A szájüreg szarkomatoid karcinómája: A Diagnostic Dilemma
Abstract
A szarkomatoid karcinóma (SC) a laphámrák egy ritka változata, amelyet egy diszpláziás hámkomponens és egy invazív fusiform vagy orsó alakú sejteket tartalmazó stromaelem jellemez. A klinikai és szövettani jellemzők miatt nagyon nehéz megkülönböztetni az SC-t az epithelioid szarkómától (ES). Egy 51 éves férfi esetét mutatjuk be, akinek a szájüregben lágyszöveti tömege volt, amelyet a metszéses biopszia alapján epithelioid szarkóma proximális változataként diagnosztizáltak. Alapos radiológiai vizsgálatot végeztünk, hogy kizárjuk a testben máshol előforduló primer daganat lehetőségét. Supraomohyoideális nyaki disszekciót, mandibuláris reszekciót és rekonstrukciót végeztek rekonstrukciós lemezekkel. A szövettani vizsgálat az SC epithelioid változatára utalt, ami ellentétben állt a metszéses biopszia jelentésével. A diagnózis dilemmáját a stromába behatoló atípusos hámsejtek jelenlétének megfigyelése oldotta fel, ami megerősítette a tumor epithelialis eredetét.
1. Bevezetés
A szarkomatoid karcinóma (SC), más néven orsósejtes karcinóma (SpCC) és polipoid laphámrák, a laphámrák egy ritka változata, amelyet diszpláziás felszíni laphám jellemez invazív orsósejtes elemmel együtt . Előfordulása széles életkori skálán mozog, határozott férfi predilekcióval . A klinikai megjelenés többnyire exofitikus és polipoid, de leírtak már csomós vagy endofitikus megjelenést is . Az SC kétfázisú szövettani megjelenést mutat, a hámelváltozások a diszpláziától az invazív karcinómáig terjednek, a stromális komponens pedig fusiform vagy orsó alakú sejtekből áll . Ez a szövettani megjelenés kihívást jelent a patológus számára a diagnózis felállítása. Hasonló dilemmát osztunk meg a szájüreg szarkomatoid karcinómájának diagnosztizálásával kapcsolatban egy 51 éves férfi esetében, akinél korábban epithelioid szarkómát (ES) diagnosztizáltak, megvitatva az ezeket megkülönböztető szövettani szempontokat.
2. Esetjelentés
Egy 51 éves férfi jelentkezett az osztályon azzal a panasszal, hogy az alsó állkapocs bal második és harmadik zápfogának régiójában körülbelül 15 napja lágyrész-növekedést észlelt. A növekedés kicsi volt, amikor először észlelte, és a bal alsó harmadik zápfog mozgékonyságával járt együtt. Megmutatta egy helyi fogorvosnak, aki a fogat kivette, és a tömeget kimetszette. A kimetszett szöveti tömegen nem végeztek szövettani vizsgálatot. Az extrakciót követően a növekedés gyorsan növekedett, és elérte a jelenlegi méretét. A kórtörténet nem volt jelentős. A betegnél nem volt dohányzási, dohány- vagy alkoholfogyasztási szokás sem. Általános fizikális vizsgálatot végeztek, amely egy egyébként egészséges, alacsony és vékony testalkatú, normális járású személyt mutatott, akinek a közelmúltban nem volt láza, fejfájása vagy fogyása. A bal oldali submandibularis nyirokcsomók megnagyobbodtak, érzékenyek és az alatta lévő szövetekhez rögzültek.
A szájüregi vizsgálat egy 2,5 cm × 2 cm-es szabálytalan alakú, vöröses-fehéres, lebenyszerű, lágy ínytömeget mutatott ki a bal alsó állkapocs alveoláris gerincén, a bal alsó harmadik zápfog területén, amely tapintásra érzékeny volt és időnként vérzett. Fekély vagy felszíni erózió nem volt (1. ábra). A részletes keményszöveti vizsgálat rossz foghigiéniát mutatott, több gyökércsonkkal és szuvas fogakkal. Rutin hematológiai vizsgálatokat végeztek, amelyek a normál tartományon belül voltak, kivéve az ESR-t, amely emelkedett volt. A panoráma röntgenfelvételen jól körülhatárolt, ív alakú, nem kortizált határú csontritkulás látszott, amely az alsó állkapocs bal első zápfogának distalis aspektusától a felszálló ramus elülső határáig terjedt.
A ínynövekedésből helyi érzéstelenítésben biopsziát vettek, amelynek lelete az epithelioid szarkóma (ES) proximalis változatára utalt (2(a)-2(d) ábrák). A szöveten végzett immunhisztokémiai vizsgálat a pancytokeratin és a vimentin diffúz, erős citoplazma pozitivitását mutatta (3(a) és 3(b) ábra). Az EMA a tumorsejtek >75%-ában erősen pozitív volt a tumorsejtek membránszerű festődésével (3(d) ábra). Az összes többi marker az S100 (3. ábra (c)), a desmin, a CD45, a CD31 és a CD34 (4. ábra) negatív volt a tumorsejtekben.
(a)
(b)
(c)
(d)
.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
.
(a)
(b)
(c)
(d)
Azért, hogy kizárják a testben máshol lévő primer lehetőségét, korszerű képalkotó eljárásokat végeztek, mint a hasi ultrahang, a fej-nyaki régió kontrasztanyaggal megerősített CT (CECT) és pozitronemissziós tomográfia (PET), amelyek mindegyike kimutatta, hogy az ínynövekedés az elsődleges elváltozás (5. és 6. ábra). A kezelés sebészeti megközelítését tartották megfelelőnek, amely magában foglalta a supraomohyoidális nyaki disszekciót (IA, IB, IIA, IIB és III. szint), a submandibularis mirigy kimetszését és a fültőmirigy farkát általános érzéstelenítésben. Az állkapcsot feltárták és a bal oldali premoláris mandibuláris régióig reszekálták a lágyrésznövekedéssel együtt, 1,5 cm-es biztonságos margóval. Három 2,5 × 10 mm-es csavarral egy rekonstrukciós lemez került felvételre és rögzítésre. A negatív margókat fagyasztott metszettel igazolták. A műtétet követően a beteg kemoterápiában részesült.
A kimetszést követő hisztopatológiai vizsgálat mindkét végén fedett parakeratinizált rétegzett laphámot mutatott, a közepén fekélyesedéssel és diszkontinuitással (7(a) és 7(b) ábra). A fekélyes területen bőséges epithelioid sejtek jelentek meg a lazán tartott stromában, amelyek a pleomorfizmus, a megváltozott nukleocitoplazma-arány és az atipikus mitózisok erősen diszpláziás jellegzetességeit mutatták (7. ábra (c)). A szomszédos epithel diszpláziás jellegzetességeket mutatott, és ezek a sejtek az epithelioid sejtekkel együtt a stromába is behatoltak. Ehhez sűrű krónikus gyulladásos sejtinfiltrátum társult. Az epithelioid sejtek erősen differenciálatlanok voltak, és kevés, mitotikus alakú, orsó alakú sejtekkel keveredtek (7. ábra (d)). Szétszórtan rengeteg rhabdoid sejt volt látható, jellegzetes excentrikus sejtmaggal és citoplazmatikus zárványokkal. A tumorsejtek inváziója az erekbe és az alatta lévő izomzatba is megfigyelhető volt. A kimetszett szövet végleges diagnózisát a SC epithelioid változataként határozták meg, mivel az epithelioid komponens túlsúlyban volt az orsósejtekkel szemben. A diagnózis dilemmája feloldódott, mivel a kapott végleges szövetben egyértelműen látható volt a fedő atípusos hámsejtek inváziója a stromába, és így megerősítette a daganat epiteliális eredetét.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
3. Megbeszélés
A szarkomatoid karcinóma (SC) a laphámrák egy ritka változata, amelyet diszpláziás felszíni laphám jellemez invazív orsósejtes elemmel együtt . A különböző szerzők különböző nézeteket vallanak az SC szövettani kialakulásáról, és különböző kifejezéseket használtak a leírására. Virchow 1864-ben számolt be róla először, és karcinoszarkómának nevezte el, arra utalva, hogy ez egy “ütköződaganat” lehet a karcinóma és a szarkóma között . Krompecher 1900-ban epithelialis eredetet javasolt, amely “dedifferenciálódik” és orsósejtes morfológiájúvá válik, és a “szarkomatoid karcinóma” kifejezést használta a leírására . Lane 1957-ben a “pszeudokarcinóma” kifejezést javasolta, utalva arra, hogy ez egy laphámsejtes karcinóma lehet atipikus reaktív stromával . A nomenklatúra e sokfélesége a szövettan összetettségét jelzi.
Az epithelioid szarkóma (ES) másrészről egy lágyrészdaganat, amely nagy, poligonális sejtekből áll, és a karcinómára hasonlít . Ritkán fordul elő (az összes lágyrészszarkóma <1%-a), ismeretlen szövettani felépítéssel és látszólag jóindulatú patomorfológiai megjelenéssel, ezért első találkozáskor gyakran tévesen diagnosztizálják. Az ES egy mesenchymális tumor, amely túlnyomórészt epithelialis differenciálódással rendelkezik, és mind az epithelialis, mind a mesenchymális markerek tekintetében reaktivitást mutat . A két entitás szövettani jellemzőinek hasonlósága nagy dilemmát jelent a klinikus és a patológus számára a végső diagnózis felállításában.
A szájüreg szarkomatoid karcinómája a szájüreg összes daganatának kevesebb mint 1%-át teszi ki . Előfordulási kora széles skálán mozog, a 2. és a 9. évtized között, átlagos életkora az 5. évtizedben van, túlnyomórészt férfi predilekcióval . Bár a fej-nyaki régióban a legtöbb daganat a gégében fordul elő, a szájüregben az alsó ajak, a nyelv és az alveoláris gerinc vagy a gingiva területére hajlamos . Vishwanathan és munkatársai 103 SC esetet vizsgáló tanulmányukban a gégében 17,5%-os, a szájüregben pedig 63,1%-os előfordulási arányról számoltak be . A gégében a valódi zsinórok és a szupraglottikus területek a domináns előfordulási helyek, a subglottikus terület pedig szokatlan lokalizáció . A garatban a pyriform sinus a preferált hely, a sinonasalis traktusban pedig az orrüreg és a maxilláris antrum .
Klinikailag a SC leggyakrabban fájdalmas duzzanat vagy nem gyógyuló fekély formájában jelentkezik . A növekedési konfiguráció gyakran exofitikus polipoid, de leírtak szessilis, noduláris vagy endofitikus konfigurációt is. Az elváltozás általában kiterjedt felületi fekélyesedés, morzsalékos, fibrinoid nekrózissal, változó vastagságú vagy bozontos exsudátummal . Esetenként a tumorok darabjai megjelennek a köpetben . Úgy tűnik, hogy a sugárzás, a trauma, a dohányzás és az alkoholfogyasztás etiológiai tényezőként szerepet játszanak . Ezek a tényezők mind negatívak voltak a jelen esetben.
Az SC kétfázisú szövettani megjelenést mutat, a felszíni hám az enyhe diszpláziától az invazív karcinóma jellemzőit mutatja, és a fusiform sejtekből álló atipikus stroma fibroszarkóma-szerű megjelenést ad . A hámkomponens általában az elváltozás szárában vagy perifériáján található, és a daganat tömegének kisebb részét alkotja. Néha a felszíni bazális sejtek proliferációjára és az orsósejtes szarkomatózus elemekbe való átmenetére van bizonyíték .
A szarkomatózus komponens általában a tumor nagy részét alkotja, és pufók orsósejtekből áll, amelyek egyes régiókban kerekdedek és epithelioidok is lehetnek . Általában fasciculált mintázatot mutat, amely megnyúlt bipoláris sejtek erősen sejtes csoportjaiból áll, párhuzamos, egymásba fonódó elrendeződésben . Ritkán megfigyelhető myxomatosus vagy streaming mintázat, amely inkább csillagszerű és pleomorf sejteket mutat, kiemelkedő intercelluláris terekkel . Különös jellemzője ennek a daganatnak a karcinomatosus komponens relatív ritkasága . Ez dilemmát okoz, mivel a szövettani diagnózis a biopszia helyétől függ. Ha a laphámsejtes komponensből veszik, akkor tévesen karcinómaként diagnosztizálható, míg az orsósejtes komponensből vett biopsziák általában szarkómaként tévesen diagnosztizálhatók . Ez lehet a legvalószínűbb magyarázata annak, hogy esetünkben a metszéses biopszia alapján epithelioid szarkóma diagnózisára jutottunk. Az SC áttétes terjedése leggyakrabban nyirokpályán keresztül történik, és állhat tiszta hámsejtekből vagy orsósejtekből, illetve a két szövettani minta keverékéből .
Az SC-ben lévő orsósejtek morfológiáját nem lehet csak rutin fénymikroszkópiával megjósolni, hanem immunhisztokémia (IHC) alkalmazása szükséges. A citokeratin (CK) tekinthető a legmegbízhatóbb epiteliális markernek, de az epiteliális membrán antigén (EMA) és a karcinoembrionális antigén (CEA) is hasznos lehet . Vishwanathan és munkatársai 103 SC eset áttekintésében megfigyelték, hogy a CK és az EMA volt a leghasznosabb és az esetek 61,3%-ában pozitív . Thompson és munkatársai 187 gége SC eset áttekintésében arról számoltak be, hogy a vizsgált esetek 100%-a vimentint expresszált, 33%-a simaizomaktinnal, 15%-a izomspecifikus aktinnal, 5%-a S-100 fehérjével és 2%-a desmin-D33 és desmin-DR11 fehérjével mutatott reaktivitást. Esetünkben a metszési biopszia IHC vizsgálata erős citoplazmatikus pozitivitást mutatott a pancytokeratin és a vimentin tekintetében. Az EMA szintén erősen pozitív volt a tumorsejtek több mint 75%-ában, míg az S100 és a desmin esetében negatív volt. Az epiteliális markerek expressziója az SC-ben a hámdifferenciálódás mértékének csökkenésével csökken, ami azt jelzi, hogy az immunpozitivitás ugyan hasznos lehet, de a negatív eredmény nem zárja ki az SC diagnózisát.
A SC kezelése ugyanolyan trükkös és ellentmondásos, mint a diagnózis. A széles körű sebészi kimetszés, radikális nyaki disszekcióval vagy anélkül, úgy tűnik, a legelőnyösebb és legsikeresebb terápiás módszernek tűnik. A sugárterápia, bár a legtöbb szerző hatástalannak tartja, elfogadható alternatíva a nem operálható betegeknél, valamint azoknál a betegeknél, akiknél a műtéti határ pozitív, vagy akiknél csomós metasztázis van .
A SC prognózisa függ a tumor elhelyezkedésétől, méretétől és inváziós mélységétől, a betegség stádiumától és az orsósejtek keratinfestődésének jelenlététől . A szájüreg és az oropharynx SC potenciálisan agresszív, és hajlamos a kiújulásra és a könnyű áttétképződésre . Ellis és Corio 59 orális SpCC esetről számolt be, 36%-os túlélési aránnyal . Olsen és munkatársai 34 gége- és hypopharyngealis SpCC-s betegről számoltak be, 10 betegnél kiújulással, 8 betegnél halálozással és 56,8%-os 3 éves túlélési aránnyal . Su és munkatársai a szájüregi és oropharyngealis SpCC sorozatukban arra a következtetésre jutottak, hogy a 3 éves túlélési arány 27,5% volt .
4. Következtetés
A szájüreg szarkomatoid karcinómája ritkán fordul elő és agresszív természetű, amely úgy tűnik, hogy könnyen kiújul és áttéteket képez. A komplex szövettani felépítés miatt az SC diagnózisa rendkívül nehéz, gyakran félrevezető és ellentmondásos. A diagnózisnak magában kell foglalnia az elváltozás különböző helyekről történő biopsziáját, hogy lehetőleg mind a hám-, mind a szarkomatózus komponensekre kiterjedjen. A klinikopatológiai jellemzők és az immunhisztokémia világos ismerete elengedhetetlen az SC diagnózisához és kezeléséhez. A kezelésnek a helyi és távoli kiújulás megfékezésére kell irányulnia. A mélyen invazív tumorral rendelkező betegek prognózisa általában rossz, míg a korai stádiumban lévő tumoroké kiváló. A klasszikus karcinóma-komponenst nélkülöző monofázisos SC egyes esetekben megkülönböztethetetlen a szarkómától. Ez elgondolkodtat bennünket, hogy vajon minden SC-ként diagnosztizált eset valójában karcinóma vagy valódi szarkóma-e.
Érdekütközések
A szerzők kijelentik, hogy e cikk publikálásával kapcsolatban nincsenek érdekellentétek.