A felügyelt injekciós létesítmények akadályokba ütköznek, de ez nem akadályozhatja meg őket
A felügyelt injekciós létesítmények (SIF-ek) olyan tiszta beltéri környezetek, ahol az emberek az előre beszerzett kábítószereket képzett egészségügyi szakemberek jelenlétében fogyaszthatják el, akik biztosítják a biztonságos injekciós módszereket, reagálnak túladagolás esetén, valamint tanácsadást és a létfontosságú szociális szolgáltatásokhoz és kezelési lehetőségekhez való átirányítást biztosítanak. Tíz országban több mint 100 hivatalos jogi szankcióval rendelkező létesítmény működik, bár az Egyesült Államokban jogilag nem létezik ilyen létesítmény. Kiterjedt kutatások kimutatták, hogy a felügyelt injekciós helyek csökkentik a túladagolás okozta halálesetek számát, növelik a függőségi kezelés igénybevételét, és csökkentik a társadalmi kellemetlenségeket. Bár a felügyelt injekciós helyek nem jelentik az egyetlen választ az opioidválságra, az amerikai városok és államok fontolóra veszik, hogy a jelenlegi ellátórendszerben lévő hatalmas hiányt pótolják, és egy rendkívül sérülékeny és nehezen elérhető népességet vonjanak be – végső soron csökkentve a közegészségügyi terheket és életeket mentve.
A felügyelt injekciós helyek évtizedek óta működnek Európában, Kanadában és Ausztráliában, és bizonyítékok bizonyítják hatékonyságukat. Ezek a létesítmények lehetővé teszik a betegek számára a steril injekciós eszközökhöz való hozzáférést, hogy biztonságosan használhassák a korábban megszerzett illegális kábítószereket. Az ötlet lényege, hogy a veszélyeztetett embereknek biztonságos helyet biztosítanak arra, hogy azt tegyék, amit egyébként is tennének, de biztonságos környezetben, szakemberek felügyelete mellett, akik szükség esetén naloxonnal, az opioid-túladagolás ellenszerével állnak készenlétben. A helyek olyan embereket is összekötnek a függőségi kezeléssel és szolgáltatásokkal, akiket egyébként nehezen tudnának bevonni.
A biztonságos injekciós helyek az Egyesült Államokban régóta a közvélemény ellenállásába ütköznek. Mivel azonban az opioidjárvány továbbra is megakasztja a politikai döntéshozókat, újra érdeklődés mutatkozik ezen létesítmények iránt, mint potenciálisan életmentő beavatkozás iránt. Több amerikai város is élen jár a felügyelt injekciós helyek létesítésének szorgalmazásában az opioidjárványra adott válaszként. New York Cityben, Philadelphiában, Seattle-ben és San Franciscóban a tisztviselők remélik, hogy már 2019-ben megnyithatják a legálisan szankcionált helyszíneket – de jelentős jogi akadályokat kell leküzdeniük, és meg kell változtatniuk a közvéleményt, ha ezek a tervek valósággá válnak. Kaliforniában a kormányzó épp most vétózta meg azt a törvényjavaslatot, amely San Franciscóban engedélyezte volna a felügyelt injekciós helyszíneket, és hasonló törvényjavaslatokat fontolgatnak Massachusettsben és Coloradóban is, de valószínűleg a kedvezőtlen közvélemény ismerős akadályával kell szembenézniük. Úgy tűnik, Seattle van a legmesszebbre – a hatóságok zöld utat adtak az ország első biztonságos injekciós létesítményének (SIF), bár a finanszírozást és a létesítményeket még meg kell szerezni, és a megnyitás ütemterve még nem ismert. Mivel az Egyesült Államokban nem létezik legális SIF, és a kérdés továbbra is rendkívül ellentmondásos a közvélemény és a politikai tisztségviselők körében, itt az ideje, hogy újragondoljuk a beavatkozás mögött álló filozófiát – és azt, hogy az amerikaiak miért ellenzik annyira.
Miért ellentmondásosak a SIF-ek
Az egészségügyi szakértők már régóta ajánlják az ártalomcsökkentő megközelítéseket, például a tűcsereprogramokat, mint sikeres beavatkozásokat az opioidjárvány leküzdésére és bizonyos vírusfertőzések, például a HIV, a hepatitis B és a hepatitis C terjedésének megfékezésére. Míg a tűcsereprogramok szövetségi jóváhagyást és vonzerőt nyertek az Egyesült Államokban (jelenleg 33 államban működnek), a felügyelt injekciós helyek továbbra is rendkívül ellentmondásosak és megbélyegzettek. A nyilvános és politikai aggályok egyértelműek: a felügyelt injekciós helyek elősegítik a kábítószer-fogyasztást, a kábítószer-használókat a környékre hozzák, ahol találhatók, erkölcsileg és jogilag helytelen a kábítószer-fogyasztás ösztönzése és engedélyezése, és így tovább. Ez a csata rávilágít a kábítószer elleni háború és a függőséget kriminalizáló ország társadalmi hatásaira. Amerika tolerancia nélküli drogpolitikájának szemszögéből nézve az, hogy az emberek biztonságos és felügyelt helyen drogozhassanak, ellentmondásosnak tűnik. A biztonságos injekciós helyek azonban megkérdőjelezik a status quo-t. Ez a megközelítés – érvelnek a szószólók – nem a droghasználat lehetővé tételéről szól, hanem a már kiszolgáltatott és drogfüggő emberek életének megmentéséről. És ha a cél az életek megmentése, akkor egy könyörületesebb, az ártalomcsökkentést is magában foglaló megközelítésre lesz szükség. Az, hogy ezt a kérdést hogyan fogalmazzák meg, hatással van a beavatkozási és szakpolitikai lehetőségekre, és a szószólók továbbra is támogatják, hogy a kábítószerrel való visszaélést és a függőséget inkább egészségügyi, mint büntetőjogi kérdésként kezeljék.
Noha a tisztviselőket és a közvéleményt arra kérni, hogy hallgatólagosan fogadják el az illegális droghasználatot, látszólag lehetetlen kihívás, még soha nem volt nagyobb lendület a büntetőjogi rendszeren kívüli, a droghasználat mérséklésére irányuló munkára. Mivel az opioidjárvány halálos áldozatainak száma tovább emelkedik, sokan azt állítják, hogy itt az ideje egy új perspektívának, amely magában foglalja az összes bizonyítékokon alapuló megközelítést az opioidok okozta halálesetek csökkentésére – még akkor is, ha ez megkérdőjelezi a kábítószer-használat büntetőjogi kezelésére irányuló ösztöneinket. Mivel nyilvánvaló, hogy a felügyelt injekciós helyszíneknek továbbra is nehéz harcot kell vívniuk a közvélemény megváltoztatásáért, fontos, hogy a kutatás önmagáért beszéljen.
Meeting People Where They Are Works
A SIF-ek mögött álló keretrendszer azon a filozófián alapul, hogy ott találkozzunk az emberekkel, ahol vannak. Az egyének egy tiszta, előítéletektől mentes térbe jöhetnek, ahol steril tűt kapnak, hogy az előre beszerzett kábítószert beadhassák maguknak egészségügyi dolgozók felügyelete mellett, akik készek beavatkozni, ha a beteg túladagolja magát, és tanácsot adnak a betegeknek a kezelési lehetőségekről. Ezek a létesítmények következetesen bizonyítottan csökkentik a kockázatos injekciós viselkedést, a vér útján terjedő fertőzések átvitelét, a túladagolás okozta haláleseteket és a nyilvános injekciózással kapcsolatos kellemetlenségeket (például a szabadtéri injekciózás és a tűk eldobása a környező környéken). A létesítmények emellett azzal is büszkélkedhetnek, hogy az ügyfelek egyre nagyobb számban vesznek részt a kábítószer-használati kezelési szolgáltatásokban, ami azt bizonyítja, hogy a létesítmények hatékony összekötőként működhetnek a függőségi kezelés, a tanácsadás és más szolgáltatások között. A SIF-ek nemcsak életeket menthetnek, csökkenthetik a közterületi kellemetlenségeket, megállíthatják a vér útján terjedő fertőzések terjedését, és kezelésre juttathatják az embereket, hanem pénzt is megtakaríthatnak, és csökkenthetik a függőséggel járó közegészségügyi terheket. Egy San Franciscóban végzett elemzés becslése szerint a felügyelt injekciós helyszínekre költött minden egyes dollár után 2,33 dollárt lehetne megtakarítani a sürgősségi orvosi, bűnüldözési és egyéb költségeken, ami éves szinten 3,5 millió dolláros megtakarítást jelentene. Egy másik, a Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health által készített jelentés szerint Baltimore-ban egyetlen felügyelt injekciós létesítmény megnyitása évente 6 millió dollárt takarítana meg a városnak. Ezek a költségvetési előnyök a mentők és a kórházak alacsonyabb igénybevételéből, a fertőzések megelőzéséből és abból erednek, hogy a helyszínen nagyszámú túladagolást tudnak kezelni. Emellett a jelentés becslése szerint egy SIF évente több mint 100 új embert tudna kezelésbe vonni, ami jelentősen csökkentené a drogfogyasztást, nem pedig ösztönözné azt, ahogyan azt a közvélemény sugallja.
A felügyelt injekciós létesítmények nemzetközi sikere teljesen egyértelmű, és ezek a tanulmányok, amelyek a SIF-ek amerikai városokra gyakorolt hatását becsülik, hasonló eredményeket mutatnak. A kutatások azt sugallják, hogy ezek a helyek valójában nem ösztönzik vagy növelik az illegális viselkedést, hanem inkább csökkentik a tűmegosztást, a nem biztonságos injekciós gyakorlatokat, és biztonságos, tiszta, felügyelt helyekre viszik azokat az egyéneket, akik az utcai injekciózás során az erőszaknak és esetleges halálnak vannak kitéve. Azáltal, hogy a felügyelt injekciós létesítmények ott találkoznak az emberekkel, ahol vannak, az embereket életmentő forrásokhoz kapcsolják, visszaszorítják az illegális és nem biztonságos viselkedést, és végső soron csökkentik a függőséggel és túladagolással kapcsolatos közköltségeket.
A jogi akadályok leküzdése
Míg a közvélemény továbbra is akadályozza a biztonságos injekciós helyek kialakítását, az ilyen létesítmények jogszerűsége nagyrészt értelmezés tárgyát képezi. Nincsenek olyan törvények, amelyek kifejezetten engedélyezik vagy tiltják a SIF-eket, de továbbra is kihívást jelent, hogy a helyi, állami és szövetségi tisztviselők hogyan értelmezik a kábítószer-birtoklásra és az illegális kábítószer-használatra szolgáló létesítmények fenntartására vonatkozó állami és szövetségi törvényeket. Szakértők szerint a politikai légkör fogja meghatározni, hogy a SIF engedélyezése helyi vagy szövetségi szinten megtámadható lesz-e.
A politikai légkört vizsgálva nem kérdés, hogy a Trump-kormányzat hangos ellenzője a felügyelt injekciós helyszíneknek, egészen odáig ment, hogy jogi lépésekkel fenyegetőzött az ezeket engedélyező városok és államok ellen. Rod Rosenstein helyettes igazságügyi miniszter szintén bírálta a helyszíneket, és figyelmeztette a tisztviselőket, hogy a helyszínek a szövetségi törvények értelmében illegálisak. A szövetségi kábítószer-ellenőrzési törvény két szakaszát úgy lehetne értelmezni, hogy az tiltja a SIF-et: A 844. szakasz, amely tiltja a kábítószer-birtoklást, és a 856. szakasz (köznyelvben “Crack House Statute” néven ismert), amely tiltja egy hely tudatos fenntartását ellenőrzött anyag jogellenes használatának céljából. Meg kell azonban jegyezni, hogy a szövetségi bűnüldözés ritkán veszi célba az egyének egyszerű birtoklását, ami a SIF-et használó valamennyi személyre vonatkozna, és a “Crack House Statute” nem a közegészségügyi beavatkozásokra irányult. Úgy gondolják, hogy e statútumok végrehajtásának kétértelműsége miatt a legfontosabb jogi megfontolás politikai megfontolássá válik: a szövetségi törvényhozók és a bűnüldöző szervek figyelmen kívül hagynák-e, ha az elfogadás nem kerül szóba, az állam vagy a város által engedélyezett SIF-et? A jelenlegi politikai légkör azt sugallja, hogy a Trump-kormányzat nem tervezi, hogy másfelé nézzen.”
Mit tegyenek tehát azok a tisztviselők, akik az opioidválságra adott válaszként ki akarják próbálni a SIF-eket, de félnek az amerikai igazságügyi minisztérium megtorlásától? Van néhány lehetőség a továbblépésre.
- Állami felhatalmazás a SIF-fejlesztés folytatására. Az állami törvényhozóknak joguk van szankcionálni a SIF-ek működését, és kötelességük megvédeni és megőrizni polgáraik jólétét. A kifejezett állami engedélyezés az ideális megoldás, mivel kiküszöböli a SIF jogszerűségével kapcsolatos bizonytalanságot az egész államra kiterjedően, és megvédi a SIF ügyfeleit és személyzetét a rendőrségi nyomástól vagy beavatkozástól. Az állami engedélyezés a legerősebb lehetőség arra is, hogy ellenálljon a szövetségi kormányzat által támadott kihívásnak.
- A SIF-ek engedélyezése az állami végrehajtó hatalom intézkedése révén. Az egészségügyi ügynökségek és a kormányzók minden államban rendelkeznek hatáskörrel arra, hogy szabályokat hozzanak a közegészségügy védelme érdekében – valójában néhány államban, például Indianában így vezették be a tűcserét. Az állami egészségügyi biztosok és kormányzók rendeleteket vagy végrehajtási utasításokat fogadhatnának el a SIF-ek engedélyezése érdekében, bár ezek jogi kihívásoknak lehetnek kitéve, ha úgy értelmezik őket, hogy nem tartoznak a végrehajtó hatalom hatáskörébe.
- A SIF-ek engedélyezése helyi szinten. A helyi önkormányzatoknak mérlegelési jogkörük van olyan programok végrehajtására, amelyek a meglévő egészségügyi kihívások leküzdésében ésszerű bizonyítékokkal rendelkeznek a hatékonyságról. Ahogyan a helyi önkormányzatok által engedélyezett fecskendőcsere-programok is működnek az ország városaiban állami engedély nélkül, a SIF-engedélyt a polgármester, a helyi egészségügyi biztos vagy a városi tanács adhatná meg. Ennek a megközelítésnek lenne azonban a leggyengébb támogatottsága egy szövetségi vagy állami kihívással szemben. Ráadásul az érdekeltek közötti hallgatólagos egyetértés kulcsfontosságú lenne, ha helyi megközelítést választanának annak biztosítása érdekében, hogy a SIF személyzetét és ügyfeleit ne tartóztassák le vagy zárják be.
Függetlenül attól, hogy a tisztviselők melyik utat választják, a jelenlegi kormányzat alatt minden SIF-engedély valószínűleg szövetségi bíró előtt fog kikötni. Ez még fontosabbá teszi a SIF-jogszabályok továbbvitelét, mivel egy hivatalos döntés tisztázná a jogi kétértelműségek nagy részét, és potenciálisan egyértelmű utat nyitna a SIF széles körű bevezetése előtt.
Mi következik a SIF-ek számára
A felügyelt injekciós létesítmények előtt álló akadályok ijesztőek. A SIF-ek életmentő és költségtakarékos előnyeire vonatkozó hatalmas bizonyítékok birtokában azonban a kábítószer-politikai reform szószólóinak folytatniuk kell erőfeszítéseiket. Országos szinten a szakmai szervezeteknek a beavatkozás nyilvános támogatásával és a hatásvizsgálatok folytatásával kell segíteniük a fordulatot. Emellett az állami törvényhozásoknak törvényjavaslatokat kellene előterjeszteniük a felügyelt injekciós létesítmények engedélyezésére, és azokban az államokban, ahol ez nem lehetséges, a városoknak kellene magukra vállalniuk az ilyen helyek helyi engedélyezését. Az érdekvédőknek, a kutatóknak és a törvényhozóknak nagy figyelmet kell fordítaniuk az olyan városokra, mint Seattle, amelyek egyengetik az utat.
Mivel a Trump-kormányzat aktívan elutasítja a SIF-ek koncepcióját, fontos megjegyezni, hogy a városoknak és az államoknak nincs szükségük szövetségi jóváhagyásra ahhoz, hogy létrehozzák ezeket a létesítményeket. Az opioidjárványt nem fogja megoldani a Trump-kormányzat “keményen a bűnözés ellen” megközelítése és az ártalomcsökkentő megoldások hatékonyságának elismerésének elutasítása. Bár a közvélemény és a jogi kihívások továbbra is jelentős akadályok maradnak, itt az ideje, hogy a politikai döntéshozók újragondolják a felügyelt injekciós létesítményeket, mint az opioidjárvány enyhítésének kulcsfontosságú, bizonyítékokon alapuló beavatkozását.