Sexe et antidépresseurs : Quand changer de médicament ou essayer un antidote

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Sexe et antidépresseurs : Quand changer de médicament ou essayer un antidote

Les effets secondaires sexuels des antidépresseurs peuvent souvent être gérés – tout en préservant l’effet antidépresseur – en modifiant les doses, en passant à une autre classe de médicaments ou en ajoutant un « antidote ». Comprendre les avantages et les risques de chaque stratégie peut vous aider :

• à fonder les choix de traitement sur les antécédents et l’expérience des effets secondaires de votre patient
• à améliorer l’observance à long terme des régimes antidépresseurs.

Les effets varient selon la classe d’antidépresseurs

Les antidépresseurs peuvent affecter une ou plusieurs phases du fonctionnement sexuel :

• désir (libido)
• éveil (érection ou lubrification vaginale)
• orgasme/éjaculation.

Les symptômes sexuels liés aux antidépresseurs vont d’une diminution de l’intérêt/excitation et d’un retard de l’orgasme à une augmentation du fonctionnement sexuel (tableau 1). Les dysfonctionnements sexuels qui en résultent peuvent altérer la qualité de vie et les relations intimes et décourager les patients de prendre des antidépresseurs (encadré) 1,2

Tableau 1

Effets secondaires sexuels liés aux antidépresseurs

Bien que la plupart des rapports se soient concentrés sur les ISRS, toutes les classes d’antidépresseurs ont été associées à la dysfonction sexuelle, la prévalence étant probablement influencée par les différences dans la modulation des neurotransmetteurs (tableau 2).Les taux les plus élevés d’effets secondaires sexuels ont été signalés avec les ISRS, certains antidépresseurs tricycliques (ATC) et les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO).

Une étude récente a signalé des taux élevés similaires avec la mirtazapine, mais la petite taille de son échantillon limite les conclusions sur la prévalence des effets secondaires avec ce médicament.1 D’autres études ont trouvé des taux significativement plus faibles avec le bupropion et la néfazodone.

Les taux et les types d’effets secondaires sexuels des ATC dépendent de la mesure dans laquelle chaque médicament inhibe le recaptage de la sérotonine. La clomipramine semble présenter les taux les plus élevés de dysfonctionnement sexuel – en particulier d’anorgasmie – probablement parce qu’elle inhibe davantage le transporteur de la sérotonine que les autres ATC5. Chez les ATC ayant des effets moindres sur la neurotransmission sérotoninergique, le blocage des récepteurs alpha-adrénergiques et cholinergiques peut entraîner des effets secondaires sexuels – en particulier une dysfonction érectile (DE).

Les agonistes cholinergiques tels que le béthanéchol, 10 à 50 mg/j, peuvent inverser la dysfonction sexuelle causée par les effets anticholinergiques6. La cyproheptadine – un antagoniste non sélectif des récepteurs de la sérotonine – a également montré des avantages à raison de 4 à 12 mg/j dans le traitement des effets secondaires sexuels liés aux TCA.7

IMAO. Les effets secondaires sexuels semblent être plus fréquents avec les IMAO qu’avec les TCA4, peut-être à un taux similaire à celui observé avec les ISRS. Les IMAO augmentent directement la neurotransmission sérotoninergique, et leurs effets antagonistes alpha-adrénergiques substantiels peuvent également produire des effets secondaires sexuels.

Il peut être approprié d’attendre la disparition des symptômes, car l’anorgasmie causée par les IMAO peut disparaître spontanément. Le sildénafil8 et la cyproheptadine9 peuvent inverser les effets secondaires sexuels des IMAO, bien qu’une toxicité grave ait été signalée chez un patient prenant de la cyproheptadine et un IMAO.10

IRS. On pense généralement que l’augmentation de la neurotransmission sérotonergique est à l’origine des effets secondaires sexuels des ISRS. Les effets secondaires qui en résultent – tels que l’inhibition de la libération centrale de dopamine, l’augmentation de la sécrétion de prolactine et l’inhibition de la synthèse d’oxyde nitrique – peuvent également jouer un rôle important.

En général, les ISRS semblent altérer le fonctionnement sexuel chez 40 à 60 % des patients – hommes et femmes confondus. L’anorgasmie est le symptôme sexuel le plus fréquemment rapporté.

Bien que tous les ISRS soient associés à des dysfonctionnements sexuels, certaines études ont trouvé des taux plus élevés avec la paroxétine. Une étude a associé la paroxétine à des taux significativement plus élevés de DE par rapport aux autres ISRS. Les auteurs ont attribué cette constatation aux effets anticholinergiques plus importants de la paroxétine ou à sa diminution directe de la synthèse de l’oxyde nitrique.3

STRATEGIES DE GESTION DES ISRS

Attente. La façon la plus simple et la plus sûre de prendre en charge la dysfonction sexuelle liée aux ISRS est d’attendre et de voir si les effets secondaires se résolvent spontanément. Les effets secondaires sexuels s’améliorent sans traitement dans environ 20% des cas,3 bien que l’amélioration soit souvent incomplète. De plus, plusieurs mois peuvent s’écouler avant que les symptômes ne diminuent suffisamment, ce qui rend cette stratégie peu pratique pour les patients présentant une dysfonction sexuelle importante.

Changements de dose. Comme les effets secondaires sexuels des ISRS semblent être liés à la dose11, une réduction attentive de la dose peut réduire la dysfonction sexuelle sans compromettre l’efficacité de l’antidépresseur. Cette stratégie a plus de chances de maintenir la rémission lorsque vous évitez les dosages qui se sont avérés inefficaces. Par exemple, prenons le cas d’un patient qui obtient une rémission de ses symptômes dépressifs lorsque la fluoxétine passe de 20 à 40 mg/j. Si des effets secondaires sexuels apparaissent à la dose de 40 mg/j, la rémission peut être retardée. Si des effets secondaires sexuels apparaissent à 40 mg/j, la rechute peut être moins probable à 30 mg/j qu’à 20 mg/j.

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