Hoe Pruritus op te sporen en te behandelen
Pruritus is eerder een symptomencomplex dan een dermatologische aandoening. Het is een veel voorkomende uiting van huidziekten die wordt beschreven als jeuk waardoor iemand wil krabben. Het kan frustrerend zijn en sommige patiënten ernstig ongemak bezorgen. Chronische jeuk kan leiden tot slapeloosheid, angst, depressie en gedragsstoornissen (vooral bij jonge kinderen). Symptomen van pruritus kunnen het gevolg zijn van huidaandoeningen zoals droge huid (xerose), atopische dermatitis, eczeem en contactdermatitis. Pruritus kan ook optreden bij bepaalde inwendige aandoeningen of kan te wijten zijn aan een veranderde verwerking van het jeukgevoel binnen het zenuwstelsel.
Pruritus wordt niet volledig begrepen en het wordt beschouwd als een complex proces waarbij zenuwen betrokken zijn die reageren op bepaalde chemische stoffen zoals histamine die in de huid vrijkomen. De behandeling van aspecifieke pruritus is vooral gericht op het voorkomen van een droge huid, terwijl de behandeling van ziektespecifieke pruritus gericht is op de behandeling van zowel de systemische aandoening als de pruritus.
Wat de pathofysiologie betreft, kunnen uiteenlopende mechanische prikkels, zoals zachte aanraking, druk, trilling en contact met irriterende stoffen zoals wolvezels, pruritus veroorzaken. Warmte en elektrische prikkels kunnen ook jeukgevoelens opwekken. Ongespecificeerde vrije zenuwuiteinden in de huid ontvangen de jeuksensatie. Tot voor kort werd gedacht dat dezelfde zenuwbanen zowel jeuk als pijn doorgaven. De speculatie was dat stimulatie met lage intensiteit van ongemyeliniseerde C-vezels jeuk veroorzaakte en stimulatie met hoge intensiteit van deze vezels pijn. Dit concept is nu betwist vanwege de verschillen in de kenmerken van pijn en jeuk, namelijk dat pijn een terugtrekreactie veroorzaakt en jeuk een verlangen om te wrijven en te krabben.
Verwijdering van de opperhuid en de bovenste lederhuid heft pruritus op, maar geen pijn. Bovendien verlicht morfine de pijn maar maakt de jeuk veel erger. Jeuk en pijn kunnen ook tegelijkertijd op dezelfde plaats afzonderlijk worden waargenomen. Men denkt nu dat pruritus en pijn verschillende en onafhankelijke zintuiglijke modaliteiten zijn. Op dit ogenblik is een morfologisch afzonderlijk eindorgaan voor pruritus echter nog niet positief erkend.
Inzicht in de hoofdoorzaken van pruritus
Verschillende auteurs hebben verschillende soorten jeuk beschreven, waaronder die in verband met dermatologische aandoeningen, systemische ziekte, directe schade aan zenuwvezels en psychologische stoornissen. Men kan pruritus verder indelen naar zijn drie hoofdoorzaken:
-de predisponerende oorzaken, zoals genetische en allergische factoren, naast endogene en exogene vergiftigingen;
de toevallige oorzaken te wijten aan emotionele gebeurtenissen en omgevingsfactoren zoals temperatuur, vochtigheid en wind; en
de bepalende oorzaken zoals chemische agentia, fysische agentia, infecties en infestaties.
Het is essentieel om de gelokaliseerde pruritus te onderscheiden van de gegeneraliseerde pruritus. Men kan deze aandoeningen verder opsplitsen in jeuk-doe-aan-huid ziekten, waarbij verschillende mediatoren inwerken op de vrije zenuwuiteinden; jeuk die geassocieerd is met interne ziekten; en jeuk van onbekende oorsprong of “idiopathische pruritus”. Merk op dat op een gegeven moment, patiënten pruritus kunnen hebben veroorzaakt door meer dan één van de besproken oorzaken of aandoeningen.
Wat veroorzaakt de jeuk-krab cyclus?
De jeuk-krab cyclus is wel bekend maar niet goed gedefinieerd. Een zeer eenvoudig model toont het proces van een primaire prikkel die de pruritus veroorzaakt via de overgang naar krabben of wrijven, dat op zijn beurt een irritatie (ontsteking) van de huid veroorzaakt en de cyclus voortzet. Inzicht in de verschillende oorzaken van pruritus is essentieel voor het beheersen van de aandoening.
Gelokaliseerde oorzaken. Bepaalde delen van het lichaam kunnen een voorliefde hebben voor specifieke ziekteprocessen die zich kunnen presenteren als gelokaliseerde pruritus. Enkele belangrijke voorbeelden van gelokaliseerde pruritus zijn eczemateuze dermatitis, vooral seborroïsch en contacteczeem, neurodermatitis, psoriasis van de hoofdhuid; irriterende of allergene stoffen in de lucht en allergische reacties op de make-up van de ogen; irriterende en verontreinigende stoffen in de neus; eczeem, contactdermatitis, schurft en mijtaantasting van de handen; gravitatie- en nummulair eczeem, asteatosis (winterjeuk), schimmelinfectie en contactdermatitis van de benen en de voeten.
Algemene pruritus. Het klimaat speelt een belangrijke rol in de algemene vochtigheid en conditie van de huid. Een lage vochtigheidsgraad, hetzij door koud weer of centrale verwarming, kan de huid droog en broos maken. Hierdoor kunnen kleine irriterende stoffen zoals zeep binnendringen, wat lichte ontstekingen en pruritus kan veroorzaken. De droge huid (xerose) van ouderen veroorzaakt over het algemeen jeuk. Een te droge huid die gepaard gaat met atopisch eczeem zal ook leiden tot pruritus. Anderzijds kan een hoge vochtigheidsgraad bij sommige personen ook pruritus veroorzaken als gevolg van het vasthouden van zweet.
Deeltjes, zoals vreemde lichamen, haren, glasvezels en industriële blootstelling aan poederdeeltjes of glasvezel, kunnen intense pruritus veroorzaken. Chemische stoffen en sommige detergenten (witmakers die in bepaalde reinigingspoeders worden gebruikt) kunnen pruritische dermatosen veroorzaken. Contact met parasieten of besmettingen met schurft of mijten van huisdieren kunnen uitgesproken pruritus veroorzaken.
Aquagene pruritus, die men kan zien bij blootstelling aan warm of heet water, kan een voorstadium zijn van polycythemia vera. Overmatig baden daarentegen kan de huid ook uitdrogen en tot jeuk leiden.
Huidziekten. Pruritus is een kenmerk van een grote verscheidenheid van huidziekten. Gegeneraliseerde pruritus, zoals pemphigoïd en plaatselijke jeuk, kan aan sommige huidziekten voorafgaan en kan een voorbode zijn van een herpesinfectie. Voor een lijst van veel voorkomende huidziekten die jeuk veroorzaken, zie “A Guide To Common Skin Diseases That Can Cause Pruritus” hieronder.
What You Should Know About Possible Systemic Causes
Een grote verscheidenheid aan systemische ziekten kan gegeneraliseerde pruritus veroorzaken zonder diagnostische huidlaesies. De frequentie van de associatie van gegeneraliseerde pruritus met significante interne ziekte is moeilijk te beoordelen, maar het is geschat op zo laag als 10 procent tot zo hoog als 50 procent.
Infectieuze oorzaken (met inbegrip van tropische en intestinale parasieten). Deze oorzaken omvatten rodehond, varicella, trichinose, onchocerciasis, schistosomiasis en schimmelinfectie. Zowel gelokaliseerde als gegeneraliseerde pruritus zijn in verband gebracht met gelokaliseerde schimmelinfectie.
Endocriene ziekte. Diabetes kan gegeneraliseerde jeuk veroorzaken, maar de pruritus is meestal gelokaliseerd. Voorbeelden hiervan zijn jeuk aan de genitaliën of perianaal gebied als gevolg van candidiasis, en pruritus van de hoofdhuid. Veel patiënten met diabetes klagen ook over lokale pruritus aan de onderste ledematen. Andere aandoeningen die gepaard kunnen gaan met pruritus zijn hyperthyreoïdie, hypothyreoïdie (door uitdroging van de huid) en aandoeningen van de bijschildklier en het carcinoïd syndroom.
Nierziekten. Pruritus komt vaak voor bij patiënten met chronisch nierfalen. Bij patiënten die onderhoudsdialyse ondergaan, heeft meer dan 80 procent last van een jeukende huid.
Hematologische ziekten (inclusief lymfoproliferatieve aandoeningen). Dergelijke ziekten omvatten polycythemia vera, waarbij pruritus kan optreden na contact met water of na een warm bad. De pruritus na een warme douche is noch gevoelig, noch specifiek voor polycythemie. Het kan voorkomen bij de ziekte van Hodgkin, myeloïde metaplasie of andere aandoeningen, nog afgezien van het feit dat door warmte veroorzaakte vasodilatatie jeuk van bijna alle oorzaken kan versterken. Door water veroorzaakte jeuk kan vele jaren voorafgaan aan de ontwikkeling van polycythemia vera.
IJzertekort is herhaaldelijk geïmpliceerd als oorzaak van hardnekkige pruritus in afwezigheid van zichtbare huidziekte of zelfs in afwezigheid van anemie. Ongeveer 30 procent van de patiënten met de ziekte van Hodgkin klaagt over een jeukende huid. Pruritus kan de vroege of presenterende klacht zijn. Het kan ernstig zijn, wat een slechtere prognose kan inhouden. Excoriaties, papels en prurigoknobbels van voortdurend krabben kunnen ook aanwezig zijn. Mycosis fungoides, lymfosarcoom, chronische leukemie, myleomatose, paraproteïnemie en mestcelziekte hebben allemaal pruritus als presenterende bevinding.
Occulte maligniteit. Hematologische en lymfoproliferatieve aandoeningen vertonen pruritus als een belangrijke maar zeldzame manifestatie van carcinomen. Van de tumoren die gegeneraliseerde pruritus veroorzaken, komen adenocarcinoom en plaveiselcelcarcinoom het meest voor. Hoewel gegeneraliseerd, kan de jeuk meer uitgesproken zijn op de benen en voeten, de bovenste romp en de extensor oppervlakken van de bovenste ledematen.
Psychiatrische/psychogene oorzaken. Emotionele stress en psychologisch trauma intensiveren alle vormen van pruritus en neurose zelf kan de oorzaak zijn van pruritus. Waanparasitose en hypochondrische psychose kunnen oorzaken zijn voor de klacht van een patiënt van pruritus. Om de diagnose pruritus te kunnen stellen, of deze nu lokaal of gegeneraliseerd is, als psychogeen of psychiatrisch van oorsprong, moet men cutane en systemische oorzaken uitsluiten.
Geneesmiddelen of therapie. Pruritus kan een bijwerking zijn van een grote verscheidenheid aan medicijnen en therapeutische middelen. Hieronder vallen het opiumalkaloïde, CNS-stimulerende/depressieve middelen, antibiotica (vooral penicilline en erytromycine), niacinamide, cimetidine, aspirine, kinidine en chloroquine. Geneesmiddelen kunnen ook pruritus veroorzaken via het mechanisme van levercholestase. Subklinische gevoeligheid voor elk geneesmiddel kan pruritus veroorzaken.
Andere oorzaken zijn leverziekte, zwangerschap met intrahepatische cholestase, obstructieve geelzucht, primaire biliaire cirrose, door geneesmiddelen veroorzaakte cholestase zoals intrahepatische biliaire obstructie door chlorpromazine, anticonceptiepillen en testosteron.
Welke topische behandelingen zijn effectief?
Een topische benadering van het verlichten van jeuk is vooral nuttig voor pruritus als gevolg van huidbeschadiging of uitslag, ontsteking, insectenbeten of droogte. De medicijnen kunnen in veel verschillende vormen worden geleverd. De meest voorkomende zijn crèmes, lotions, zalven en gels. De keuze hangt vaak af van de plaats van de pruritus en de voorkeur van de patiënt.
Veel gebruikte topische behandelingen zijn verzachtende middelen, reinigers met een lage pH-waarde en vochtinbrengers, die de barrièrefunctie van de huid herstellen en in stand houden. Er zijn verschillende aanvullende topische toepassingen, waaronder koelmiddelen, topische anesthetica, topische antihistaminica, capsaïcine, topische corticosteroïden en topische immunomodulatoren.
Topische crèmes zijn halfvaste emulsies gesuspendeerd in een waterbasis. Ze zijn vaak wit en niet vettig. Men moet ze op koele plaatsen bewaren en de recipiënten goed sluiten om verdamping te voorkomen.
Topische zalven zijn emulsies van waterdruppels gesuspendeerd in olie die niet absorberen. Ze zijn op oliebasis en zien er vettig en helder uit. Hoewel ze smoezelig zijn, zorgen ze voor een occlusief verband en laten ze een maximale penetratie van het geneesmiddel toe.
Topische lotions zijn suspensies van poeder in water. Het kan nodig zijn ze te schudden voordat ze worden aangebracht. Nadat de patiënt de lotion heeft aangebracht, verdampt het water en laat een fijn poeder achter op de huid. Onmiddellijke jeukverlichting treedt op als het water verdampt en de huid afkoelt.
Topische gels zijn halfvaste emulsies, helder en vaak kleverig. Sommige gels zijn op alcoholbasis en kunnen uitdroging veroorzaken.
Emolliënten zijn de eerste therapielijn voor patiënten met chronische jeuk. Hoewel emollients over het algemeen niet als antipruritica worden beschouwd, kunnen ze jeuk helpen verminderen, vooral bij patiënten met xerose. Xerose is de meest voorkomende oorzaak van pruritus zonder huiduitslag en kan verband houden met ontstekingsziekten van de huid bij normale veroudering, systemische ziekten zoals hypothyreoïdie, en atopische dermatitis. Veranderingen in de barrièrefunctie van de droge huid, zoals stratum corneum afwijkingen in lipidegehalte aan het oppervlak, keratinisatie en watergehalte, kunnen bijdragen aan het gevoel van jeuk. Emolliënten helpen deze veranderde zuurmantelfunctie te herstellen. Water verdampt normaal gesproken snel van het huidoppervlak, maar emolliënten bevatten lipiden en andere stoffen die het vocht vasthouden. Patiënten moeten direct na het baden emolliënten aanbrengen om de hydratatie van de huid te bevorderen door transepidermaal waterverlies te voorkomen.
Aanwijzingen voor het gebruik van topische anesthetica, antihistaminica en corticosteroïden
Topische anesthetica, waaronder pramoxine 1% crème en een eutectisch mengsel van lidocaïne en prilocaïne 2.5% crème (EMLA®, AstraZeneca Pharmaceuticals), hebben een gedocumenteerd anti-puritisch effect, evenals lidocaïne 3% (LidaMantle®, Doak Dermatologics) in een zuurmantelcrème en lotion. Deze lokale verdovingsmiddelen zijn het meest geschikt voor milde tot matige lokale pruritus en men kan ze combineren met koelmiddelen om de doeltreffendheid te verhogen.
Topische antihistaminica, die de H1-receptoren blokkeren, zijn succesvol als antipruritica, vooral wanneer men ze gebruikt voor lokale urticaria en insectenbeten. Doxepine, een tricyclisch antidepressivum, is misschien wel het meest effectieve topische antihistaminicum en is verkrijgbaar als een 5% crème (Zonalon®, Doak Dermatologics). Veel patiënten met atopische dermatitis, lichen simplex chronicus en chronische gelokaliseerde pruritus hebben er baat bij. Het topische antihistaminicum is echter in het algemeen niet geschikt voor gebruik bij kinderen.
De patiënt zou doxepine drie tot vier keer per dag aanbrengen op niet meer dan 10 procent van het lichaamsoppervlak en zou het behandelde gebied nooit bedekken. Gemiddeld vermindert de intensiteit van de jeuk met ongeveer de helft. Soms is het eerste voordeel al duidelijk na 15 minuten en meestal is er een toenemend voordeel gedurende de eerste week.
Ongeveer 15 procent van de patiënten klaagt aanvankelijk over plaatselijk prikken of branden bij het aanbrengen. Deze symptomen nemen over het algemeen na verloop van tijd af. Bij sommige patiënten kan een droge mond optreden. Zoals met alle tricyclische antidepressiva dient men ten minste twee weken voor aanvang van de behandeling met topische doxepine te stoppen met monoamine oxidase remmers. Patiënten die voorgeschreven doxepine gebruiken moeten ook het gelijktijdige gebruik vermijden van geneesmiddelen die cytochroom P450 remmen. Deze geneesmiddelen omvatten cimetidine, imidazolen, antischimmelmiddelen en macrolide antibiotica.
Capsaïcine is nuttig bij het verlichten van jeuk die met veel aandoeningen gepaard gaat, vooral hardnekkige pruritus op een plaatselijke plaats. Het is het krachtige bestanddeel van cayennepeper of rode peper, en werkt door het desensibiliseren van zenuwuiteinden die verantwoordelijk zijn voor jeuk en pijn. Het kan plaatselijk een branderig en prikkend gevoel veroorzaken, wat het gebruik als antipruriticum beperkt. Deze irritatie verdwijnt bij herhaald gebruik van capsaïcine, maar patiënten kunnen moeite hebben om dit vol te houden. Als patiënten aanvankelijk vier keer per dag capsaïcine gebruiken om de irritatie te overwinnen, dan kan het aantal dagelijkse toepassingen worden verminderd. Men kan het topische verdovingsmiddel EMLA crème gebruiken in combinatie met capsaïcine om de initiële irritatie te verminderen.
Topische corticosteroïden kunnen indirect verlichting geven bij jeuk die gepaard gaat met inflammatoire huidziekten zoals gelokaliseerde contactdermatitis en atopische dermatitis. Deze middelen mogen echter niet worden gebruikt om gegeneraliseerde jeuk te behandelen. Deze ontstekingsremmende middelen zijn er in verschillende sterktes, van mild tot krachtig. Naarmate men de sterkte van het middel opvoert, is de kans groter dat het middel werkt, maar er is ook een groter risico op bijwerkingen.
Corticosteroïden kunnen het best worden gebruikt om een acute aandoening zoals poison ivy of contactdermatitis onder controle te krijgen of om kleine lokale dermatosen zoals nummulair of gelokaliseerd eczeem te behandelen. De bijwerkingen van langdurig gebruik van steroïden zijn onder meer atrofie van de huid, wat kan leiden tot broosheid van de huid, teleangiëctasie, gemakkelijk blauwe plekken en striae.
Lidocaïne 3% en hydrocortison 0,5% (LidaMantle-HC®, Doak Dermatologics) in een zuurmantelcrème of lotion, bieden een combinatie van een plaatselijk verdovingsmiddel en een mild corticosteroïd. Dit mengsel is zeer doeltreffend bij de behandeling van de pruritus van gelokaliseerde aandoeningen.
Topische immunomodulatoren remmen de activering van T-lymfocyten. Bijgevolg verminderen zij de ontsteking en uiteindelijk de pruritus. Pimecrolimus crème (Elidel®, Novartis) en tacrolimus zalf (Protopic®, Astellas Pharma) preparaten verminderen aanzienlijk de ontsteking en pruritus bij patiënten met matige tot ernstige atopische dermatitis met weinig resulterende toxiciteit. Bij gebruik van deze middelen op een groot oppervlak treedt bij de eerste een- of tweemaal aanbrengen vaak een branderig of prikkend gevoel op. De rol van deze topische immunomodulatoren als een antipruriticum voor andere pruritische aandoeningen is niet duidelijk. Men zou ze moeten reserveren voor de behandeling van milde gelokaliseerde pruritus.
Andere topische opties die een impact kunnen hebben
Reinigers en vochtinbrengers met een lage pH-waarde zijn nuttig om de zure pH-waarde van de huid te herstellen en te behouden, wat de barrièrefunctie helpt behouden. Het zure huidoppervlak is belangrijk bij het verminderen van huidirritatie, wat uiteindelijk helpt om pruritus te verminderen. Een verhoogde pH-waarde van het huidoppervlak is vastgesteld bij xerose, atopische dermatitis en uremie.
Verkoelende middelen zijn traditionele, topische antipruritische vrij verkrijgbare preparaten, die gewoonlijk menthol, kamfer of fenol bevatten. Deze stoffen stimuleren de zenuwvezels die het gevoel van koude doorgeven, waardoor het jeukgevoel wordt gemaskeerd. Men kan deze stoffen toevoegen aan een waterige crème om een 1 tot 2% samengestelde crème te maken, en de patiënt kan de crème plaatselijk meerdere malen per dag aanbrengen. Alle koelmiddelen zijn redelijk veilig. Het aanbrengen van grote hoeveelheden alcoholhoudende preparaten kan echter prikken veroorzaken en kan ook de huid irriteren.
Het gebruik van natte wikkelverbanden bij patiënten met refractaire atopische dermatitis en gelokaliseerd eczeem kan de jeuk verminderen en de genezing bevorderen. Men kan emolliënten of corticosteroïde verdunningen aanbrengen op de aangedane huid en deze vervolgens afdekken met koele, occlusieve, natte verbanden. De patiënten kunnen het gebied met intense pruritus met ijs masseren om het onder controle te helpen brengen. De bijwerkingen zijn minimaal en deze behandeling biedt een extra mogelijkheid om deze aandoening te beheersen.
Badmiddelen zoals rijstzemelenbouillon, heet water voor psoriasis, mengbare badoliën of plantaardige oliën, colloïdale havermoutbaden, teerbaden en natriumbicarbonaatbaden kunnen ook helpen bij het verzachten van het jeukgevoel. Milde en/of lage pH reinigingsmiddelen en vochtinbrengende crèmes worden aanbevolen. Artsen moeten patiënten waarschuwen om alcoholhoudende reinigingsmiddelen te vermijden en onmiddellijk na het baden vochtinbrengende crèmes aan te brengen om te voorkomen dat het vocht verdampt.
Welke orale opties zijn beschikbaar?
Antihistaminica. De drie klassen van antihistaminica zijn H1, H2 en H3. Antihistaminica van het type H1 kunnen urticaria en sommige soorten allergische aandoeningen zoals hooikoorts en allergische rhinitis behandelen. De H1-antihistaminica vallen in drie categorieën, waaronder: antihistaminica van de eerste generatie (klassieke, duidelijk sederende en anticholinerge werking; antihistaminica van de tweede generatie (geringe sedatie); en antihistaminica van de derde generatie (minimale of geen sedatie).
Sederende antihistaminica, zoals hydroxyzine (Vistaril®, Pfizer) 25 tot 50 mg PO en diphenhydramine (Benadryl®, Warner Lambert) 25 mg PO, zijn nuttig bij het doorbreken van de jeuk-krab cyclus. Patiënten dienen deze bij voorkeur voor het slapen gaan in te nemen. Deze geneesmiddelen zijn nuttig voor patiënten bij wie de jeuk de slaap belemmert of bij patiënten die ’s nachts krabben ten gevolge van aandoeningen zoals atopische dermatitis en lichen simplex chronicus. Er zijn verschillende nieuwere minimaal kalmerende antihistaminica beschikbaar, waaronder loratadine (Claritin®, Schering-Plough) tablet van 10 mg en cetirizine (Zyrtec®, Pfizer) tabletten van 5 tot 10 mg. Patiënten kunnen beide gedurende de dag of alleen ’s nachts innemen.
Corticosteroïden. Systemische corticosteroïden zijn sterke ontstekingsremmers die artsen kunnen gebruiken bij de behandeling van acute vormen van contactdermatitis, fototoxische/fotoallergische dermatitis en atopische dermatitis. Soms worden corticosteroïden gebruikt om eczeem te behandelen, maar dan voor een korte periode van minder dan vier weken. De patiënt neemt dan gewoonlijk een oraal middel zoals prednison met een middellange werkingsduur in één enkele dagelijkse dosis. Bij ernstige dermatosen kan men de dosis verdelen in twee tot vier doses per dag voor een betere aanvankelijke controle. De dagelijkse dosis prednison is afhankelijk van de ernst van de ziekte, de intensiteit van de pruritus en het lichaamsgewicht van de patiënt. De dagelijkse dosis kan aanvankelijk tussen 40 en 60 mg liggen. Als het nodig is de effecten van corticosteroïden te verminderen, kan de voorkeur worden gegeven aan methylprednisolon (Medrol®, Pfizer) van 2 tot 4 mg tweemaal daags.
Intramusculaire toediening van corticosteroïden is ook mogelijk bij zeer ernstige vormen van eczeem. Langwerkende intramusculaire middelen zoals triamcinolonacetonide mogen niet vaker dan ongeveer vier tot zes keer per jaar worden toegediend. Intraveneuze toediening is gewoonlijk niet nodig bij de behandeling van pruritus bij eczeempatiënten en het gebruik ervan is beperkt tot zeer ernstige vormen. Meestal wordt de orale toediening van corticosteroïden voortgezet op onderhoudsbasis na intraveneuze toepassing.
Bijwerkingen komen gewoonlijk niet vaak voor bij kortdurende therapie. Wanneer ze optreden, kunnen patiënten gastro-intestinale intolerantie, zwakte, spiereffecten, toegenomen eetlust, gewichtstoename, stemmingsveranderingen, nervositeit, acneform erupties, toegenomen infecties, ontspoorde diabetes en gestoorde wondgenezing vertonen. Systemisch gebruik van corticosteroïden is gecontra-indiceerd bij patiënten met actieve peptische ulcera, actieve tuberculose, ernstige depressie of psychose en bekende overgevoeligheid voor een ingrediënt.
Tricyclische antidepressiva. Tricyclische antidepressiva zoals doxepine hebben naast centrale effecten ook antihistamineactiviteit en zijn nuttig bij chronische, ernstige pruritische toestanden. Lage doses doxepine (10 tot 25 mg PO voor het slapen gaan) blijken een potentieel effectief en goed verdraagbaar alternatief te zijn bij patiënten die niet reageren op conventionele antihistaminica. Dit succes kan gedeeltelijk te danken zijn aan de krachtigere H1- en H2-blokkerende eigenschappen die met doxepine worden geassocieerd.
Soms schrijven clinici met succes amitriptyline voor bij pruritus, vooral wanneer deze van neuropathische oorsprong is. Amitriptyline heeft enige antihistamine H1-blokkeringsactiviteit en het kan nuttig zijn bij de behandeling van urticaria, zelfs wanneer conventionele antihistaminica hebben gefaald. Patiënten zouden een dosis van 5 tot 10 mg moeten innemen voor het slapen gaan.
Andere behandelingen die men kan overwegen voor Pruritus
Voedingssupplementen met lipiden. Voedingssupplementen zoals teunisbloemolie (linolzuur en alfa-linoleenzuur) en visolie (eicosapentaeenzuur of omega-3 vetzuur) kunnen nuttig zijn bij sommige patiënten met pruritus secundair aan xerose. Deze supplementatie heeft echter geen voordeel aangetoond bij de behandeling van atopische dermatitis.
Fototherapie. Sommige aandoeningen kunnen baat hebben bij natuurlijk zonlicht. Deze aandoeningen kunnen atopische dermatitis, nummulair eczeem, dyshidrotisch eczeem en hyperkeratotisch fissuraal eczeem omvatten. Andere aandoeningen, zoals acute contactdermatitis en seborroïsch eczeem, kunnen echter verergeren door blootstelling aan natuurlijk zonlicht.
De bestaande fototherapie bestaat uit UVB, UVA, gecombineerde UVA/UVB, UVA-1 met lange golflengte, UVB met smalle band en fotochemotherapie met psoralenen (PUVA) die systemisch, plaatselijk of als bad wordt toegepast. Fototherapie is nuttig bij patiënten die daarvoor in aanmerking komen, als aanvulling op een lokale behandeling. Therapeutisch succes hangt af van de juiste selectie van de fototherapie voor de juiste indicaties.
Psychologische benaderingen. Het is steeds duidelijker geworden dat psychologische factoren het verloop van elk lichamelijk ziekteproces kunnen beïnvloeden. Groepspsychotherapie, steungroepen en biofeedback helpen de levenskwaliteit te verbeteren bij verschillende vormen van huidziekten, zoals atopische dermatitis, psoriasis en chronische pruritus.
Synthetische opioïde antagonisten. Naloxon (Narcan®, DuPont) is een specifiek antipruritisch geneesmiddel dat nuttig kan zijn bij de behandeling van hardnekkige pruritus. In het algemeen is het voor gecontroleerde studies moeilijk om de therapie voor pruritus te evalueren, vanwege de subjectieve aard van deze klacht. Hoewel naloxon effectief kan zijn in het verminderen van pruritus, zijn er drie belangrijke beperkingen voor langdurig gebruik. Naloxon heeft een korte halfwaardetijd en moet daarom frequent worden gedoseerd. Naloxon heeft ook een aanzienlijk first-pass metabolisme en patiënten moeten het parenteraal innemen omdat het niet oraal biologisch beschikbaar is. Potentiële tachyfylaxie is mogelijk bij langdurige behandeling.
Hoe kunnen patiënten pruritus tot een minimum beperken?
-Beperk de tijd onder de douche of in bad.
-Bad liever in koel of lauw water dan in heet water, dat uitdrogend kan zijn.
-Gebruik milde reinigingsmiddelen.
-Gebruik reinigingsmiddelen met een lage pH-waarde en vochtinbrengende crèmes.
Mijd alcoholhoudende reinigingsmiddelen.
Spoelt de zeepfilm volledig af en dep de huid lichtjes droog.
Maak de huid onmiddellijk na het baden vochtig met een vochtinbrengende crème om het vocht van de douche/het bad vast te houden.
Gebruik thuis een luchtbevochtiger, vooral in de winter.
Draag luchtige en losse kleding.
Vermijd het dragen van wollen of strakke kleding.
Het huis koel houden.
Toepassing van koele vochtige omhulsels of ijs indien nodig.
Vermijd snelle veranderingen in de luchtvochtigheid.
Vermijd heet of gekruid voedsel.
Minimaliseer cafeïne en alcoholische dranken.
In Conclusie
Pruritus is eerder een symptomencomplex dan een dermatologische aandoening en kan door van alles worden veroorzaakt, van een droge huid tot maligniteit. Daarom is het belangrijk om het onderliggende probleem te zoeken en deze aandoening waar mogelijk te behandelen. Een gezonde huid kan pruritus verlichten en een goede huidverzorging omvat voldoende voeding en dagelijkse vochtinname, bescherming tegen de omgeving, en reinigingspraktijken die de huid niet uitdrogen.
Naast de huidverzorgingsfactoren kan het gebruik van topische of orale medicatie nodig zijn om pruritus te behandelen. Antibiotica of antischimmelmiddelen kunnen de jeuk als gevolg van een infectie verlichten. Antihistaminica, kalmerende middelen, tranquillizers en antidepressiva kunnen in sommige gevallen van pruritus nuttig zijn. Aspirine lijkt bij sommige patiënten de jeuk te verminderen, maar bij anderen de jeuk te doen toenemen. De combinatie van aspirine met cimetidine kan doeltreffend zijn voor patiënten met de ziekte van Hodgkin of polycythemia vera.
Het onderbreken van de jeuk-krab-jeuk cyclus op elk punt van de cyclus kan ook helpen om pruritus te verlichten. De cyclus kan worden doorbroken door een koel washandje of ijs op het getroffen gebied aan te brengen. Zachtjes over de huid wrijven en acupressuur of elektrische vibraties op de huid toepassen, kunnen ook helpen. Andere methoden die nuttig kunnen zijn bij het verlichten van de symptomen zijn afleiding, muziektherapie, ontspanning en beeldspraaktechnieken. Net als bij andere aandoeningen, kan een combinatie van verschillende technieken nodig zijn om pruritus bij sommige patiënten effectief onder controle te krijgen.
Dr. Dockery is Fellow van het American College of Foot and Ankle Surgeons. Hij is een Fellow van de American Society of Podiatric Dermatology en een Fellow van het American College of Foot and Ankle Pediatrics. Hij is gecertificeerd door de American Board of Podiatric Surgery. Dr. Dockery is de auteur van Cutaneous Disorders of the Lower Extremity (Saunders, 1997). Hij is voorzitter van de raad van bestuur en directeur van wetenschappelijke zaken van de Northwest Podiatric Foundation for Education and Research, USA in Seattle.
Noot van de redacteur: Voor gerelateerde artikelen, zie “How To Identify And Treat Pruritic Conditions In Athletes” in het april 2005 nummer van Podiatry Today of kijk in de archieven op www.podiatrytoday.com.
1. Barham KL, Yosipovitch G: It’s a wrap: the use of wet pyjamas in wet-wrap dressings for atopic dermatitis. Dermatol. Nursing. 17(5):365-367, 2005. 2. Caselli MA: Hoe pruritische aandoeningen bij sporters te identificeren en te behandelen. Podiatry Today 18(4):84-90, 2005. 3. Dockery GL: Dermatologisch stroomblad. Clin Podiatr Med Surg 3:391-397, 1986. 4. Dockery GL: An algorithmic approach for the diagnosis of common lower extremity skin conditions. Lower Extremity. 2:253-261, 1995. 5. Dockery GL: Cutaneous Disorders of the Lower Extremity, WB Saunders, Philadelphia, 1997. 6. Dockery G L: How to Detect and Treat Granuloma Annulare. Podiatry Today. 17 (12):42-50, december 2004. 7. Dockery GL: Wat u moet weten over atopische dermatitis. Podiatry Today. 18 (9):46-54, 2005. 8. Dockery GL, Crawford ME: Color Atlas of Foot and Ankle Dermatology, Lippincott-Raven, Philadelphia, 1999. 9. Ekblom A: Some neurophysiological aspects of itch. Semin Dermatol. 14:262-270, 1995. 10. Goodyear HM, Harper JI: “Wet-wrap” verbanden voor eczeem: An effective treatment but not to be misused. British Journal of Dermatology, 146(1):159-161, 2002. 11. Hagermark O, Wahlgren C: Treatment of itch. Seminars in Dermatology, 14(4), 320- 325, 1995. 12. Hansen RC: Atopische dermatitis: het temmen van “De jeuk die jeukt”. Contemp Pediatr 20:79-87, 2003. 13. Ikoma A, Rukweid R, Stander S, Steinhoff M. Miyachi Y, Schmelz M: Neurophysiology of pruritus: interaction of itch and pain. Arch Dermatol. 139:1475-1478, 2003. 14. Ingber A: Breaking the rules of topical skin therapeutics. SKINmed 2:181-2, 2003. 15. Levy LA: Pruritus in the Podiatric Medical Patient, In, Levy LA, Hetherington VJ (eds): Principles and Practice of Podiatric Medicine, 2nd Edition, Data Trace, Maryland, ch.7, 2006. 16. Moses S: Pruritus, Am Family Physician, 68:1135-1142, 2003. 17. Paus R, Schmelz M, Biro T, Steinhoff M: Grensverleggend onderzoek naar pruritus: scratch the brain voor een effectievere jeuktherapie. J. Clin. Invest. 116:1174-1185, 2006. 18. Sabroe RA, Kennedy CTC, Archer CB. The effects of topical doxepin on responses to histamine, substance P and prostaglandin E2 in human skin. Br J Dermatol. 137:386-90, 1997. 19. Sood A, Taylor JS: Pruritus. The Cleveland Clinic Disease Management Project, 13 aug, 2002. Online beschikbaar: http://www.clevelandclinicmeded.com. 20. Yosipovitch G. Pruritis: een update. Curr Probl Dermatol, 15:143-164, 2003.