A krónikus boka instabilitásának diagnosztizálása és kezelése
A krónikus boka instabilitását kellemetlen érzés, duzzanat és érzékenység jellemzi; a krónikus boka instabilitása a kapcsolódó csontok, inak vagy szalagok sérült integritásának következménye lehet.
A bokaízület számos csontból, szalagból és ínból áll, amelyek mind szerves szerepet játszanak a stabilitás fenntartásában. Mindezek úgy működnek, hogy a bokaízületen belül számos mozgást tesznek lehetővé. Következésképpen a boka instabilitását eredményezheti, ha a kapcsolódó csontok, inak vagy szalagok bármelyike sérül. A sípcsontot és a szárkapocscsontot szorosan összekötik a csontközi hártyák. Ez a két csont a lábfej szalagkomplexumaival is kapcsolatban áll, így a szalagok bármilyen rándulása potenciálisan distalis törést is okozhat az alsó lábszár csontjaiban. Ezenkívül az alsó lábszár izmainak inai – főként az Achilles-ín és a peroneus longus és brevis – szoros kapcsolatban állnak a lábfej csontjaival. Ezen inak sérülése valószínűleg boka instabilitást eredményez.
A bokamozgás anatómiája és mechanikája
A bokaízületnek nincs határozott határa az alsó lábszárral és a lábfejjel való szoros kapcsolata miatt. A boka egy szinoviális, csuklós ízület, amely három csuklós csontból, három szalagcsoportból és három támasztó ínból áll. Az alsó lábszár csontjai a sípcsont és a szárkapocscsont. Ezek disztális végei egy hornyot alkotnak, amely körülveszi a talust, amely a lábfej egyik csontja (lásd az 1. ábrát). A talust körülvevő sípcsont és szárkapocscsont csúcsai alkotják a medialis és lateralis malleolit. A malleolikat összekötő képzeletbeli vonal megközelíti azt a tengelyt, amely körül a boka mozgás közben mozog.
Ez a tengely ferde szöget zár be, amely hátrafelé és befelé mutat. Emiatt a boka plantarflexiója belső rotációt vagy inverziót is eredményez, míg a dorsalflexió külső rotációt vagy everziót.2
A boka szalagjai a legjobban úgy írhatók le, hogy az interossealis szalagegyüttesre, a medialis szalagegyüttesre és a lateralis szalagegyüttesre osztjuk őket (lásd a 2. ábrát).
Ezek a szalagok együttesen a bokaízület stabilitását biztosítják mozgás közben. Az interossealis komplex szorosan összeköti a sípcsontot és a szárkapocscsontot, ugyanakkor a bokamozgás során lehetővé teszi a sípcsont enyhe rotációját. A medialis komplex a talus túlzott külső rotációjának korlátozására szolgál az ízületi térben. Ezeket a szalagokat együttesen deltaszalagnak nevezik. Végül a laterális komplexum, amely a hátsó talofibuláris szalagból (PFL), a calcaneofibuláris szalagból (CFL) és az elülső talofibuláris szalagból (AFL) áll, a talus szélsőséges belső rotációjának megakadályozására szolgál.
A bokaízületet az alsó lábszár izmaiból származó inak is támogatják. Az Achilles-ín, amely a gastrocnemius és a soleus izmokat köti össze a lábfejben lévő calcaneus csonttal, a legfontosabb ín a járás, futás, ugrás és lábujjhegyen állás szempontjából. A peroneus longus és a peroneus brevis inak közvetlenül az oldalsó lábközépcsont mögött futnak, és a lábfej oldalsó első lábközépcsontján és az ékcsonton futnak be. Ezek az inak teszik lehetővé a talp kifordítását és a boka plantarflexióját (lásd a 3. ábrát).
A boka instabilitásának mechanizmusa
A bokaízület és a környező struktúrák összetettsége miatt a csontok, inak vagy szalagok bármilyen sérülése instabilitást eredményezhet. A sípcsont vagy a szárkapocscsont törése vagy ficama okozhat boka instabilitást. Például a lábfej sarkára ható tengelyirányú ütés – amely olyan egyszerű műveletek során is előfordulhat, mint például a magasabb szintről alacsonyabbra ugrás – a sípcsont disztális részébe irányuló erővektort eredményez. Ez viszont pilon-törést, vagyis a sípcsont vízszintes ízületi felületének törését okozhatja.3 A sípcsont ilyen sérülése a sípcsont és a talus közötti kontaktfeszültség növekedését okozza, és fontos patomechanikai tényező az instabil ízületeknél.4 Emellett a fibula is mélyreható hatással lehet a boka stabilitására.
Noha a fibula egy szakaszának eltávolításával stabil járás lehetséges, azt találták, hogy a tibiofibuláris ízülethez közeli fibula szegmens reszekciója jelentős boka instabilitást eredményezett. Következésképpen a distalis fibula egyes részeinek reszekciójával egy mozgékony maradvány keletkezik, amely képtelenséget okoz a terhelési nyomás elviselésére. Ez az instabilitás részben a tibia és a fibula közötti interossealis membrán sérült integritásának köszönhető.5 Thordarson és munkatársai által végzett vizsgálatban megállapították, hogy a fibula két milliméteres rövidüléssel vagy oldalirányú elmozdulással járó elmozdulása öt fokos vagy nagyobb külső rotációval együtt növeli a bokaízületben az érintkezési nyomást, és boka-instabilitást okoz.6
A bokaízületet tartó inak sérülése szintén boka-instabilitást okozhat. Még az adott izom túlterheléséből eredő egyszerű íngyulladás is jelentős instabilitást okozhat. Például összefüggést találtak a peroneus brevis ín szakadása és a krónikus boka instabilitása között. Az oldalsó boka instabilitása a retinaculum superior lazaságát okozhatja, amely a proximális bokaízületet körülölelő szalag. Ez a lazaság peroneus brevis hasadást okozhat, ez a hasadás pedig krónikus boka-instabilitást eredményez.7 Ennek megfelelően a Kim és munkatársai által végzett vizsgálatban a kutatók arra a következtetésre jutottak, hogy a krónikus boka-instabilitásban szenvedő emberek a peroneus ín és a soleus-izom csökkent gerincreflexeivel is rendelkeztek. Elméletük szerint ez a megváltozott reflex lehet a krónikus boka-instabilitással járó szenzomotoros deficitek egyik lehetséges mechanizmusa.8 Továbbá, mivel a peroneus inak nem az egyetlen ín, amely a bokaízületet átszeli, az Achilles-endopátiában szenvedő betegeket is meg kell vizsgálni boka-instabilitás szempontjából. Krónikus Achilles-ínhüvelyi tendinopátia esetén a duzzanat és a fájdalom területe a boka plantáris vagy dorsiflexiójával együtt mozog. Ez a fájdalom és duzzanat tovább korlátozza a bokaízület mozgékonyságát és növeli az instabilitást.9
A boka instabilitásának diagnózisa/etiológiája
Amikor egy személy boka instabilitásával jelentkezik, az első lépés annak meghatározása, hogy a sérülés sürgősségi ellátást igényel-e vagy sem. Költséghatékony módja annak meghatározására, hogy a bokaficam etiológiája tisztán szalagsérülés vagy esetleg csonttörés is lehet, az Ottawai bokaszabályok (OAR) alkalmazása, mivel ezek több mint 98%-os érzékenységgel rendelkeznek.11 Az OAR szerint nagyobb a valószínűsége annak, hogy a bokasérülést törés kíséri, ha a személy fájdalmat érez a malleoláris vagy a lábközépi régióban, és megfelel a két kritérium közül legalább az egyiknek:
- 1) Csontos érzékenység a sípcsont vagy a szárkapocscsont disztális 6 cm-ének hátsó szélének tapintásakor, vagy érzékenység a medialis vagy laterális malleoluson.
- 2) A sérülést követően azonnal és a sürgősségi osztályra való négy lépcsőfokig tartó teherbírási képtelenség az érintett lábon.
Ha az OAR kielégítő, akkor az orvosnak tovább kell haladnia a röntgenfelvételek készítésével, hogy kizárja a lábfej vagy az alsó lábszár csonttöréseit. Fontos megjegyezni, hogy a sima röntgenfelvétel legyen az elsődleges vizsgálat, mivel a mágneses rezonanciás képalkotás bizonyítottan nem érzékenyebb vagy pontosabb eszköz.12 Ha az OAR-kritériumok nem teljesülnek, az orvos magabiztosan kizárhatja a törést, és lemondhat a röntgenfelvételek diagnózis felállításáról. Az orvosnak azonban szem előtt kell tartania, hogy súlyos szalagszakadás akkor is fennállhat, ha az OAR nem teljesül.
A szalagok sérülése esetén az oldalsó szalagkomplexum hajlamosabb a sérülésre a boka dorsiflexióban és everzióban lévő anatómiai biztonsága miatt. Emiatt a legtöbb ficam akkor következik be, amikor a lábfej plantarflexióban és inverzióban van. Mivel a bokaficam csak a szalagok sérülését jelzi, de nem világít rá a sérülés mértékére, a sérülést fokozatként számszerűsítik. Az 1. fokozatú sérülés esetén az AFL feltételezhetően részlegesen elszakadt. Az érintettek enyhe fájdalommal képesek normális tevékenységet végezni. A 2. fokozatú sérülések az AFL részleges vagy teljes szakadását és a CFL esetleges részleges szakadását foglalják magukban. A 2. fokozatú szakadással érintetteknél diffúz duzzanat, érzékenység és mérsékelt funkcionális veszteség jelentkezik. A 3. fokozatú sérülés az AFL, CFL és PFL teljes szakadását jelenti. Jelentős funkcionális veszteséggel, kifejezett duzzanattal és érzékenységgel jár.10
A boka instabilitásának egyéb okai lehetnek az ín problémái – akár az ín belső patológiájából, akár a növekvő életkorból, a sérült érellátásból vagy külső tényezőkből adódóan. Az extrinsic tényezők általában túlterheléses sérülések miatt fordulnak elő. Az egyik leggyakrabban sérült ín az Achilles-ín. Emiatt azok az egyének, akik futó vagy ugró tevékenységekben vesznek részt, hajlamosabbak az Achilles-íngyulladás kialakulására – különösen, ha nem nyújtják megfelelően az izmokat a tevékenység előtt.13 Különböző anatómiai tényezők is szerepet játszanak a sérülés etiológiájában, beleértve a futó leérkezési szögének és a plantarflexiós csúcsnyomatéknak a sajátos jellemzőit.14
A boka instabilitásának kezelése
Amikor a bokaficam diagnózisát felállítják, mindig a konzervatív kezelés az előnyös. Az enyhe ficam korai szakaszában általában a RICE protokollt (pihenés, immobilizáció, kompresszió és emelés) alkalmazzák. Az első alkalommal bekövetkező 1. és 2. fokozatú bokaficam esetén egyfajta immobilizáció, amely egy rugalmas tekercs és egy légkábeles bokarögzítő kombinációját használja, hamarabb teszi lehetővé a járást és a lépcsőzést, mint más kezelési módok. Ezek az eredmények a 3. fokozatú ficamoknál nem jelentkeztek.15 Ha a konzervatív intézkedések nem biztosítják a megfelelő gyógyulást, akkor műtétet lehet fontolóra venni. Ennek megfelelően a műtétre vonatkozó döntés nem a röntgenfelvételek alapján dől el, hanem klinikai döntésen és az altatásban végzett vizsgálat jelein alapul.16
A síp- vagy szárkapocscsonttörésből eredő boka instabilitás esetén konzervatív kezelést alkalmaznak, ha a törés enyhe – pl. hajszálvékony, zárt és/vagy nem elmozdult törések. A kezelés állhat az érintett végtag tűrhető terheléséből és/vagy gipszelésből. Az enyhe törésekkel kapcsolatban azonban nincs konszenzus a kezelésre vonatkozóan.17 Bonyolultabb törések, például nyílt törés esetén az orvosok a műtéti lehetőségek felé orientálódnak. A választott műtéti eljárás nagyban függ a szövődményektől és a morbiditástól. Például azt találták, hogy az akut nyílt sípcsonttörés műtéti korrekcióját és lágyrész-rekonstrukcióját megelőző szubatmoszférikus nyomókötés csökkentette az általános szövődményeket.18
Ha a boka instabilitása az inak sérült integritására vezethető vissza, a kezelés célja a patológia okának korrigálása. Azokban az esetekben, amikor az ín lazasága a hozzájáruló tényező, a dextróz proloterápia javítja az eredményeket.19 Intrinzikus tendinopátia esetén a kezelés fő pillére a mozgásterápia.20 Kimutatták, hogy az excentrikus mozgás a leghatékonyabb a fájdalom csökkentésében, valamint a megfelelő működés lehetővé tételében.21 Extrinsikus okok esetén az íngyulladás csökkenthető, ha a külső tényezőket megszüntetik. Például az ínhüvelygyulladást okozó túlterheléses sérülések elkerülhetők, ha csökkentjük az edzésprogramot vagy megfelelő nyújtási technikát alkalmazunk.20
Következtetés
Sérülés esetén mindig a konzervatív kezelést részesítjük előnyben. Enyhe sérülések esetén az érintett végtag egyszerű pihentetése bizonyulhat a legjobb kezelésnek. Ha további beavatkozásra van szükség, testmozgást vagy kötözést lehet alkalmazni, és ha a szalagok lazasága tényező, hasznos lehet a proloterápia. A műtéti kezelés mindig a végső megoldás lesz, annak invazív jellege és komplikációs kockázatai miatt.