Surveillance de la récidive du cancer de la thyroïde
Alan N. Peiris, MD s’est entretenu avec ONCOLOGIE sur les lignes directrices et les stratégies de traitement des patients qui ont eu un cancer de la thyroïde.
Q : Tout d’abord, pourriez-vous parler de l’importance de surveiller la récidive du cancer de la thyroïde chez les patients qui ont déjà été diagnostiqués et traités pour ce type de cancer ?
Dr. Peiris : Je pense qu’il est important de surveiller la récidive. Pour mettre cela en contexte, nous devrions probablement dire qu’il existe de nombreux types différents de cancer de la thyroïde. Certains d’entre eux sont davantage pris en charge par les oncologues. Par exemple, les patients atteints de lymphomes finissent généralement par aller chez les oncologues. Alors que la plupart des patients atteints d’autres types de cancer de la thyroïde – certainement les plus courants – vont chez l’endocrinologue.
La surveillance est un sujet énorme, je vais donc concentrer mes commentaires sur les cancers différenciés de la thyroïde, à savoir le cancer papillaire de la thyroïde et le cancer folliculaire de la thyroïde. En d’autres termes, ils sont cancéreux, mais ils traitent encore l’iode de manière assez similaire au tissu thyroïdien normal. Ces cancers différenciés de la thyroïde représentent la grande majorité des cancers de la thyroïde, jusqu’à peut-être 70 à 80 %, de sorte que la surveillance est souvent évoquée en rapport avec eux. Il est très important pour les patients et les médecins d’envisager une surveillance. Nous pouvons toujours parler de ce qui va arriver, mais actuellement, après l’intervention, nous suivons ces patients de près avec des analyses de sang, des mesures de la thyroglobuline, puis nous envisageons des techniques d’imagerie.
Une zone de controverse vient du fait que la plupart de ces cancers différenciés de la thyroïde ont vraiment de bons résultats. Parfois, les données scientifiques à l’appui de certaines approches ont été difficiles à valider parce que les gens s’en sortent généralement bien avec ces cancers différenciés de la thyroïde et cela se répercute sur la surveillance.
La méthode de surveillance dépend du type de cancer de la thyroïde et de la stadification. Il est difficile d’être très spécifique sans avoir des informations plus détaillées. Je dirais que toute personne atteinte d’un cancer de la thyroïde devrait avoir un certain degré de surveillance.
L’American Cancer Society estime qu’en 2019, il y aura 52 070 nouveaux cas de cancer de la thyroïde et environ 2 170 décès dus au cancer de la thyroïde. Les femmes sont plus susceptibles d’être atteintes d’un cancer de la thyroïde. C’est le cancer qui augmente le plus rapidement aux États-Unis, en grande partie en raison de l’augmentation de l’imagerie.
Il existe plusieurs formes de cancer de la thyroïde. De plus, rarement, d’autres tumeurs malignes peuvent métastaser dans la thyroïde, ce que l’on appelle l’atteinte secondaire de la glande thyroïde. Dans ce commentaire, nous avons choisi de nous concentrer sur les cancers de la thyroïde les plus fréquents. Ces formes primaires (provenant de la thyroïde) plus courantes de cancer de la thyroïde sont différenciées en termes de type cellulaire et ont généralement un bon pronostic. En revanche, les formes moins courantes, comme le cancer anaplasique de la thyroïde, sont indifférenciées et peuvent entraîner une mort rapide. Les traitements varient en fonction du type de cancer de la thyroïde. Le cancer papillaire de la thyroïde et le cancer folliculaire de la thyroïde représentent la plupart des cancers de la thyroïde. Ces cancers différenciés de la thyroïde sont généralement traités par chirurgie dans un premier temps. L’étendue de la chirurgie dépend de la taille de la lésion et de l’atteinte des tissus adjacents. La chirurgie peut être suivie d’un traitement à l’iode radioactif pour détruire le tissu thyroïdien restant ou résiduel. L’hormone thyréostimulante (TSH) est également surveillée car une TSH supprimée est préférable et on pense qu’elle rend moins probable la récidive du cancer différencié de la thyroïde. Potentiellement, une TSH durablement élevée pourrait augmenter le risque de récidive du cancer différencié de la thyroïde. Il est important de surveiller la récidive surtout au cours des 5 premières années ; cependant, la récidive peut rarement se produire plusieurs années plus tard.
Q : Quels sont les moyens actuels de routine pour surveiller la récidive du cancer de la thyroïde ? Plus précisément, pour chaque sous-type, quelle surveillance est appropriée?
Dr. Peiris : Il est utile de se concentrer sur les cancers différenciés de la thyroïde, car ceux-ci représentent la plupart des cancers de la thyroïde. Pour la forme la plus courante de cancer de la thyroïde, nous devons garder à l’esprit que nous procédons de deux façons. Nous examinons les mesures de thyroglobuline et la mesure des anticorps antithyroglobuline comme marqueur sanguin. Puis nous faisons de l’imagerie, généralement une échographie du cou, pour nous assurer qu’il n’y a pas de récidive dans la région du lit thyroïdien ou dans les ganglions lymphatiques. La plupart des récidives ont tendance à se manifester dans la région de la tête et du cou.
Pour les cancers différenciés de la thyroïde les plus courants (papillaires et folliculaires), la surveillance se fait par l’imagerie, notamment par des échographies du cou. Les résultats suspects de l’échographie peuvent être évalués de manière plus approfondie par aspiration à l’aiguille fine, le liquide de lavage de l’aiguille étant également testé pour la thyroglobuline. D’autres modalités d’imagerie peuvent inclure une scintigraphie de médecine nucléaire du corps entier utilisant de l’iode radioactif, mais le scanner ou l’IRM sont parfois utilisés. Parfois, ces cancers différenciés de la thyroïde, qui sont habituellement avides d’iode comme le tissu thyroïdien normal, perdent cette capacité, ce qui n’est généralement pas un signe favorable. Dans ces situations, l’imagerie par tomographie par émission de positrons (TEP) peut être appropriée. Dans les cancers différenciés de la thyroïde, nous surveillons également la thyroglobuline sérique.
Q : Y a-t-il d’autres tests qui devraient être effectués parallèlement aux taux de thyroglobuline dans le sang ?
Dr. Peiris : Certainement, oui. Avec les cancers différenciés de la thyroïde, nous surveillons à l’aide d’un test de la fonction thyroïdienne car ces patients sont normalement sous substitution de thyroxine parce qu’ils ont soit fait enlever leur cancer de la thyroïde, soit reçu de l’iode radioactif. Nous surveillons la fonction thyroïdienne pour nous assurer que la TSH, qui est une hormone libérée par l’hypophyse, est maintenue relativement faible pour ne pas stimuler la croissance de la thyroïde. Nous surveillons également la thyroglobuline à l’aide d’anticorps et d’imagerie, dont la fréquence dépend vraiment de chaque patient. L’imagerie peut être une échographie, qui est très facile à réaliser. Parfois (mais rarement), l’imagerie comprend des tomodensitogrammes, des IRM ou des études de médecine nucléaire. Il est important de se rappeler que ces cancers traitent l’iode. Nous pouvons donc utiliser l’iode radioactif non seulement pour imager ces cancers, mais aussi pour les traiter, car ils sont détruits par l’iode radioactif. Dans certaines situations, ces cancers réagissent initialement à l’iode radioactif, mais ne réagissent plus à l’iode radioactif par la suite. À ce moment-là, nous pouvons utiliser d’autres méthodologies d’imagerie comme la TEP-CT.
Q : Existe-t-il d’autres moyens de détecter la récidive du cancer de la thyroïde qui sont en cours de développement ?
Dr. Peiris : Il y en a plusieurs. Je tiens également à dire que, bien que nous soyons très dépendants des mesures de la thyroglobuline et de l’imagerie, il ne faut jamais oublier que l’examen du patient est une tradition bien ancrée et qu’il ne faut pas la négliger. Tous les résultats de laboratoire et de radiologie doivent être placés dans le contexte de la discussion avec vos patients et de leur examen. Quant à la question des nouveaux marqueurs, nous avons beaucoup appris au cours des dernières années. Nous savons que le cancer de la thyroïde est détecté beaucoup plus souvent maintenant, et nous avons également appris que nous avons peut-être été trop agressifs dans le traitement de certaines formes de cancer différencié de la thyroïde. L’objectif est d’identifier les personnes qui présentent un risque plus élevé de récidive. C’est là que les efforts se concentrent, car il est clair que certains patients présentent des risques plus élevés non seulement de développer un cancer différencié de la thyroïde, mais aussi de récidiver.
Les marqueurs, s’ils peuvent apporter une synergie aux tests actuels, constituent un développement futur potentiel très excitant. Il y a beaucoup de choses là, mais ces tests n’ont pas été entièrement validés. On étudie les protéines, les microARN et les acides nucléiques en tant que marqueurs qui pourraient être utiles pour détecter les récidives. Nous avons envisagé d’utiliser les ultrasons de différentes manières. Les ultrasons ont été utilisés avec une technique appelée élastographie pour détecter la fibrose du foie et les anomalies du sein. Les chercheurs se penchent sur cette modalité pour détecter l’atteinte des ganglions lymphatiques cervicaux. Les ganglions cervicaux sont présents chez tout le monde et ils grossissent souvent lors, par exemple, d’une infection des voies respiratoires. Il faut toujours s’arrêter et se demander si cette hypertrophie est temporaire et liée à une infection ou si elle peut signifier une récidive du cancer de la thyroïde. Dans le passé, il nous est arrivé de devoir prélever des échantillons de ces ganglions lymphatiques par aspiration à l’aiguille fine et de mesurer la thyroglobuline dans les ganglions lymphatiques, car les ganglions lymphatiques normaux ne devraient pas contenir de thyroglobuline. La thyroglobuline est confinée à la glande thyroïde et au cancer de la thyroïde. Nous examinons également des études génétiques pour identifier des mutations telles que la mutation BRAF, qui peuvent aider à stratifier le risque de cancer papillaire de la thyroïde.
Un grand nombre de méthodes et de technologies différentes sont examinées, mais je ne suis pas sûr qu’elles soient prêtes pour le primetime car elles nécessitent un travail supplémentaire. Mais c’est certainement une opportunité bienvenue pour améliorer le suivi des patients. L’objectif du suivi repose sur une évaluation individualisée des risques. Actuellement, les nouvelles technologies pourraient nous aider, mais il est important de comprendre que tout le monde ne bénéficie pas de la même évaluation des risques. Par conséquent, c’est aux cliniciens individuels d’évaluer toutes les données et de déterminer ce risque, puis de déterminer la fréquence de la surveillance.
De nouveaux marqueurs tels que les microARN et les acides nucléiques circulants pourraient remplacer la thyroglobuline ou avoir la possibilité de fournir des tests supplémentaires pour confirmer la probabilité de récidive. Cependant, ils doivent être normalisés après validation. L’élévation du rapport neutrophiles/lymphocytes est corrélée à la taille de la tumeur et à son extension extrathyroïdienne. L’élastographie, utilisée dans les maladies du foie et du sein, pourrait permettre une meilleure détection par ultrasons des anomalies dans les ganglions lymphatiques. L’identification des mutations BRAF peut aider à classer les risques du cancer papillaire de la thyroïde. Même une longueur réduite des télomères des leucocytes peut identifier les individus à haut risque de cancer papillaire de la thyroïde.
Q : Enfin, dans le contexte de la surveillance de la récidive, pourriez-vous brièvement souligner les avancées en matière de traitement et de diagnostic ? Quelles sont les perspectives pour les patients traités pour un cancer de la thyroïde ?
Dr. Peiris : Cette discussion a principalement porté sur les cancers différenciés de la thyroïde, qui sont essentiellement des variantes papillaires et folliculaires. Je dois souligner qu’il existe des types très agressifs comme les cancers thyroïdiens anaplasiques dans lesquels le patient est généralement mort dans les 6 mois. Mes commentaires ne concernent pas ce type de cancer. Un dicton en endocrinologie dit que si vous devez avoir un cancer, ayez un cancer de la peau ou un cancer différencié de la thyroïde, car beaucoup de ces patients ont une durée de vie complète et illimitée. Le cancer différencié de la thyroïde a de très, très bonnes perspectives. Les patients peuvent être traités par chirurgie, par iode radioactif et, très rarement, par radiations externes. Une nouvelle série de médicaments est en train de voir le jour, les inhibiteurs de la tyrosine kinase. Et les chercheurs travaillent sur de nouveaux médicaments qui pourraient être utiles. Le traitement traditionnel est la chirurgie et l’iode radioactif et, comme je l’ai mentionné précédemment, on s’accorde à dire que l’on a peut-être administré trop de traitements dans le passé et qu’il n’était pas nécessaire d’être aussi agressif que nous l’étions dans la gestion du cancer papillaire de la thyroïde à un stade précoce et limité. Beaucoup de mes patients ont une durée de vie normale et ils s’en sortent vraiment très bien.
Question clé
Vous et vos collègues avez récemment écrit sur la surveillance par le suivi des niveaux de thyroglobuline dans le sang. Pourriez-vous nous parler de la biologie de ce biomarqueur et de la fréquence à laquelle il devrait être vérifié chez les patients ?
Dr. Peiris : La thyroglobuline se trouve dans la thyroïde normale et est libérée dans le sang. Les cancers différenciés de la thyroïde ont aussi la capacité de la fabriquer. Idéalement, une fois que le patient a subi une intervention pour un cancer de la thyroïde papillaire ou folliculaire, le taux de thyroglobuline devrait être vraiment bas car il n’y a plus de tissu thyroïdien, puisque le patient a subi une intervention chirurgicale et/ou a reçu de l’iode radioactif. En fait, le cancer n’est plus là. Si nous voyons un taux de thyroglobuline, cela nous indique qu’il y a du tissu thyroïdien normal ou un cancer de la thyroïde. Et si le taux a commencé par être bas et qu’il commence à augmenter, c’est inquiétant car le taux devrait être très, très bas.
Nous avons deux façons de regarder cela. Nous mesurons les niveaux de thyroglobuline dans le sang par des tests immunologiques. Les niveaux de thyroglobuline doivent toujours être mesurés avec l’anticorps antithyroglobuline, car si vous avez des protéines ou des anticorps qui se lient à la thyroglobuline, vous pouvez avoir des résultats trompeurs. La fréquence à laquelle nous le faisons dépend vraiment du contexte du patient. Si une personne est très stable, si les marges de résection du cancer sont libres et nettes, si la stadification est appropriée et si le patient présente des facteurs de perspective positifs, nous pouvons ne pas effectuer la surveillance et les tests aussi fréquemment. En revanche, si nous voyons un patient, l’examinons et trouvons un ganglion lymphatique, nous devons le faire plus fréquemment. J’insiste sur le fait que le plus grand service que nous pouvons rendre à nos patients atteints d’un cancer de la thyroïde est de replacer leur état dans son contexte. En d’autres termes, tout le monde ne bénéficiera pas de la même prise en charge et c’est bien ainsi. Certaines personnes seront à plus haut risque et auront besoin d’une surveillance plus fréquente, et d’autres personnes seront à très faible risque et leur intervalle de surveillance sera beaucoup plus long.
La thyroglobuline est produite par le tissu thyroïdien normal et les cancers thyroïdiens différenciés et est mesurée dans le sang. La mesure de la thyroglobuline est plus utile si elle est effectuée lorsque la TSH est élevée. Une TSH élevée est observée après une ablation de la thyroïde si le remplacement de la thyroxine n’est pas adéquat ou à la suite d’une injection de TSH biosynthétique. Si les taux de thyroglobuline sont faibles, même en présence d’une stimulation par une TSH élevée, cela est très rassurant et indique l’absence de récidive dans les cancers papillaires et folliculaires de la thyroïde (cancers différenciés de la thyroïde). Des dosages sensibles plus récents de la thyroglobuline peuvent détecter des niveaux beaucoup plus faibles de thyroglobuline sérique et fournir des informations similaires aux valeurs obtenues précédemment par stimulation par la TSH. Un taux croissant de thyroglobuline sérique peut indiquer une récidive, même si l’imagerie est négative. Plusieurs étapes peuvent se dérouler simultanément dans la surveillance de la récidive des cancers différenciés de la thyroïde. Ces étapes comprennent des études d’imagerie et des analyses de sang. Afin d’évaluer pleinement la signification de la thyroglobuline sérique, les anticorps antithyroglobuline sont demandés en même temps. La présence d’anticorps antithyroglobuline peut confondre les estimations de la thyroglobuline. Dans de rares cas, une augmentation du titre des anticorps antithyroglobuline peut indiquer une récidive du cancer différencié de la thyroïde. La fréquence des tests dépend de chaque patient et peut varier entre plusieurs mois et 6 mois, voire plus. L’évaluation périodique du risque peut permettre de modifier le statut d’un patient pour le rendre plus ou moins risqué.
Divulgation financière:Le Dr Peiris n’a aucun intérêt financier significatif ou autre relation avec le fabricant de tout produit ou fournisseur de tout service mentionné dans cet article.
PERSPECTIVE
L’augmentation de l’incidence appelle à plus de recherche
Nazanene Esfandiari, MD
Il y a eu une augmentation de l’incidence du cancer de la thyroïde au cours des 30 dernières années, en particulier dans les petits cancers de la thyroïde. Malgré l’augmentation du nombre de cancers de la thyroïde nouvellement diagnostiqués, la mortalité est restée relativement stable. L’augmentation de l’incidence du cancer de la thyroïde aux États-Unis est principalement due à la détection accrue de petits cancers papillaires, dont la taille de la tumeur est ≤ 2 cm. Les trois quarts de tous les diagnostics de cancer de la thyroïde concernent des femmes. La majorité des patients atteints de cancer différencié de la thyroïde (CPT) ont un bon pronostic. Selon les lignes directrices 2016 de l’American Thyroid Association pour le CPT, le risque de récidive doit être catégorisé en groupe à faible risque, groupe à risque intermédiaire et groupe à risque élevé, en plus du stade TNM (tumeur, ganglions, métastases) de l’American Joint Committee on Cancer (AJCC). Chez les patients présentant un CPT à faible risque, le risque de récidive est un continuum, la récidive survenant dans 1 à 5 % des cas, et la survie à 10 ans spécifique à la maladie est de 95 à 100 %. La plupart de ces patients seraient classés au stade I ou II. Au cours des deux dernières années, le paradigme traditionnel de la « taille unique » a évolué vers une évaluation plus individualisée du risque. D’après plusieurs études publiées, le groupe à faible risque ne bénéficie pas d’un traitement à l’iode radioactif (RAI). En revanche, le traitement à l’iode radioactif est indiqué chez les patients présentant des métastases à distance et des signes de maladie avide d’iode à la scintigraphie à l’iode radioactif. Certains patients du groupe à risque intermédiaire pourraient avoir besoin d’un traitement à l’IRA.
Avec l’évolution récente vers un traitement moins intensif, il est nécessaire de mener davantage d’études pour déterminer la surveillance optimale à long terme. Comme la majorité des patients atteints de CPT font partie du groupe à faible risque, la surveillance de suivi comprend un examen physique, une échographie du cou, le taux de TSH sérique, le taux de thyroglobuline plasmatique (Tg) et les anticorps antithyroglobuline plasmatique. Au cours du suivi des patients ayant subi une thyroïdectomie totale, l’augmentation du taux de thyroglobuline ou des anticorps anti-thyroglobuline sans augmentation du taux de thyroglobuline est généralement le signe d’une récidive du cancer de la thyroïde. Cependant, l’utilité des taux de thyroglobuline après une lobectomie reste inconnue. L’échographie du cou est la première étude d’imagerie à dépister une récidive après une thyroïdectomie totale et la fréquence optimale de l’échographie du cou après une lobectomie est également inconnue. La scintigraphie à l’iode radioactif avec traitement à l’iode radioactif pourrait être indiquée chez certains patients atteints de DTC après une thyroïdectomie totale et présentant des taux de Tg élevés. La tomographie par émission de positons (TEP) peut détecter une récidive chez les patients dont la scintigraphie à l’iode radioactif est négative et dont le taux de Tg augmente. D’autres examens d’imagerie tels que la tomographie du cou, du thorax et de l’abdomen et la scintigraphie osseuse peuvent être indiqués pour le suivi des patients présentant des signes de récidive.
Chez les patients présentant des signes de progression tumorale et une tumeur non iodo-avide, la chirurgie est la seule option curative. Cependant, en cas de métastases progressives multiples, un nouveau traitement récent à base d’inhibiteurs de tyrosine kinase, s’est révélé prometteur dans la gestion du cancer de la thyroïde progressif. Ces médicaments ne sont pas exempts d’effets secondaires graves et ils doivent être recommandés après mûre réflexion. Une autre option consiste à inscrire ces patients à des essais cliniques. Cependant, la majorité des cancers différenciés de la thyroïde ont un bon pronostic et les patients vivent sans avoir beaucoup de morbidité significative liée à leurs cancers de la thyroïde.
Divulgation financière :L’auteur n’a aucun intérêt financier significatif ou autre relation avec le fabricant de tout produit ou fournisseur de tout service mentionné dans cet article.