A mikrofraktúra meglepetések beárnyékolják az élményt

A mikrofraktúra meglepetések beárnyékolják az élményt

By Emily Delzell

Az amerikai ortopéd sebészek évente több mint 25.000 mikrofraktúrát végeznek, így az eljárás a leggyakoribb csontvelő-stimuláló technika, amelyet az aktív embereket gyakran érintő porcdefektusok helyreállítására alkalmaznak.1 Bár a mikrofraktúra egy egylépcsős, alacsony költségű beavatkozás, amely csak műtéti időt és szokásos műtéti eszközöket igényel, hosszadalmas rehabilitációt igényel, és egyéb kihívásokkal jár, mint például a korlátozott tartósság és a sportoláshoz való visszatérés nem optimális aránya. Sok beteg számára pedig az eljárás teljes meglepetésként is jelentkezik.

Shawn Reed, a lelkes hegyi kerékpáros, akinek korábban már voltak térdproblémái, akkor hallott először a mikrofraktúra kifejezésről, amikor a jobb térdén végzett meniszkuszműtét után a lábadozásban ébredt. A LER-nek elmondta, hogy a műtét előtt megértette, hogy a műtét bizonyos mértékig feltáró jellegű lesz. Mégis, a rehabilitációs folyamat, amelyről szintén aznap értesült először, nagy meglepetés volt.

“Az ortopéd sebész azt mondta, hogy talált néhány jelentős szakadást a meniszkuszomban, hogy kitisztította az összes szakadást, majd azt mondta, hogy talált egy szokatlan porcszakadást a combcsontomon, gyakorlatilag egy nagy kátyút a porcon, és hogy ezen a területen mikrofraktúrát végzett. Majd azt mondta, hogy körülbelül hat hétig mankóval fogok járni, és remélhetőleg három-négy hónap múlva újra jó aktivitási szintet érhetek el” – mondta Reed.

“Kicsit össze voltam zavarodva az altatástól, de a feleségem ott volt, és amikor elment, hozzá fordultam, és megkérdeztem: “Azt mondta, hogy hat hétig nem fogok lábra állni?”. Azért is volt egy kicsit zavarba ejtő, mert nagyon tényszerűen mondta ezt nekem” – mondta Reed, egy 45 éves Raleigh-i (NC) lakos, akinek a munkája kardiovaszkuláris értékesítési képviselőként dobozok emelését és cipelését igényli az orvosi rendelőkben.

Reed korábban több műtéten is átesett a másik térdén, beleértve egy meniszkusz-javítást, amelyet viszonylag könnyű és rövid felépülés követett. Ezért a legutóbbi beavatkozáshoz magabiztosan, sőt, lazán hozzáállt, és úgy gondolta, hogy két-három nap múlva már járni is fog.

Bár Reed azt kívánta, bárcsak a műtét előtt tudott volna a hosszú felépülés lehetőségéről, elismeri, hogy több kérdést kellett volna feltennie, és hogy azt mondta a sebészének, hogy hozzon olyan műtéten belüli döntéseket, amelyeket ő tart a legjobbnak – “kezelje úgy a térdet, mintha a sajátja lenne”.”

“Lényegében zöld utat adtam neki, hogy azt tegye, amit ő a legjobbnak tart” – mondta Reed, aki megjegyezte, hogy rendkívül szerencsés volt, hogy a munkáltatója ideiglenes rokkantsági ellátást és jó fedezetet biztosít a fizikoterápiához.

“Szerencsés voltam, hogy nagyon váratlanul rövid távú rokkantsági ellátásra kerülhettem” – mondta. “A teljes hat hétig kint voltam, ami lehetővé tette számomra, hogy a rehabilitációval nagyon is összhangban legyek.”

A biztosítási fedezet lehetővé teszi számára, hogy addig folytassa a fizikoterápiát, amíg ő és a terapeutája úgy gondolja, hogy erre szükség van, és a rugalmas terepmunka azt jelenti, hogy tud időt szakítani arra, hogy eljusson a heti kétszeri terápiás ülésekre, amelyek eddig a négyfejűizom- és mozgásterjedelmi gyakorlatokra összpontosítottak.

Nem minden páciens, aki “meglepetésszerűen” mikrofraktúrán esik át, rendelkezik Reed biztonsági hálójával és más erőforrásokkal.

A walesi Caerphillyben élő, 59 éves Graham Cole független vállalkozó számára, aki nem rendelkezik betegszabadsággal, a mikrofraktúrából való felépülésével járó súlykorlátozás anyagilag pusztító volt, az eljárás pedig nagyon nem kielégítő.

Tíz héttel a műtétje után Cole jelentős fájdalmakkal küzdött, és attól tartott, hogy soha többé nem lesz képes visszatérni a squashhoz, amelyet korábban elég jól játszott ahhoz, hogy korosztálya országos ranglistájának első helyére pályázzon.

“Azt mondták, hogy körülbelül két hét múlva sétálhatok ki a kórházból és folytathatom a sportolást” – mondta Cole, aki 36 hétig volt a műtéti várólistán, miután közölték vele, hogy meniszkusz-műtétre van szüksége.

“A műtét ígéretesnek hangzott, de ennyi idő után kissé haboztam, mivel úgy tűnt, hogy a térdem folyamatosan javul, és újra kerékpározni és squashozni kezdtem, bár rosszul és merevítőben” – mondta. “De fogalmam sem volt róla, hogy ez megtörténhet!”

Cole “masszívan csalódottnak és lehangoltnak” nevezte magát, megjegyezve, hogy “negyedik kézből” értesült a mikrofraktúráról, soha nem beszélt a műtétet végző sebésszel, és nem kapott jó tanácsokat a hat héten túl szükséges rehabilitációról.

“Bárcsak soha ne csináltattam volna meg; bizonyos szempontból tényleg tönkretette az életemet” – mondta. “Csak reménykedem abban, hogy a helyzetem javulni fog.”

A mikrofraktúrás gyógyulással kapcsolatban saját kutatásokat végez, és megpróbálja követni a mikrofraktúrát kifejlesztő ortopéd sebész, Dr. Richard Steadman által kidolgozott rehabilitációs protokoll későbbi fázisait.2

Steadman elmondta a LER-nek, hogy soha nem végezne mikrofraktúrát anélkül, hogy előzetesen ne beszélné meg az eljárást és a felépülést teljes körűen a pácienssel.

“A mikrofraktúra sikeréhez nagyon fontos, hogy a páciens hajlandó legyen betartani a rehabilitációs protokollt” – magyarázta Steadman, aki a Fort Collins-i Colorado State University munkatársaival együtt az 1980-as években fejlesztette ki a mikrofraktúrát lovakon végzett vizsgálatok alapján.

“A legtöbb páciensemet mikrofraktúrára utalják hozzám, így már tudják, hogy problémájuk van. Ha van egy elfogadható MRI-jük, amivel minden betegünk rendelkezik, akkor egyszerűen nem találunk meglepő hibát” – mondta. “Több ezer esetben csak egyszer vagy kétszer fordul elő ilyen. Nem nehéz meghatározni a defektus mélységét és helyét az MRI-n, és megbeszélni a helyzetet a műtét előtt; így nem kerülünk az eset közepébe.”

Képalkotás, képalkotás, képalkotás

Noha a mágneses rezonanciás képalkotás (MRI) jó minőségű képeket tud készíteni a porcdefektusokról, nem minden MRI készülék egyforma, magyarázta Riley J. Williams III, MD, ortopéd sebész a manhattani Hospital for Special Surgery (HSS) ortopédsebészetében, ahol a sportorvosi & vállszolgálat tagja és a HSS Porcjavító Intézet igazgatója.

“Ez függ a mágnes méretétől, valamint az egyes készülékek által használt szoftvertől” – mondta. “Összességében ma már sokkal több olyan MRI készülék van forgalomban, amely képes kimutatni az ízületi porckárosodás jelenlétét, de ezeknek a képeknek a tisztasága még mindig nagyon változó készülékenként.”

Aaron Krych, MD, a rochesteri Mayo Clinic ortopédiai sebészetének docense megjegyezte: “Természetesen a három Tesla porctérképezés elérhetőségével az MRI nagyon jó lett az elváltozás diagnosztizálásában, segít nekünk az elváltozás méretezésében. Meglepetések érhetnek, ha rossz minőségű MRI vagy a klasszikus eset, amikor a sebészek például egy ACL-páciens, akinek kezdeti sérülése filmeket , de aztán az MRI és a jelenlegi műtét közötti későbbi instabilitás, ami több sérülést és elváltozást eredményez, amelyeket csak a műtét idején találnak.”

Mind Williams, mind Krych úgy érzi, hogy a porcdefektus javítását végző sebészeknek kötelességük biztosítani, hogy pácienseik MRI vizsgálatát olyan készülékben végezzék, amely alkalmas a defektus mélységének és helyének egyértelmű meghatározására

“Nem az MRI operátoron vagy a radiológuson múlik, hogy az orvos azt lássa, amit látnia kell” – mondta Williams. “Ha sebész vagy, és ez a terület érdekel téged, akkor nagyon könnyű együttműködni a radiológussal, mert ezek a szükséges észlelési változtatások meglehetősen egyszerű beállítások.”

Megjegyezte, hogy a kórháza két mérföldes körzetében mind az öt olyan MRI-berendezést pontosan meghatározta, amelyek jól képezik a porcot.

“Ha porckárosodás gyanúja merül fel bennem, biztosan beviszem őket az egyik ilyen egységbe” – mondta.”

Steadmanhoz hasonlóan Krych és Williams is azt mondta, hogy soha nem végeznének mikrofraktúrát anélkül, hogy előbb elmagyaráznák az ezzel járó tényezőket és megkapnák a beteg beleegyezését.”

“Ez gyökeresen megváltoztatja a rehabilitációt” – mondta Krych. “Ahelyett, hogy egy egyszerű térdeltávolításon esnének át, amelyből gyorsan felépülnek, a mikrofraktúra hat hét mankóhasználatot jelent, valamint egy folyamatos passzív mozgást végző gép napi hat-nyolc órás használatát. El tudom képzelni, hogy sok beteg nem lenne túl boldog ettől, hacsak nem egyeztek volna bele előzetesen.”

Williams megjegyezte, hogy azok a betegek, akik nem számítanak a mikrofraktúrára, gyakran a legrosszabb eredményt érik el.

“A sebésznek nem volt ideje felkészíteni a beteget, és a mikrofraktúrát ideiglenes intézkedésként végzik, mert a sebész meg akar próbálni tenni valamit” – mondta. “A nagy tanulság a képalkotás, képalkotás, képalkotás, képalkotás, mert soha nem akarunk olyan műtétet végezni, amely nem ideális a beteg számára.”

Műtét utáni egyéb meglepetések

A mikrotörés nem minden beteg számára jelentett meglepetést, akivel LER beszélt. Amikor Harold Rosenberg, egy 60 éves Los Angeles-i lakos hallotta és érezte, hogy az egyik gyakori teniszmeccse során elszakadt valami a bal térdében, a sebésze elmondta neki, hogy az MRI-je meniszkuszszakadást és esetleg más sérülést mutatott ki, ami miatt a mikrofraktúra javallott lehet.

Rosenbergnek azonban nem mondták el, hogy a mikrofraktúra helyreállítása általában mivel jár.

“Soha nem kaptam tájékoztatást arról, hogy milyen nehéz lesz a helyreállítás” – mondta Rosenberg, aki januárban vetette alá magát a beavatkozásnak. “Azt hittem, hogy tudom, mire vállalkozom. Korábban már volt meniszkuszszakadásom a másik térdemben, és elmentem a műtétre, és tíz nappal később már teniszlabdát ütöttem, úgyhogy azt gondoltam, oké, megcsinálom.”

Rosenberg elmondta, hogy a sebésze soha nem beszélt arról, hogy kerülni kell a teljes terhelését.

“Néhány napig mankót használtam, aztán eltettem” – mondta. “Egy ideig egész jól éreztem magam, de aztán a fájdalom nagyon erősödött.”

Rosenberg megpróbálta elvégezni az első gyógytornán tanult gyakorlatokat, de túl nagy fájdalmat tapasztalt ahhoz, hogy folytassa, valószínűleg azért, mert a gyógyuló porcot túl korán megterhelte a felépülés során.

“A legjobb, amit tettem, hogy két hétig nem csináltam semmit, aztán a fájdalom valahogyan alábbhagyott, és most a terapeuta által előírt gyakorlatokat végzem” – mondta.

A felépülése után körülbelül 10 héttel Rosenberg már fájdalom nélkül tudott járni, de elmondása szerint nem tudott futni, és egyes mozgások, például a pivotálás, még mindig fájdalmasak voltak.

A március végén a sebészével tartott utókezelésen Rosenberg arról faggatta sebészét, hogy mit tudott meg azóta a mikrofraktúrával járó tipikus rehabilitációról. A sebész elmondta neki, hogy nem javasolta a korlátozott súlybevételt, mivel Rosenberg defektusa nem súlyt terhelő területen volt, de javasolta volna a korlátozást, ha a defektus sérülékenyebb helyen lett volna.

Rosenberg sebésze kihagyta a CPM felírását is. Így tett Graham Cole és Shawn Reed is. Reed megkérdezte a sebészét a CPM használatáról, és azt mondták neki, hogy nincs rá szüksége. A cikkhez megkérdezett összes sebész azonban azt mondta, hogy a felépülés első szakaszában napi hat-nyolc órára CPM-et írnak elő.

“Úgy gondoljuk, hogy a CPM azt üzeni ennek az újonnan képződő szövetnek, hogy sima felületet akar, hogy meg akar szilárdulni, és hogy van ideje kifejleszteni azt a fajta porcot, amely hosszú távon is megállja a helyét” – mondta Steadman.

Krych egyetértett.

“A legtöbbször a térdműtéteknél a CPM-et a mozgás ösztönzésére használják. A porcműtéteknél azonban a CPM valójában a jó porcanyagcsere elősegítésére szolgál a porc túlterhelése nélkül, mivel a térd védett súlyterheléssel rendelkezik” – mondta. “A legtöbb sebész, aki jelentős számú porcjavító beavatkozást végez, minden porcbetegnél CPM-et alkalmazna, kivéve, ha a biztosítás ezt megtagadja.”

A kanadai ortopéd sebészek körében a sebészeti gyakorlatról nemrégiben végzett felmérés szerint sokan, akik mikrofraktúrát végeznek, nem használnak CPM-et.3 A kutatók 299 választ kaptak a Kanadai Ortopédiai Társaság tagjaitól; 131-en jelezték, hogy rendszeresen végeznek mikrofraktúrát. Mindössze 11% mondta, hogy CPM-et írt elő, és 39% nem korlátozta a súlyterhelést. A sportsebészek szignifikánsan nagyobb arányban alkalmazták a CPM-et és a terhelés korlátozását, mint a sportorvosi praxissal nem rendelkező sebészek.

A térd porcdefektusainak helyreállítását követő CPM alkalmazására vonatkozó klinikai bizonyítékok szisztematikus áttekintésében4 a Columbus-i Ohio Állami Egyetem kutatói négy III. szintű vizsgálatot azonosítottak, amelyek megfeleltek a befogadási kritériumoknak, de randomizált, kontrollált vizsgálatot nem. A javításhoz alkalmazott eljárások széles skálája miatt nem tudtak metaanalízist végezni, ezért nem tudtak végleges következtetéseket levonni a CPM hatékonyságáról. Megjegyezték azonban, hogy az alaptudomány határozottan támogatja a CPM alkalmazását ebben a környezetben.

Kibírhatóság és visszatérés a sporthoz

A legtöbb kutatás és szakértő egyetért abban, hogy a mikrofraktúra a legjobb eredményeket fiatalabb betegeknél, viszonylag kicsi és jól körülhatárolt, egyszeri sérülésekkel rendelkező betegeknél produkálja.5-9

“A mikrofraktúra hatékonyságát prospektíven vizsgáló tanulmányainkban6,9 a harminc év alatti életkort, a huszonöt év alatti BMI-t és a 2,5 cm2-nél kisebb defektméretet határoztuk meg” – mondta Williams. “Ezenkívül azok az elváltozások, amelyek a combcsont condylusának teherviselő felületén vannak, jobban teljesítenek, mint azok, amelyek a patellofemorális ízületben vannak.”

Krych azt is megjegyezte, hogy a 12 hónapnál rövidebb ideig fennálló tüneteket pozitív prognosztikai mutatónak tartja.

“Ahogy ezek a defektusok krónikusabbá válnak, több izom veszik el, a láb jobban dekondicionálódik, és a betegek nehezebben térnek vissza a korábbi aktivitási szintre” – mondta. Hangsúlyozta a 30 alatti BMI fontosságát is, megjegyezve: “Egyes biztosítótársaságok már nem hagyják jóvá a mikrofraktúrát a harmincnál magasabb BMI-vel rendelkező páciensek esetében.”

Williams számára a sportoláshoz való visszatérési arány még az ideális beteg esetében is elfogadhatatlanul alacsony, ezért már évek óta nem alkalmazza a mikrofraktúrát elsődleges eljárásként porcdefektus helyreállítására.

“Egy 2006-ban publikált kutatás10 a mikrofraktúrát követő sportoláshoz való visszatérésről – és ez magas szintű sportolóknál történt, fiatal, motivált, kondicionált egyéneknél – azt mutatta, hogy a sportoláshoz való visszatérés aránya csak negyvennégy százalék volt, így elkezdtem eltávolodni ettől a stratégiától” – mondta Williams.

A javítás tartóssága is aggodalomra ad okot. A Mithoefer és munkatársai által 2009-ben végzett 28 vizsgálat áttekintése például azt mutatta, hogy míg a mikrofraktúra a műtétet követő első két évben javulást eredményezett a térd tüneteiben, az áttekintésbe bevont tanulmányok közül hét a betegek 47-80%-ánál 18-36 hónap elteltével funkcionális romlásról számolt be.11

Steadman azonban jó hosszú távú eredményekről számolt be. Az 1981 és 1991 között mikrofraktúrán átesett 68 beteg 2003-as vizsgálata a fájdalom és a térdfunkció jelentős javulását mutatta ki átlagosan 11,3 évvel a mikrofraktúra után.12 Egy másik 2003-as tanulmány13 Steadman és munkatársai jó sportoláshoz való visszatérési arányról számoltak be: Az 1986 és 1997 között mikrofraktúrával kezelt 25 aktív National Football League-játékos közül 19-en átlagosan 10 hónappal a beavatkozást követően visszatértek a profi játékhoz. Minden visszatérő sportoló átlagosan 57 NFL-meccsen játszott (2-180 meccs között) a mikrofraktúrát követően. A sportolók közül hatan visszavonultak; egy kivételével mindannyian legalább öt évet játszottak az NFL-ben, hárman pedig több mint 10 évet.

Steadman a LER-nek elmondta, hogy jó eredményei összefüggésben lehetnek azzal, hogy a Vailben (CO) található The Steadman Clinic ortopéd sebészei nyolc hétig – nem hat hétig – mankón tartják a pácienseiket.

“Az emberek ezt hat hétre csökkentették, és lehet, hogy ez a megfelelő idő, de a lovakkal végzett munkánk alapján mi továbbra is a nyolchetes protokollt alkalmazzuk” – mondta. “Kerülni kell a nagy terheléseket, de egy-két hét után lehet úszni vagy kerékpárral tekerni, tehát aktívak lehetünk, de nem akarunk nagy nyomást gyakorolni a kialakulóban lévő éretlen szövetekre.”

Krych Williamshez hasonlóan elmondta, hogy ő is ritkábban alkalmaz mikrofraktúrát.

“Azt hiszem, itt kissé elfogultak vagyunk, mert sok sikertelen mikrofraktúrát látunk, ezért inkább ACI-t vagy átültetést végzek, de ez valószínűleg csak az én gyakorlatom” – jegyezte meg. “Azt mondanám, hogy a páciens aktivitási céljától függően eltávolodtunk a mikrofraktúrától, de még mindig alkalmazzuk a kiválasztott esetekben, amikor kis, jól behatárolt elváltozásról van szó egy jól beállított térdben.”

Megjegyezte, hogy bár a műtét költséghatékony, a betegek számára jelentősek a költségei.

“Ha van egy olyan eljárás, amellyel ugyanolyan rehabilitáción mehetnek keresztül, de tartósabb , szívesebben ajánlom fel nekik – különösen, ha fiatal, nagyobb igénybevételt jelentő sportolókról van szó -, akkor valószínűleg jobb, ha ilyen helyzetekben a mikrofraktúrával szemben a transzplantációt végezzük el” – mondta.

A rehabilitációs kihívások ellenére Rosenberg viszonylag pozitívan áll a mikrofraktúrához és a várható kimenetelhez.

“Bárcsak többet tudtam volna arról, hogy mire számíthatok a műtét után a fájdalom tekintetében, és több utasítást kaptam volna arról, hogy az első néhány hétben ne terheljem a lábam” – mondta. “De még ha mindezt tudnám is, valószínűleg akkor is belevágnék, és megcsináltatnám. Optimista vagyok, hogy nem a semmiért csináltatták ezt velem, és hogy képes leszek egy viszonylag jó aktivitási szintre eljutni. De azt is tudom, hogy ez egy ideiglenes megoldás lesz, ami talán a következő három-öt évig tart.”