A rezidensek oktatása a bélsebészet alapelveiről és technikájáról egy ex-vivo sertésmodell segítségével
Abstract
Célkitűzés: a rezidensek kompetenciájának javítása a lysis of adhesion (LOA) és a bélsebészet terén egy sertésmodell segítségével. Tanulmányterv. Sertésbelet távolítottunk el egy anatómiai laboratórium alkalmával, megtisztítottuk, és a LOA sebészeti technikáinak és elveinek bemutatására, enterotómia javítására, bélrezekcióra és anasztomózisra használtuk. A résztvevőket a képzés előtt és után 10 pontos Likert-skála segítségével kérdezték meg. Eredmények. Harmincegy rezidens vett részt a képzés különböző szintjein. A képzés után szignifikáns javulást tapasztaltak a LOA-val kapcsolatos komfortérzet (6,3 kontra 7,7, ), az enterotómia javításával kapcsolatos komfortérzet (2,8 kontra 6,4, ), a LOA alapelveinek megértése (5,0 kontra 7,7, ), az enterotómia javításának alapelveinek megértése (3,5 kontra 7,0, ) és a használt műszerek ismerete (5,8 kontra 7,3, ) átlagpontszámában. Következtetés. Az ex-vivo sertésmodellt használó tréningek javítják a rezidensek ismereteit és kényelmét a LOA és az enterotómia javításával kapcsolatban.
1. Bevezetés
Kiterjedt összenövésekkel gyakran találkozunk nőgyógyászati műtétek során endometriózis, kismedencei gyulladásos betegség és több kismedencei műtét következtében. A szülész-nőgyógyász (OB GYN) rezidenseknek jól képzettnek kell lenniük az olyan komplex sebészeti készségekben, mint az adhézió lízise (LOA), valamint a véletlen enterotómia helyreállítása. A műtő szuboptimális környezetet biztosít az olyan összetett sebészeti készségek elsajátításához, mint a bélműtét vagy a LOA. Ez másodlagos a betegbiztonsági kérdések, az idő- és pénzügyi korlátok, a gyakornokok szorongása és a betegek jelentős változatossága miatt. Ezért ajánlott, hogy a tanítás és a gyakorlat nagy része a műtőn kívül történjen.
Egy nemrégiben megjelent szerkesztői cikkben Goff rámutat, hogy a sebészeti készségek elsajátításának kulcsa a lépésről lépésre történő bemutatás, az ismétlés, a hibázás lehetősége és az időkényszer hiánya . A sebészeti készségek elsajátításának régi iskolai megközelítése a gyakornok hosszas megfigyelését, majd az eljárás ismételt, mentorált elvégzését jelentette a betegeken. Az általános sebészeti, valamint a szülészeti és nőgyógyászati rezidensképzés során végzett számos tanulmány kimutatta, hogy a laboratóriumi alapú képzés javítja a technikai készségeket és a kompetenciát, amikor ezt követően az eljárásokat tényleges betegeken végzik. A cadaver- és modellszimulátorokon végzett “kézzel végzett” képzés bizonyítottan jobb, mint a standard képzés és a didaktika . A laboratóriumi alapú képzés lehetővé teszi a gyakornokok számára, hogy alacsony stresszhatással járó környezetben tanuljanak, ahol a hibák megengedettek, az eljárások többször is megismételhetők az izommemória javítása érdekében, és az informatív visszajelzés gyorsabban vezethet a készségek kompetenciájához.
Arra törekedtünk, hogy sertésmodell segítségével javítsuk a szülész-nőgyógyász rezidensek kompetenciáját a LOA és a bélműtétek terén. Tanulmányunk célja egy kísérleti vizsgálat elvégzése volt, hogy felmérjük egy ex-vivo sertés bélmodell értékét a rezidensek oktatásában.
A sertésmodellt azért választottuk, mert anatómiai megjelenésében hasonlít az emberi bélhez. A sertés és az ember gyomra és vékonybele nagyon hasonló megjelenésű. A vastagbél viszont spirális elrendezésű a sertésbélben . A sertésbélben nagy mennyiségű natív adhézió található, ami jó modellé teszi azt a LOA gyakorlására. A sertésbél modell rezidensek oktatásához való használatának további előnyei a könnyű elérhetőség és a megfizethető költség.
2. Anyagok és módszerek
A szimulációs kísérletet az egyetemi Klinikai Szimulációs és Betegbiztonsági Intézetben végeztük. A sertés vékonybeleket korábban elaltatott sertésekből szedtük le, amelyeket korábban a Sebészeti Tanszék szerzett be az intézményi állatgondozási és -használati bizottság (IACUC) által jóváhagyott rezidensoktatási állatkísérleti laboratórium számára. A sertésbelet teljes egészében eltávolították a bélnyálkahártyával együtt a sebészeti rezidensek oktatási állatorvosi laboratóriumi foglalkozásának idején. A bél megtisztítása úgy történt, hogy a bél egyik végét egy mosogatócsaphoz csatlakoztatott csődarabhoz rögzítették, és a másik nyitott végén keresztül vízzel átöblítették, amíg a bél teljes tartalmát el nem távolították. A szelvényeket ezután lecsapoltuk, szárazra tapogattuk, laposan szétterítettük egy cipzáras zacskóban, és szükségig lefagyasztottuk. A bezacskózott mintákat a laboratóriumi vizsgálat előtt 18-24 órával hűtőszekrénybe () helyezték, hogy lassan felengedjenek. A bélszakaszokat kivették a zipzáras zacskókból, és nedvszívó alátétekre helyezték a tréningek idejére. A modellt ezután a LOA sebészeti technikáinak és elveinek bemutatására, a véletlen enterotómia helyreállítására, valamint a bél reszekciójára és anasztomózisára használták (1. a), 1. b) és 1. c) ábra). A műtéti eszközkészlet és a varróanyag megegyezett a műtőben használtakkal.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
Bélműtét ex.vivo sertésbél modell segítségével. (a) Összenövések lízise; (b) Enterotómia-javítás; (c) Bélrezekció és anasztomózis.
3. Eredmények
31 szülész-nőgyógyász rezidens vett részt a LOA és enterotómia-javítás képzésen a sertésmodell segítségével. Három állomást állítottak fel. Az 5-6 rezidensből álló csoportok az egyik állomáson gyakoroltak a kari nőgyógyászati onkológusok közvetlen felügyelete mellett 1 órán keresztül. Ezután a rezidensek további 1-2 órán keresztül egyedül gyakoroltak a két állomás egyikénél, ahol minden rezidens legalább 20 percet töltött elsődleges sebészként. A résztvevők önértékelő kérdőívvel értékelték a képzés hatását. A képzés előtti és utáni felméréseket három területen kapták meg a rezidensektől: 1. ábra a) a LOA-val kapcsolatos komfortérzet, 1. ábra b) az enterotómia-javítással kapcsolatos komfortérzet, 2. ábra a) a LOA elveinek ismerete, 2. ábra b) az enterotómia-javítás elveinek ismerete, és (3) a bélműtétekhez használt eszközök ismerete magában foglalja a GI tűzőgépekkel való munkát és a bélműtétek technikai aspektusát. A Likert-skála egy szubjektív skála, amellyel a résztvevő számszerűsíti tapasztalatait. Az adatok gyűjtésére egy 10 pontos Likert-skálát használtak, ahol a 0 nem jelentett bizalmat, a 10 pedig a legnagyobb bizalmat, és az egyes kérdések átlagpontszámát használták fő eredménymérőként. Az összegyűjtött adatokat a párosított hallgatói teszt segítségével elemezték.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
Quantile Box Plots sematikusan ábrázolják a tréninget elvégző lakosoktól kapott, tréning előtti és utáni felméréseket. (a) Az adhézió lízisével kapcsolatos komfortérzet (átlagértékek: 6,3 versus 7,7, ); (b) Az enterotómia helyreállításával kapcsolatos komfortérzet (átlagértékek: 2,8 versus 6,4, ); (c) Az adhézió lízisének elveivel kapcsolatos ismeretek (átlagértékek: 5,0 versus 7.7, ); (d) Az enterotómia-javítás elveinek ismerete (Átlagos pontszámok: 3,5 versus 7,0, ); (e) A bélműtéteknél használt eszközök ismerete (Átlagos pontszámok: 5,8 versus 7,3, ).
A résztvevő rezidensek képzési szintje a következő volt: PGY 1, 7 (23%); PGY 2, 8 (26%); PGY 3, 11 (35%); PGY 4, 5 (16%). A kiterjedt LOA-val kapcsolatos korábbi tapasztalatot 2 (6%) rezidensnél nem volt, 5 (16%) rezidensnél <5 eset, 10 (32%) rezidensnél 5-15 eset, 14 (45%) rezidensnél >15 eset. Az enterotómia-javítással kapcsolatos korábbi tapasztalatot 10 (32%) rezidensnél nem jelentettek, 17 (55%) rezidensnél <5 esetet, 4 (13%) rezidensnél 5-15 esetet.
A képzési felmérés minden paraméterében jelentős javulást tapasztaltak. A 2. ábrán a tréninget elvégző rezidensektől kapott, a tréning előtti és utáni felméréseket sematikusan bemutató kvantilis dobozdiagramok láthatók. A dobozdiagram az adateloszlás középső felét veszi körül, a dobozból kiinduló vonalak pedig az eloszlás végét mutatják. A képzés után szignifikáns javulás volt tapasztalható a LOA-val kapcsolatos komfortérzet (6,3 vs. 7,7, ) (2. ábra a)) és az enterotómia helyreállításával kapcsolatos komfortérzet (2,8 vs. 6,4, ) (2. ábra b)). Szignifikáns javulást tapasztaltak a képzés után a LOA alapelveinek ismeretében (5,0 versus 7,7, ) (2(c) ábra) és az enterotómia-javítás alapelveiben (3,5 versus 7,0, ) (2(d) ábra). Javulás volt tapasztalható a bélműtétekhez használt műszerek ismeretében (5,8 vs. 7,3, ) (2. ábra (e)).
Az adatok rétegzésénél a képzés hasznosabb volt a fiatalabb rezidensek (PGY1, PGY2) számára. A tréninget követően a junior rezidenseknél szignifikánsabb javulás volt megfigyelhető a LOA-val kapcsolatos komfortérzet (junior 6,1 versus 7,7, /senior 6,6 versus 7,7, ), az enterotómia-javítással kapcsolatos komfortérzet (junior 1.9 versus 6,4, /senior 3,7 versus 6,4, ), az enterotómia-javítás alapelveinek (junior 3,0 versus 7,0, /senior 4,1 versus 7,0, ),és a bélműtétekhez használt műszerek ismeretének (junior 5,6 versus 7,3, /senior 6,1 versus 7,3, ).
A teljes projektre vonatkozó költségelszámolás 1300 volt. A sertés vékonybeleket a rezidensek oktatási állatorvosi laboratóriumának melléktermékeként gyűjtötték be ingyenesen. Más hasonló projektekhez 10 dolláros áron szereztünk be sertés vékonybelet egy helyi hússzállítótól. A létesítmény használatához, a sertésbélmodell kinyeréséhez és előkészítéséhez szükséges technikai támogatáshoz, valamint az alapvető laparotómiai sebészeti műszerkészlet biztosításához kapcsolódó költségek 600 USD-t tettek ki. A felhasznált varróanyag (3-0 vicryl, 3-0 selyem) költsége 100 USD volt. A képzés oktatói díja 600 $ volt.
4. Megjegyzés
A nőgyógyászati műtétek során gyakran találkozunk kiterjedt összenövésekkel, és a rezidenseknek jól kell ismerniük a LOA-t, valamint a véletlen enterotómia helyreállítását. A szülész-nőgyógyász rezidensek kompetenciájának javítására törekedtünk a LOA és a bélműtétek terén, egy kísérleti tanulmányban, ex vivo sertésmodell segítségével. Tréningünkön 31, különböző képzési szintű rezidens vett részt. A kiterjedt LOA és enterotómia-javítással kapcsolatos korábbi tapasztalatok is eltérőek voltak. A jelen tanulmány azt sugallja, hogy a sertésmodellen végzett képzési foglalkozások javítják a rezidensek technikai ismereteinek érzékelését és a LOA és enterotómia-javítással kapcsolatos komfortérzetét, valamint a bélműtétekhez használt eszközök ismeretét.
A szimulációt széles körben használják a hadseregben, a légiközlekedési iparban, és most már az orvosi szakterületeken is. A szimuláció megpróbálja újraalkotni a jeleneteket, hogy tanítson, teszteljen és felkészüljön egy adott forgatókönyvre, amellyel az ember találkozhat . Bármely sebészeti szimulátor alapú képzés célja, hogy segítse a gyakornokot egy sebészeti eljárás elvégzéséhez szükséges kognitív és technikai készségek elsajátításában és finomításában . A sebészeti szimulációnak biztonságos környezetben kell fenntartania a szándékos gyakorlást, hozzáférést kell biztosítania a szakértő oktatókhoz, le kell képeznie a valós klinikai tapasztalatokat, és olyan gyakornok-központú környezetet kell biztosítania, amely építő jellegű a tanuláshoz . A cadaver képzés és a modell szimulátorok több tanulmányban kimutatták, hogy jobbak, mint a standard képzés önmagában, amikor később az eljárásokat tényleges betegeken végzik el .
A sebészeti szimulátoroknak 2 típusa van. Az alacsony hűségű szimulátorok olyan anyagokat és berendezéseket használnak, amelyek kevésbé hasonlítanak a valódi sebészeti környezethez. Az alacsony hűségű modellek feláldozzák a realizmust a hordozhatóság, az alacsonyabb költségek és az ismétlési lehetőség kedvéért. Az alacsony valósághűségű szimulátorok közé tartoznak például az olyan padmodellek, mint a videobox-edzők, a csomókötő táblák és az episiotómia-javító modellek. A nagy hűségű szimulátor olyan jellemzőkkel biztosít realizmust, mint a vizuális jelzések, a tapintási jellemzők és a visszajelzési képességek. A nagy hűségű szimulátorok közé tartoznak például a virtuális valóság szimulátorok, az eljárási szimulátorok és az élő állatmodellek. Az élő állatmodelleket tekintik nagy hűségűnek, és a legkívánatosabbak az összetett készségekhez. E modellek hátrányai a magas költségek, a korlátozott elérhetőség, valamint az erkölcsi és etikai aggályok.
A mi modellünk a nagy hűségű sebészeti szimulátorok köztes modelljének tekinthető a rezidensek LOA és enterotómia-javítással kapcsolatos képzéséhez. A sertésmodellt azért választottuk, mert anatómiai megjelenésében hasonlít az emberi bélhez, különösen a gyomorhoz és a vékonybélhez . A sertésbélben nagy mennyiségű összenövések is vannak, ami jó modellé teszi a LOA gyakorlására. A sertésbél, a teljes mesenteriummal együtt, egy anatómiai vagy sebészeti állatorvosi laboratórium idején visszaszerezhető, vagy megvásárolható egy helyi hússzállítótól. Az előhívás, a tisztítás és a gyakorlás beállítása viszonylag egyszerű és egyszerű.
Mindenesetre más nagy hűségű modellekkel ellentétben a mi modellünk olcsó. A teljes projektünk költségjelentése 1300 dollár volt, és 31 rezidens részvételét tette lehetővé 5-6 órán keresztül. A sebészeti szimulációs rendszerek költsége bárhol 4000 és 200 000 dollár között lehet. A sertés sebészeti laboratóriumok körülbelül 2000 dollárba kerülnek, hogy 6 rezidenst képezzenek 4 órán keresztül. A szűkülő költségvetések korában a könnyű elérhetőség és a megfizethető költségek előnyei az ex vivo sertésbél modell használatának a rezidensek oktatásához. Számos tanulmány kimutatta, hogy az olcsó képzési modellek ugyanolyan jók vagy jobbak, mint a “high-tech” drága modellek. Grober és munkatársai a vasovasostomia kimenetelének elemzését végezték junior rezidenseknél, akiket randomizáltak nagy hűségű modellképzésre (élő patkányérv; ); alacsony hűségű modellképzésre (szilikoncső; ); vagy csak didaktikus képzésre (). A sebészeti készségek alacsony hűségű padmodelleken történő oktatása ugyanolyan hatékony volt a technikai készségek elsajátítása szempontjából a kezdő sebészek körében, mint a magas hűségű modellképzés. Mind az alacsony, mind a nagy hűségű modelleken történő képzés jobb volt, mint a didaktikus képzés. Más szerzők hasonló tanulmányokról számoltak be, amelyek az alacsony és a magas hűségű sebészeti modellek azonos hatékonyságát mutatták .
A jelen tanulmány egy kísérleti tanulmány, amelynek célja egy ex-vivo sertésbélmodell értékének felmérése a rezidensképzésben. A vizsgálat korlátai a kis mintanagyság, a szubjektív felmérés és a sebészeti teljesítmény javulására vonatkozó objektív bizonyítékok hiánya.
A szakirodalomban nincsenek validált eszközök kifejezetten a bélsebészeti ismeretek és készségek szintjének felmérésére. Ebben a vizsgálatban önértékelő kérdőívet használtak a beavatkozás előtt és után a tréning hatásának felmérésére. A válaszok gyűjtésére Likert-skálát használtak, és az egyes kérdések átlagpontszámát használták fő eredménymérőként. Mandel és munkatársai szoros korrelációt állapítottak meg a rezidensek önértékelése és az oktatói értékelés között a sebészeti padon végzett képzés után. Ez a tanulmány azonban nem rendelkezik objektív és érvényes eszközökkel a bélműtétekhez kapcsolódó konkrét technikai készségek mérésére. A technikai készségek objektív strukturált értékelése (OSATS), amely feladatspecifikus ellenőrző listákat, globális értékelő skálákat és általános megfelelési/nem megfelelési ítéletet használ, érvényes, objektív és megbízható módszer a sebészeti készségek értékelésére. Tervezzük, hogy a jövőben kidolgozunk egy speciális OSATS-t a bélműtétekre és a LOA-ra, és független értékelőt alkalmazunk a résztvevők készségszintjének értékelésére. Tervezzük, hogy együttműködünk más oktatási programokkal, és “vak” értékelőkkel értékeljük a rezidensek teljesítményét a laboratóriumban és a műtőben, feladatspecifikus ellenőrző listák, globális értékelő skálák és általános megfelelési/meghiúsulási ítélet segítségével.
Minden sebészeti szimuláció végső célja, hogy segítsen a sebészeknek elérni egy olyan készségszintet, amely a műtőben javuló sebészeti teljesítményt eredményez. A jelenlegi vizsgálat nem foglalkozik ezzel a kérdéssel. A sertésmodell esetében fennáll a fertőző betegségek átvitelének lehetősége, ezért megfelelő biztonsági óvintézkedésekre van szükség.
Minden sebészeti szimulátor csak kiegészítő eszköznek tekinthető a tanulás felgyorsítására, és nem helyettesítheti a tényleges beteggel való találkozást, amely az orvosi oktatás sarokköve . Sutherland és munkatársai ezt bizonyították a sebészeti szimuláció 30 randomizált, kontrollált vizsgálatának rendszerszintű áttekintésében. A szerző arra a következtetésre jutott, hogy a szimulátoros képzés egyik módszere sem volt jobb a formális sebészeti képzésnél .
A korlátok ellenére kísérleti tanulmányunk azt sugallja, hogy a sertésbél modell jó oktatási modell, amely szerény erőforrásokat használ fel. A sebészeti készségek tanítására és értékelésére szolgáló hatékonyabb módszerek azonosítása nemcsak a gyakornokaink, hanem az általunk gondozott betegek javát is szolgálja . Összefoglalva, az ex-vivo sertésmodellen végzett képzési foglalkozások javítják a rezidensek technikai ismereteinek megítélését és a LOA és az enterotómia javításával kapcsolatos komfortérzetét. Ez egy olcsó, biztonságos és hatékony módja e sebészeti készségek oktatásának. Tervezzük egy speciális OSATS kifejlesztését a bélsebészet és a LOA számára.