sur le dilatateur avant l’insertion. N’utilisez que des lubrifiants à base d’eau.
• Évitez les lubrifiants à base de silicone.
• Insérez doucement le dilatateur dans le vagin à un angle de 45 degrés jusqu’à ce qu’il se trouve sous l’os pubien, puis continuez à l’insérer directement vers l’intérieur.
• Attendez-vous à ressentir une petite résistance et une sensibilité. Arrêtez immédiatement s’il y a trop de résistance ou une douleur intense.
• Insérez le dilatateur dans toute la profondeur du vagin (jusqu’à ce que vous ressentiez une pression ou une résistance modérée) et laissez en place pendant 10 minutes. Vous devez l’insérer jusqu’à ce qu’il ne reste plus qu’un ou deux points blancs à l’extérieur du vagin.
• Commencez à dilater trois fois par jour pendant trois mois, le jour où le packing vaginal est retiré.
• Vous pouvez commencer à utiliser le dilatateur de taille suivante après trois mois de dilatation. Vous devez utiliser la taille suivante pendant trois mois.
• Fréquence de dilatation : 0-3 mois après la chirurgie 3 fois/jour pendant 10 minutes chaque fois, 3-6 mois après la chirurgie 1/jour pendant 10 minutes chaque fois, plus de 6 mois après la chirurgie 2-3/semaine pendant 10 minutes chaque fois, plus de 9 mois 1-2x/semaine.
• Si le vagin commence à être serré, augmentez la fréquence du calendrier de dilatation.
• Vous devez utiliser du savon et de l’eau pour nettoyer le canal vaginal après chaque dilatation.

Les risques immédiats comprennent les saignements, infection, nécrose de la peau ou du clitoris, déhiscence de la ligne de suture, rétention urinaire ou prolapsus vaginal. Les fistules du rectum, de l’urètre ou de la vessie se présentent généralement de manière précoce.

Les saignements aigus proviennent généralement de l’urètre et peuvent le plus souvent être contrôlés par une pression locale. Si la pression locale ne permet pas d’obtenir l’hémostase, le placement d’un cathéter plus grand (20F) dans l’urètre peut à lui seul arrêter le saignement. Si nécessaire, la pose d’une suture autour du site de saignement (avec le cathéter en place) arrêtera le saignement dans presque tous les cas. Il n’est pas rare que des hématomes localisés s’écoulent spontanément par le vagin ou la ligne de suture. Cela se produit généralement une semaine ou plus après l’opération, lorsque les hématomes se liquéfient. Le sang est généralement foncé et ancien, et n’est pas accompagné de caillots. Bien qu’effrayant pour le patient, aucun traitement n’est indiqué.

Les organes génitaux et le périnée ont un excellent approvisionnement en sang, de sorte que les infections devraient être rares et nécessitent rarement plus qu’un antibiotique à large spectre. La perte de la peau est également rare et doit être traitée de manière conservatrice. Une séparation de la ligne de suture peut se produire, le plus souvent au niveau du périnée postérieur en raison de la pression et de l’étirement qui se produisent avec la dilatation. Les séparations doivent être traitées de manière conservatrice à l’aide d’une pommade antibiotique, la plupart guérissant sans conséquence. La dilatation ne doit pas être interrompue et est essentielle à ce stade. L’absence de dilatation adéquate dans la période postopératoire immédiate entraînera probablement une sténose vaginale grave. Aucune tentative de fermeture secondaire immédiate de la déhiscence n’est indiquée, car il s’agit d’une plaie contaminée et elle risque d’échouer. Dans certains cas, la déhiscence peut entraîner le développement d’une toile postérieure, qui peut être facilement révisée à un stade ultérieur.

Une nécrose partielle ou complète du clitoris peut se produire et doit être traitée de manière conservatrice avec des pommades antibactériennes. Dans la majorité des cas, le faisceau neurovasculaire et une partie du clitoris sont encore présents et maintiendront généralement une bonne sensibilité.

La rétention urinaire due au gonflement et/ou à une lésion temporaire des nerfs périphériques (neuropraxie) doit être traitée par le remplacement d’un cathéter pendant 5 à 7 jours. Le Flomax est utile, et cela est presque toujours temporaire. Les sténoses précoces sont très rares.

Un patient peut perdre une partie de la greffe de peau ajoutée et la faire passer par le vagin. Cela se produit généralement au moins 2 semaines après l’intervention et est typiquement dû à une greffe de peau excessive dans le vagin. Il ne s’accompagne pas de saignement et la peau décollée semble non viable. Le rétablissement se fait sans incident et les patientes doivent continuer à se dilater. Un scénario plus grave est l’expulsion de la totalité du revêtement cutané vaginal, qui se produit plus tôt (généralement au cours de la première semaine postopératoire) et s’accompagne fréquemment d’au moins quelques saignements. Bien que peu fréquente, dans la plupart des cas, il s’agit d’une complication désastreuse et la patiente devra subir une intervention chirurgicale, généralement un an plus tard pour refaire la ligne du vagin.

Maintien postopératoire différé / à long terme et considérations

Le respect du régime de dilatation est essentiel à la guérison et au maintien de la profondeur et de la circonférence du vagin. Après la période initiale de cicatrisation, la dilatation doit se poursuivre régulièrement pendant au moins un an après l’opération. La profondeur et la largeur du vagin doivent être vérifiées régulièrement à mesure que l’on diminue le calendrier de dilatation. Si l’on constate que la profondeur ou la largeur du vagin diminue, que ce soit d’après le rapport de la patiente ou lors de l’examen au cabinet, il faut augmenter le calendrier de dilatation. Si la patiente éprouve des difficultés à dilater en raison d’une gêne, il peut être utile d’instiller un lubrifiant avant le dilatateur à l’aide d’une seringue de 3 cm3 ou du dispositif applicateur fourni avec les antifongiques vaginaux. Les patientes peuvent développer une sensibilité au conservateur contenu dans le lubrifiant à base d’eau ; le simple fait de changer de marque de lubrifiant est souvent une solution efficace.

La perte de circonférence vaginale due à une dilatation inadéquate peut souvent être corrigée en augmentant la fréquence des dilatations ; la perte de profondeur vaginale est plus difficile à traiter par la dilatation seule. Une douleur persistante ou une dilatation problématique doivent être discutées avec le chirurgien. Parmi les autres causes possibles d’une dilatation douloureuse ou inadéquate, citons un petit orifice pelvien, un spasme musculaire ou un vaginisme. Les approches peuvent inclure, sans s’y limiter, des injections de toxine botulique, l’élimination des sangles à l’entrée du vagin, et/ou une orientation vers un kinésithérapeute spécialisé dans les douleurs pelviennes et les problèmes de plancher pelvien.

Le vagin est tapissé de peau et, dans des conditions normales, il est colonisé par une combinaison de flore cutanée ainsi que par certaines espèces vaginales ; une étude de la flore vaginale chez un mélange de femmes transgenres avec et sans symptômes d’odeur et de pertes a trouvé des espèces de Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus, Corynebacterium, Mobiluncus et Bacteroides comme étant les plus communes. Les lactobacilles n’ont été trouvés que chez 1 femme sur 30, et le candida n’a pas été trouvé. Il n’y avait aucune corrélation entre la présence de symptômes vaginaux et une espèce particulière. Ces résultats suggèrent qu’il est peu probable que les pertes et les odeurs vaginales chez les femmes transgenres soient dues à des causes courantes chez les femmes non transgenres, telles qu’une dysbiose bactérienne ou un candida ; en effet, l’absence de muqueuse ou un pH faible sont cohérents avec les résultats de cette étude, qui a révélé la présence de rares lactobacilles et l’absence de candida. Dans la plupart des cas, les pertes sont probablement dues au sébum, aux débris de peau morte ou de kératine, ou à la rétention de sperme ou de lubrifiant.

Puisque le vagin ne contient pas de muqueuse, un nettoyage de routine ou une douche vaginale à l’eau savonneuse devrait être suffisant pour maintenir l’hygiène. Au début, la patiente doit se doucher quotidiennement pendant la dilatation fréquente. La douche peut être réduite à 2 ou 3 fois par semaine lorsque les dilatations sont moins fréquentes. Si l’odeur ou l’écoulement persiste, il faut procéder à un examen pour rechercher des lésions ou du tissu de granulation. L’utilisation d’une solution de vinaigre ou de povidine iodée à 25 % dans de l’eau pendant 2 à 3 jours peut aider en cas de surcroissance ou de déséquilibre de la flore, après quoi le patient peut revenir à un nettoyage régulier à l’eau et au savon. Si le drainage et l’odeur persistent, un traitement empirique de 5 jours au métronidazole vaginal est raisonnable.

Il est raisonnable d’envisager un examen pelvien visuel annuel pour dépister les lésions, le tissu de granulation ou la perte indésirable de profondeur et de circonférence, bien qu’il n’existe aucune preuve pour soutenir cette recommandation. Le vagin étant tapissé de peau, il existe un risque de développer les mêmes cancers cutanés que ceux qui se produisent sur la peau du pénis et du scrotum (cellules squameuses, cellules basales, mélanome). D’autres troubles cutanés, comme le psoriasis, peuvent également affecter le vagin et doivent être traités de la même manière. Si cela est indiqué, un examen de la prostate peut être réalisé par voie endovaginale car l’approche rectale peut être masquée par la nouvelle présence des parois vaginales entre le rectum et la prostate.

Une approche beaucoup moins courante de la vaginoplastie consiste à utiliser le côlon ou l’intestin grêle pour tapisser la voûte vaginale. Cette technique présente les avantages d’un besoin moindre de dilatation, d’une plus grande profondeur et est naturellement autolubrifiante. Cependant, cette approche nécessite une chirurgie abdominale avec un risque de complications graves, voire mortelles. L’indication principale de l’approche intestinale est la révision de vaginoplasties antérieures par inversion pénienne. Comme la sécrétion est digestive, il existe un risque de mauvaise odeur et de sécrétions fréquentes, et les sécrétions sont constantes plutôt que seulement lors de l’excitation. Le port de protège-slips ou de serviettes hygiéniques peut être nécessaire à long terme. La prolifération bactérienne (colite de dérivation) est fréquente et peut se présenter sous la forme d’un écoulement verdâtre, le traitement comprend. La muqueuse intestinale n’est pas non plus aussi durable que la peau. L’utilisation de tissu intestinal expose également le vagin au risque de maladies de l’intestin, notamment les maladies inflammatoires de l’intestin, les malformations artério-veineuses (MAV) ou les néoplasmes ; des évaluations de dépistage ou de diagnostic de ces affections doivent être effectuées selon les indications.

Fistules

La fistule la plus courante est une fistule rectovaginale. Celles-ci se produisent généralement sur la ligne médiane, à moins de 5 cm de l’ouverture vaginale, et sont presque universellement le résultat d’une blessure chirurgicale au rectum. Les petites fistules peuvent ne laisser passer que les flatulences, tandis que les plus grandes peuvent permettre aux selles de s’écouler par le vagin. Une colostomie de dérivation temporaire peut être nécessaire pour l’hygiène. La dilatation doit se poursuivre pour éviter la fermeture du vagin, avec le projet de réparer la fistule dans un délai minimum de 6 mois.

Les fistules urétro-vaginales se présentent avec une fuite d’urine par le vagin. La majorité des cas ne nécessite pas ou ne requiert pas d’intervention immédiate, et dans la plupart des cas, la patiente sera toujours continentale. La patiente doit être informée qu’elle sera plus susceptible de contracter des infections des voies urinaires, en particulier après les rapports sexuels. Le fait d’uriner rapidement après un rapport et/ou d’acidifier l’urine avec des jus ou des pilules de canneberge constitue généralement un soin préventif adéquat. Les fistules entre la vessie et le vagin sont les moins fréquentes, mais les plus difficiles à gérer. Une sonde de Foley dans la vessie détournera une majorité, mais pas toute l’urine ; en général, une intervention chirurgicale sera nécessaire.

Tissu de granulation

Le tissu de granulation dans le vagin est le résultat d’un retard de guérison et est fréquent. La nécessité d’une dilatation fréquente dans la période postopératoire précoce exacerbe le problème en causant un traumatisme répété à la zone de granulation. La plainte typique est un écoulement jaunâtre légèrement strié de sang. Dans la plupart des cas, ces écoulements disparaissent au fur et à mesure que le besoin de dilatations fréquentes diminue. S’ils persistent, des traitements réguliers au nitrate d’argent et un traitement topique à base de crème stéroïde (triamcinolone) ou de miel de qualité médicale (Medihoney) accélèrent la guérison. Le nitrate d’argent peut être appliqué sur les zones de granulation jusqu’à ce qu’une cautérisation soit observée, entraînant une croûte grise et une coagulation. Des crèmes stéroïdes ou du miel peuvent être appliqués sur l’extrémité du dilatateur. À long terme, le vagin doublé de peau pénienne devrait être très durable.

Infections des voies urinaires (IVU)

Les infections des voies urinaires ne sont pas rares, puisque l’urètre est raccourci lors d’une vaginoplastie. Une bonne hygiène et une bonne hydratation sont généralement des mesures préventives adéquates. Un patient qui présente des infections urinaires récurrentes doit être évalué pour un rétrécissement urétral. Un test diagnostique simple consiste à essayer de faire passer un cathéter 16F dans la vessie pour exclure les sténoses, y compris les sténoses post-bulbaires ou méatiques. Les patients présentant un lambeau muqueux à l’origine d’un large méat nécessiteront une hygiène méticuleuse et éventuellement une prophylaxie. La plupart des patients verront une réduction de leur capacité à retenir de plus grands volumes d’urine sur de plus longues périodes en raison de l’involution de la prostate. Dans de rares cas, certains peuvent même présenter une incontinence par impériosité. Les relaxants vésicaux comme la toltérodine ou la darifénacine sont utiles dans ces cas.

Sensation et orgasme

Aucun nerf sensoriel majeur ne devrait avoir été divisé pendant la chirurgie, la sensibilité ne devrait donc pas être affectée négativement après une vaginoplastie. Dans une étude de résultats publiée en 2002, 86% des patientes de l’auteur étaient orgasmiques. La fonctionnalité préopératoire est un indicateur important, mais il est possible qu’une patiente auparavant anorgasmique le devienne après une vaginoplastie. La combinaison d’un traitement prolongé par œstrogènes/anti-œstrogènes et d’une orchidectomie pendant l’opération peut entraîner une baisse de la libido chez certaines patientes, ce qui est discuté ailleurs dans ces directives.