A pajzsmirigyrák kiújulásának ellenőrzése
Alan N. Peiris, MD beszélt az ONCOLOGY-val a pajzsmirigyrákos betegek kezelésére vonatkozó irányelvekről és stratégiákról.
K: Először is, tudna beszélni a pajzsmirigyrák kiújulásának nyomon követésének fontosságáról azoknál a betegeknél, akiknél korábban már diagnosztizáltak és kezeltek pajzsmirigyrákot?
Dr. Peiris: Úgy gondolom, hogy fontos a kiújulás nyomon követése. Hogy ezt kontextusba helyezzük, valószínűleg azt kell mondanunk, hogy a pajzsmirigyráknak sokféle típusa van. Ezek közül néhányat inkább az onkológusok kezelnek. Például a limfómás betegek általában onkológusokhoz kerülnek. Míg a pajzsmirigyrák egyéb típusaiban szenvedő betegek többsége – minden bizonnyal a leggyakoribbak – az endokrinológushoz kerül.
A monitorozás egy hatalmas téma, ezért megjegyzéseimben a differenciált pajzsmirigyrákra, nevezetesen a papilláris pajzsmirigyrákra és a follikuláris pajzsmirigyrákra fogok koncentrálni. Más szóval, ezek rákosak, de a jódot még mindig a normális pajzsmirigyszövethez némileg hasonlóan dolgozzák fel. Ezek a differenciált pajzsmirigyrákok teszik ki a pajzsmirigyrákok túlnyomó többségét, talán 70%-80%-át, ezért a megfigyelés gyakran velük kapcsolatban merül fel. Nagyon fontos, hogy a betegek és az orvosok fontolóra vegyék a megfigyelést. Mindig beszélhetünk arról, hogy mi fog következni, de jelenleg a beavatkozás után gondosan követjük ezeket a betegeket vérvizsgálattal, tiroglobulin mérésekkel, majd megfontoljuk a képalkotó technikákat.
Az egyik ellentmondásos terület abból adódik, hogy a legtöbb ilyen differenciált pajzsmirigyráknak nagyon jó a kimenetele. Néha bizonyos megközelítéseket alátámasztó tudományos adatokat nehéz validálni, mert az emberek általában jól járnak ezekkel a differenciált pajzsmirigyrákkal, és ez átgyűrűzik a megfigyelésre.
A megfigyelés módszere a pajzsmirigyrák típusától és a stádiumbeosztástól függ. Nehéz nagyon pontosat mondani részletesebb információk nélkül. Azt mondanám, hogy bárkinek, akinek pajzsmirigyrákja van, valamilyen fokú monitorozást kell végezni.
Az Amerikai Rákellenes Társaság becslése szerint 2019-ben 52 070 új pajzsmirigyrákos eset és körülbelül 2170 pajzsmirigyrákos haláleset lesz. A nők nagyobb valószínűséggel kapnak pajzsmirigyrákot. Ez a leggyorsabban növekvő rákos megbetegedés az Egyesült Államokban, ami nagyrészt a képalkotás növekedésének köszönhető.
A pajzsmirigyráknak több formája létezik. Ráadásul ritkán más rosszindulatú daganatok is áttétet adhatnak a pajzsmirigybe, ez a pajzsmirigy úgynevezett másodlagos érintettsége. Ebben a kommentárban úgy döntöttünk, hogy a gyakoribb pajzsmirigyrákokra összpontosítunk. A pajzsmirigyrák ezen gyakoribb elsődleges (a pajzsmirigyből kiinduló) formái sejttípus szerint differenciáltak és általában jó prognózissal rendelkeznek. A ritkábban előforduló formák, mint például az anaplasztikus pajzsmirigyrák azonban differenciálatlanok, és gyors elhalálozást eredményezhetnek. A kezelések a pajzsmirigyrák típusától függően változnak. A legtöbb pajzsmirigyrákot a papilláris pajzsmirigyrákkal együtt a tüszős pajzsmirigyrák teszi ki. Ezeket a differenciált pajzsmirigyrákokat kezdetben általában műtéttel kezelik. A műtét mértéke az elváltozás méretétől és a szomszédos szövetek érintettségének bizonyítékától függ. A műtétet radioaktív jód követheti a maradék vagy maradék pajzsmirigyszövet elpusztítása érdekében. A pajzsmirigy-stimuláló hormont (TSH) is figyelemmel kísérik, mivel az elnyomott TSH-t előnyben részesítik, és úgy vélik, hogy a differenciált pajzsmirigyrák kiújulása kevésbé valószínű. A tartósan magas TSH potenciálisan növelheti a differenciált pajzsmirigyrák kiújulásának kockázatát. Fontos a kiújulás ellenőrzése, különösen az első 5 évben; azonban a kiújulás ritkán sok évvel később is előfordulhat.
K: Mik a pajzsmirigyrák kiújulásának jelenlegi rutinszerű ellenőrzési módjai? Konkrétan az egyes altípusok esetében milyen nyomon követés a megfelelő?
Dr. Peiris: Hasznos a differenciált pajzsmirigyrákra összpontosítani, mivel ezek teszik ki a pajzsmirigyrákok többségét. A pajzsmirigyrák leggyakoribb formája esetében szem előtt kell tartanunk, hogy többféleképpen járunk el. Vérmarkerként a tiroglobulin mérést és az antitiroglobulin antitest mérést vizsgáljuk. Ezután képalkotó vizsgálatot végzünk, általában nyaki ultrahangot, hogy megbizonyosodjunk arról, hogy nincs-e kiújulás sem a pajzsmirigyágy területén, sem a nyirokcsomókban. A legtöbb kiújulás általában a fej-nyaki területen jelentkezik.
A leggyakoribb differenciált pajzsmirigyrákok (papilláris és follikuláris) esetében a monitorozás képalkotó eljárásokkal történik, beleértve a nyaki ultrahangvizsgálatot is. A gyanús ultrahangleleteket finom tűs aspirációval tovább lehet értékelni, a tűből kimosott folyadékot pedig tiroglobulinra is meg lehet vizsgálni. Egyéb képalkotó eljárások lehetnek a radioaktív jóddal végzett egész testre kiterjedő nukleáris medicinás vizsgálat, de néha CT-t vagy MRI-t is alkalmaznak. Néha ezek a differenciált pajzsmirigyrákok, amelyek általában a normál pajzsmirigyszövethez hasonlóan jódérzékenyek, elveszítik ezt a képességüket, ami általában nem kedvező jel. Ezekben a helyzetekben helyénvaló lehet a pozitronemissziós tomográfiával (PET) történő képalkotás. Differenciált pajzsmirigyrákok esetén a szérum tiroglobulinszintet is figyelemmel kísérjük.
K: Vannak más vizsgálatok, amelyeket a vérben lévő tiroglobulinszintekkel párhuzamosan kell elvégezni?
Dr. Peiris: Peiris: Természetesen igen. A differenciált pajzsmirigyrákok esetében pajzsmirigyfunkciós teszttel ellenőrizzük, mivel ezek a betegek általában tiroxinpótlást kapnak, mivel vagy kivették a pajzsmirigyrákjukat, vagy radioaktív jódot kaptak. A pajzsmirigyműködést azért ellenőrizzük, hogy a TSH-t, amely az agyalapi mirigyből felszabaduló hormon, viszonylag alacsonyan tartsuk, hogy ne serkentse a pajzsmirigy növekedését. A tiroglobulint is ellenanyagokkal és képalkotó eljárásokkal ellenőrizzük, amelyek gyakorisága valóban az adott betegtől függ. A képalkotás lehet ultrahang, ami nagyon könnyen elvégezhető. Néha (de ritkán) a képalkotás CT-vizsgálatot, MRI-t vagy nukleáris medicinás vizsgálatokat foglal magában. Fontos megjegyezni, hogy ezek a rákok jódot dolgoznak fel, így a radioaktív jódot nem csak a képalkotásra, hanem a kezelésükre is használhatjuk, mivel a radioaktív jód elpusztítja őket. Bizonyos helyzetekben ezek a rákok kezdetben reagálnak a radioaktív jódra, de később nem reagálnak a radioaktív jódra. Ekkor más képalkotó módszereket, például PET-CT-vizsgálatokat alkalmazhatunk.
K: Vannak további módszerek a pajzsmirigyrák kiújulásának kimutatására, amelyeket jelenleg fejlesztenek?
Dr. Peiris: Több is van. Azt is szeretném elmondani, hogy bár nagyon függünk a tiroglobulin mérésektől és a képalkotó eljárásoktól, mindig emlékezni kell arra, hogy a beteg vizsgálata egy régi hagyomány, és ezt nem szabad lebecsülni. Az összes laboratóriumi és radiológiai eredményt a betegekkel való beszélgetés és a betegvizsgálat összefüggésébe kell helyezni. Ami az új markerek kérdését illeti, az elmúlt néhány évben sokat tanultunk. Tudjuk, hogy a pajzsmirigyrákot ma már sokkal gyakrabban észlelik, és azt is megtudtuk, hogy a differenciált pajzsmirigyrák egyes formáinak kezelésében talán túlságosan agresszívek voltunk. Az egésznek az a célja, hogy azonosítsuk azokat az embereket, akiknél nagyobb a kiújulás valószínűsége. Erre összpontosulnak az erőfeszítések, mert egyértelmű, hogy egyes betegeknél nemcsak a differenciált pajzsmirigyrák kialakulásának, hanem a kiújulásnak is nagyobb a kockázata.
A markerek, ha szinergiát tudnak biztosítani a jelenlegi vizsgálatokhoz, nagyon izgalmas potenciális jövőbeli fejlesztést jelentenek. Sok minden van benne, de ezek a tesztek még nincsenek teljesen validálva. Az egyik olyan fehérjéket, mikroRNS-eket és nukleinsavakat vizsgál, mint markereket, amelyek bizonyos hasznosságot nyújthatnak a kiújulás felismerésében. Megnéztük az ultrahang különböző módokon történő használatát. Az ultrahangot egy elasztográfia nevű technikával együtt használták a májban lévő fibrózis és az emlő rendellenességeinek kimutatására. A kutatók ezt a módszert vizsgálják a nyaki nyirokcsomók érintettségének kimutatására. A nyaki nyirokcsomók mindenkinél jelen vannak, és gyakran megnagyobbodnak például egy légúti fertőzés során. Mindig meg kell állnunk és el kell gondolkodnunk azon, hogy ez a megnagyobbodás átmeneti és a fertőzéssel kapcsolatos, vagy pedig a pajzsmirigyrák kiújulását jelentheti. A múltban alkalmanként szükségünk volt arra, hogy finom tűs aspirációval mintát vegyünk ezekből a nyirokcsomókból, és megmérjük a tiroglobulint a nyirokcsomókban, mert a normális nyirokcsomókban nem szabadna tiroglobulinnak lennie. A tiroglobulin a pajzsmirigyre és a pajzsmirigyrákra korlátozódik. Vizsgáljuk a genetikai vizsgálatokat is a mutációk, például a BRAF-mutáció azonosítására, ami segíthet a papilláris pajzsmirigyrák kockázati besorolásában.
Egy csomó különböző módszert és technológiát vizsgálunk, de nem vagyok biztos benne, hogy készen állnak a főszereplésre, mert további munkát igényelnek. De mindenképpen üdvözlendő lehetőség a betegek monitorozásának javítására. A monitorozás egész célja az egyénre szabott kockázatértékelésen alapul. Jelenleg jól jönne némi segítség az újabb technológiákkal, de fontos felismerni, hogy nem mindenki kapja ugyanazt a kockázatértékelést. Ezért az egyes klinikusok feladata az összes adat értékelése és a kockázat meghatározása, majd annak meghatározása, hogy milyen gyakori legyen a monitorozás.
Az új markerek, például a keringő mikroRNS-ek és nukleinsavak helyettesíthetik a tiroglobulint, vagy további vizsgálatokat biztosíthatnak a kiújulás valószínűségének megerősítésére. Ezeket azonban validálás után szabványosítani kell. Az emelkedett neutrofil-limfocita arány korrelál a tumor méretével és extrathyreoidalis kiterjedésével. A máj- és emlőbetegségekben alkalmazott elasztográfia a nyirokcsomókban lévő rendellenességek jobb ultrahangos kimutatását nyújthatja. A BRAF-mutációk azonosítása segíthet a papilláris pajzsmirigyrák kockázati besorolásában. Még a csökkent leukocita telomerhossz is azonosíthatja a papilláris pajzsmirigyrák szempontjából magas kockázatú egyéneket.
K: Végül, a kiújulás nyomon követésével összefüggésben röviden kiemelné a kezelés és a diagnózis terén elért eredményeket? Milyen kilátásai vannak a pajzsmirigyrák miatt kezelt betegeknek?
Dr. Peiris: Ez a vita elsősorban a differenciált pajzsmirigyrákra összpontosított, amelyek alapvetően papilláris és follikuláris változatok. Ki kell emelnem, hogy vannak nagyon agresszív típusok, mint például az anaplasztikus pajzsmirigyrák, amelyekben a beteg általában 6 hónapon belül meghal. Hozzászólásom nem erre a ráktípusra vonatkozik. Van egy mondás az endokrinológiában, hogy ha már rák, akkor legyen bőrrák vagy differenciált pajzsmirigyrák, mert sok ilyen beteg teljes és korlátlan élettartamot él. A differenciált pajzsmirigyráknak nagyon-nagyon jóak a kilátásai. A betegeket műtéttel, radioaktív jóddal és nagyon ritkán külső sugárkezeléssel lehet kezelni. A gyógyszerek egy új sorozata, a tirozinkináz-gátlók jönnek ki. A kutatók pedig újabb gyógyszereken dolgoznak, amelyek segíthetnek. A hagyományos megoldás a műtét és a radioaktív jód volt, és ahogy korábban utaltam rá, egyetértés van abban, hogy talán túl sok terápiát adtak a múltban, és nem kellett volna olyan agresszívnek lennünk a korai, korlátozott papilláris pajzsmirigyrák kezelésében, mint amilyenek voltunk. Sok betegemnek normális az élettartama, és nagyon jól vannak.”
Kérdés
Ön és kollégái nemrég írtak a vérben lévő tiroglobulinszintek nyomon követésével történő ellenőrzésről. Beszélne ennek a biomarkernek a biológiájáról és arról, hogy milyen gyakran kell ellenőrizni a betegeknél?
Dr. Peiris: A tiroglobulin a normál pajzsmirigyben található és a vérbe kerül. A differenciált pajzsmirigyrákok is képesek ezt előállítani. Ideális esetben, ha a betegnél papilláris vagy follikuláris pajzsmirigyrák miatt beavatkozás történt, a tiroglobulinszintnek nagyon alacsonynak kell lennie, mert nem maradt pajzsmirigyszövet, mivel a beteg műtéten és/vagy radioaktív jódon esett át. A rák lényegében már nem létezik. Ha thyreoglobulinszintet látunk, az azt jelzi, hogy van még normális pajzsmirigyszövet vagy pajzsmirigyrák. És ha a szint alacsonyan indult, majd emelkedni kezd, az aggasztó, mert a szintnek nagyon-nagyon alacsonynak kellene lennie.
Ezt többféleképpen is vizsgálhatjuk. A tiroglobulin szintjét a vérben immunpróba segítségével mérjük. A tiroglobulinszintet mindig a tiroglobulin-ellenes antitesttel kell mérni, mert ha vannak olyan fehérjék vagy antitestek, amelyek megkötik a tiroglobulint, akkor félrevezető eredményt kaphatunk. Az, hogy ezt milyen gyakran végezzük el, igazából a beteg körülményeitől függ. Ha valaki nagyon stabil, ha a rák reszekciós peremei szabadok és tiszták, és ha a stádiumbeosztás megfelelő, és a betegnek pozitívak a kilátási tényezői, akkor lehet, hogy nem végezzük el olyan gyakran a megfigyelést és a vizsgálatot. Ha viszont látunk egy beteget, megvizsgáljuk, és nyirokcsomót találunk, akkor gyakrabban kell elvégeznünk. Hangsúlyoznám, hogy a legnagyobb szolgálat, amit pajzsmirigyrákos betegeinknek tehetünk, hogy kontextusba helyezzük állapotukat. Más szóval, nem mindenki ugyanazt a kezelést fogja kapni, és ez így is van rendjén. Vannak, akiknél magasabb lesz a kockázat, és gyakrabban kell ellenőrizni őket, másoknál pedig nagyon alacsony lesz a kockázat, és sokkal hosszabb lesz az ellenőrzési intervallumuk.
A tiroglobulint a normális pajzsmirigyszövet és a differenciált pajzsmirigyrákok termelik, és a vérben mérik. A tiroglobulin mérése akkor a leghasznosabb, ha akkor történik, amikor a TSH magas. Magas TSH-t pajzsmirigyeltávolítás után láthatunk, ha a tiroxinpótlás nem megfelelő, vagy bioszintetikus TSH befecskendezésétől. Ha a tiroglobulin szintje még az emelkedett TSH által történő stimuláció mellett is alacsony, ez nagyon megnyugtató, és a papilláris és follikuláris pajzsmirigyrákok (differenciált pajzsmirigyrákok) esetében a kiújulás hiányát jelzi. Az újabb érzékenyebb tiroglobulin-mérések sokkal alacsonyabb szérumtiroglobulin-szinteket tudnak kimutatni, és hasonló információt nyújtanak, mint a korábban TSH-stimulációval végzett értékek. A szérum tiroglobulin emelkedő szintje kiújulást jelezhet, még akkor is, ha a képalkotó vizsgálat negatív. A differenciált pajzsmirigyrákok kiújulásának nyomon követése során több lépés történhet egyidejűleg. Ezek a lépések közé tartoznak a képalkotó vizsgálatok és a vérvizsgálat. A szérum tiroglobulin jelentőségének teljes körű felmérése érdekében egyidejűleg antitiroglobulin antitesteket is kérnek. A tiroglobulin antitestek jelenléte megzavarhatja a tiroglobulin becslését. Ritkán az antitiroglobulin antitestek emelkedő titerje a differenciált pajzsmirigyrák kiújulására utalhat. A vizsgálatok gyakorisága az adott betegtől függ, és néhány hónaptól 6 hónapig vagy még tovább is terjedhet. Az időszakos kockázatértékelés lehetővé teheti a beteg státuszának magasabb vagy alacsonyabb kockázatúvá változtatását.
Finanszírozási információk: Dr. Peirisnek nincs jelentős pénzügyi érdekeltsége vagy egyéb kapcsolata a cikkben említett bármely termék gyártójával vagy szolgáltatójával.
Áttekintés
A növekvő incidencia több kutatást igényel
Nazanene Esfandiari, MD
A pajzsmirigyrák incidenciája az elmúlt 30 évben emelkedett, különösen a kis pajzsmirigyrákok esetében. Az újonnan diagnosztizált pajzsmirigyrákok számának növekedése ellenére a mortalitás viszonylag stabil maradt. A pajzsmirigyrák növekvő incidenciája az Egyesült Államokban elsősorban a kisebb papilláris rákok fokozott felismerésének köszönhető; a daganat mérete ≤ 2 cm. A pajzsmirigyrák diagnózisok háromnegyede nőknél fordul elő. A differenciált pajzsmirigyrákban (DTC) szenvedő betegek többsége jó prognózisú. Az Amerikai Pajzsmirigy Társaság DTC-re vonatkozó 2016-os irányelvei alapján a kiújulás kockázatát az American Joint Committee on Cancer (AJCC) tumor, csomópont, áttétek (TNM) stádiuma mellett alacsony, közepes és magas kockázati csoportba kell besorolni. Az alacsony kockázatú DTC-ben szenvedő betegeknél a kiújulás kockázata egy kontinuum, 1-5%-ban fordul elő kiújulás, és a 10 éves betegségspecifikus túlélés 95% és 100% között van. E betegek többsége az I. vagy II. stádiumba sorolható. Az elmúlt néhány évben a hagyományos “egy méret mindenkinek megfelel” paradigma az egyénre szabottabb kockázatértékelés irányába mozdult el. Számos publikált tanulmány alapján az alacsony kockázatú csoport nem részesül a radioaktív jód (RAI) kezelésből. Ezzel szemben a RAI-kezelés indikált azoknál a betegeknél, akiknél távoli áttétek és a radiojódvizsgálaton jódszegény betegség bizonyított. A közepes kockázati csoportba tartozó néhány betegnél szükség lehet RAI-kezelésre.
A közelmúltban a kevésbé intenzív terápia felé történő elmozdulás miatt több tanulmányra van szükség az optimális hosszú távú felügyelet meghatározásához. Mivel a DTC-ben szenvedő betegek többsége az alacsony rizikócsoportba tartozik, a nyomon követés fizikai vizsgálatot, nyaki ultrahangot, szérum TSH-szintet, plazma tiroglobulinszintet (Tg) és plazma tiroglobulin antitesteket foglal magában. A totális thyreoidektómián átesett betegek követése során a thyreoglobulinszint vagy a thyreoglobulin antitestek emelkedése a thyreoglobulinszint emelkedése nélkül általában a pajzsmirigyrák kiújulását jelzi. A tiroglobulinszintek hasznossága lobectomiát követően azonban továbbra sem ismert. A nyaki US az első képalkotó vizsgálat a teljes thyreoidektómia utáni kiújulás szűrésére, és a nyaki ultrahang optimális gyakorisága a lobectomiát követően szintén ismeretlen. A teljes tireoidektómia után emelkedő Tg-szintekkel rendelkező egyes DTC-betegeknél javallott lehet a radiojódvizsgálat radiojódkezeléssel. A pozitronemissziós tomográfia (PET-vizsgálat) negatív RAI-vizsgálattal és emelkedő Tg-szintekkel rendelkező betegeknél kimutathatja a kiújulást. További képalkotó eljárások, például nyak-, mellkas- és hasi CT, valamint csontvizsgálat javallott lehet a kiújulás jeleit mutató betegek további követésére.
A daganat progressziójára utaló jelekkel rendelkező és nem jódérzékeny daganatos betegeknél a műtét az egyetlen gyógyítási lehetőség. Többszörös progresszív áttétek esetén azonban a tirozinkináz-gátlókkal végzett újszerű kezelés ígéretesnek bizonyult a progresszív pajzsmirigyrák kezelésében. Ezek a gyógyszerek nem mentesülnek a súlyos mellékhatásoktól, és csak gondos mérlegelés után ajánlhatók. Egy másik lehetőség az, hogy ezeket a betegeket klinikai vizsgálatokba vonják be. A differenciált pajzsmirigyrákok többsége azonban jó prognózissal rendelkezik, és a betegek úgy élnek, hogy a pajzsmirigyrákjukkal kapcsolatos jelentős morbiditás nem jelentős.
Financiális közzététel: A szerzőnek nincs jelentős anyagi érdekeltsége vagy egyéb kapcsolata a cikkben említett bármely termék gyártójával vagy bármely szolgáltatás nyújtójával.