A testmozgás-edzés mint a krónikus szívelégtelenség terápiája

A testmozgás-edzés mint a krónikus szívelégtelenség terápiája

Háttér

Európában több mint 14 millióan szenvednek szívelégtelenségben (HF). A HF kezelésében bekövetkezett jelentős javulás ellenére a morbiditás és a mortalitás továbbra is elfogadhatatlanul magas. Emellett a HF-ellátás költségei megközelítik az egészségügyi kiadások 2%-át Nyugat-Európában. A HF egyik jellemzője a súlyos mozgásintolerancia, amely még alacsony terhelés mellett is kifejezett fáradtsággal és nehézlégzéssel jár, ami jelentősen csökkent életminőséget eredményez. A HF-ben a terheléskorlátozás súlyossága azonban nem csak a szívműködési zavarok mértékével korrelál. A perifériás zavarok, mint például a károsodott vasoreaktivitás, a vázizomzat energiaanyagcseréjének károsodása és a funkcionális vashiány ugyanolyan fontosak a terhelhetőség meghatározásában, mint a szívműködés .

Mivel a testmozgás-edzés mind a centrális, mind a perifériás zavarokat kezeli, patofiziológiai szempontból vonzó terápia. Valóban, 25 évnyi kutatás bizonyította a testedzés számos élettani, mozgásszervi és pszichoszociális előnyét. Ezek az előnyök klinikailag a HF-betegek jobb terhelhetőségében, jobb életminőségben és jobb kimenetelben nyilvánulnak meg. Ez a cikk általános tájékoztatást nyújt a HF-ben végzett testedzés klinikai bizonyítékairól, és gyakorlati tanácsokat tartalmaz a HF-betegek testedzésének előírására vonatkozóan.

A testedzés előnyei

A korábbi hiedelemmel ellentétben a HF-betegek testedzése biztonságosnak bizonyult, és nincs káros hatása a bal kamra remodellingjére .

Az edzéskapacitás és az életminőség

Az edzéskapacitásra gyakorolt előnyök tekintetében 29 randomizált, kontrollált vizsgálat (RCT) metaanalízise 848 beteg bevonásával átlagosan 2,16 ml/kg/min VO2peak javulást mutatott ki . Bár abszolút értékben szerény, ez 13%-os növekedést jelent, ami jelentősen jobb életminőséget jelent . A VO2peak erős és független prognosztikai tényező a HF-ben, és még a VO2peak kis mértékű változása is jelentősen jobb kimenetellel jár . A VO2peak mellett a testedzésnek pozitív hatása van az egészséggel kapcsolatos életminőségre is. Egy 13 RCT metaanalízise kimutatta, hogy a testedzés klinikailag jelentős javulást eredményez a Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLWHFQ) (átlagos különbség: -5,8 pont) .

Kórházi kezelések és halálozás

A HF-ACTION vizsgálatban 2331, csökkent ejekciós frakciójú HF-ben (HFrEF) szenvedő beteget (átlagéletkor 59 év, 27-30% nő) randomizáltak három hónapos, felügyelt, mérsékelt intenzitású aerob edzésre (három nap/hét, a szívfrekvenciatartalék 60-70%-a) vagy a szokásos ellátásra . Ez a vizsgálat egy intention-to-treat elemzés során kimutatta, hogy a testmozgás-edzés 11%-kal alacsonyabb korrigált kockázattal járt az összes okból bekövetkező halálozás vagy az összes okból történő kórházi kezelés tekintetében, és 15%-kal alacsonyabb volt a kardiovaszkuláris halálozás vagy a HF kórházi kezelés korrigált kockázata.

A testmozgással kapcsolatos legfrissebb Cochrane áttekintés 33 vizsgálatot tartalmazott 4740 HF (főként HFrEF) beteggel, amelyek közül a HF-ACTION vizsgálat mintegy 50%-kal járult hozzá . A >1 éves követési idővel rendelkező vizsgálatokban tendencia mutatkozott a halálozás csökkenése a testmozgás hatására. Az edzés a szokásos ellátással összehasonlítva csökkentette az általános (25%) és a HF-specifikus kórházi felvételek arányát (39%).

Indikációk és ellenjavallatok

Az Európai Kardiológiai Társaság szívelégtelenségre vonatkozó 2016-os irányelvei határozottan javasolják, hogy:

• A rendszeres aerobic-gyakorlat javasolt HF-betegeknél a funkcionális kapacitás és a tünetek javítása érdekében (I. osztályú indikáció, A bizonyíték szintje); és
• A rendszeres aerobic-gyakorlat javasolt HF-betegeknél a HF-kórházi felvétel kockázatának csökkentése érdekében (I. osztályú indikáció, A bizonyíték szintje).

Az edzésprogramban való részvétel ellenjavallatait az 1. táblázat tartalmazza.

1. táblázat. A HF-ben végzett testmozgás-edzés ellenjavallatai.

Kardiális	Nem kardiális
Akut koronária szindróma után korán (2 nap)	Akut szisztémás betegség, láz
Kezeletlen élet-fenyegető szívritmuszavarok	Kontrollálatlan cukorbetegség vagy pajzsmirigy-alulműködés
Akut szívelégtelenség	súlyos COPD
magas fokú atrioventrikuláris blokk	Cerebrovaszkuláris vagy mozgásszervi betegség, amely megakadályozza a terheléses vizsgálatot vagy edzést
Akut myocarditis és pericarditis
Szimptomatikus aorta-szűkület
Súlyos hipertrófiás obstruktív cardiomyopathia
Intracardialis thrombus
A szívelégtelenség tüneteinek progresszív romlása az előző 3.5 napon belül, NYHA IV. osztály
Szignifikáns myocardialis ischaemia vagy aritmia az alacsony…intenzív terhelés

Fizikai terhelés előírása

• A (szub)maximális terhelhetőséget kötelező tünetkorlátozott kardiopulmonális terheléses vizsgálattal (CPET) mérni. A CPET információt ad a szívkárosodás mértékéről, és objektíven méri a VO2csúcsot és más prognosztikai tényezőket (VE/VCO2slope, oszcillációs ventiláció). A CPET eredményei alapján lehet
  • meghatározni az edzésintenzitást és edzéskorrekciókat végezni
  • meghatározni a kockázatot és a prognózist
  • Újra tesztelni a terheléses edzésprogram után a terhelhetőség javulásának objektiválása céljából
• A szívelégtelenségben a legjobb edzésmódszert illetően nincs általános egyetértés. Inkább egyénre szabott megközelítés ajánlott, amely a klinikai értékelésen és a személyes preferenciákon alapul. Az edzési protokollok több szempontból is különböznek: intenzitás (aerob és anaerob), típus (állóképesség, ellenállás) és módszer (folyamatos és intervallum).
  • A folyamatos állóképességi edzés a legjobban leírt edzésforma, és jól bizonyított hatékonysága és biztonságossága miatt az irányelvekben erősen ajánlott. Jellemzője a mérsékelt-magas edzésintenzitás az aerob energetikai hozam állandósult állapotában, amely lehetővé teszi, hogy a beteg hosszabb edzéseket végezzen (45-60 perc időtartam). Az edzést általában kerékpáron vagy futópadon végzik.
  • Az intervallumos edzésre jellemzőek a rövid (10-30 mp), közepes-nagy intenzitású (50-100% VO2peak) rövid szakaszok (10-30 mp), alacsony vagy semmilyen terheléssel végzett regenerációs fázissal. A nagy intenzitású intervallum edzést (HIIT) a SMARTEX vizsgálatban vizsgálták. Ebben a vizsgálatban a betegek 4×4 perces, nagy intenzitású (90-95% VO2peak) edzéseket végeztek, amelyeket 4 perces, alacsony intenzitású regenerációs időszakok váltottak fel. A szerzők kimutatták, hogy a HIIT nem volt jobb a mérsékelt folyamatos edzésnél az aerob kapacitás vagy a bal kamrai remodelling megváltoztatásában. Mint ilyen, a HIIT értékes lehetőség a kiválasztott HFrEF betegeknél.
  • Az ellenállás/erő edzést javasolták a pazarlás szindróma megelőzésére és a felsőtest edzés beépítésére, ami fontos a mindennapi életfeladatok elvégzéséhez. Fontos a kis izomcsoportok dinamikus ellenállásos edzésének előírása és a Valsalva-manőverek elkerülése.
• Szervezés: a testmozgást strukturált, felügyelt, központban végzett programban ajánlott elkezdeni. Ez lehet akár kórházon belül, akár egy erre szakosodott magánintézményben, amennyiben szoros felügyelet és a pulzusszám és a vérnyomás közvetlen ellenőrzése biztosított, különösen akkor, ha a HF-tünetek súlyosak. A legtöbb központ alapú program nyolc-tizenkét hetes képzési programot kínál. Ezt követően fokozatos átmenetet ösztönöznek az otthoni programra – telemonitorozó eszközökkel vagy anélkül -, ami arra ösztönzi a beteget, hogy hosszabb ideig aktív maradjon, és ragaszkodjon a testedzéshez.
• A testedzéshez való hosszú távú ragaszkodás növelése érdekében figyelembe kell venni a beteg preferenciáit.

A HF-ben leggyakrabban alkalmazott edzésprogramok főbb jellemzőit a 2. táblázat tartalmazza.

2. táblázat. A HF-ben leggyakrabban alkalmazott képzési sémák főbb jellemzői.

Tréningsémák	Paraméter	Kezdés	Progresszió	Optim. intenzitás	Frekvencia
Folyamatos állóképességi edzés	VO2peak	Intenzitás 40-50% VO2peak 10-15 perces edzésidő eléréséig	Az intenzitást fokozatosan növeljük 50-70-80% VO2peak intenzitásra. Majd növelje az edzés időtartamát 15-20-30 percre	RPE <15. Az edzés időtartama:	3-5 ülés/hét
Intervallumos állóképességi edzés	VO2peak	Kezd alacsony intenzitással, ill, a VO2peak 50%-a 10 mp alatt, 5-10 percig	A nagy intenzitású intervallum időtartamát fokozatosan növeljük (10-30 mp), majd növeljük az intenzitást (60-100%). Az ülés időtartama: 15-30 perc	RPE <15	3 alkalom/hét
ellenállásos edzés	izomtömeg	intenzitás <30% 1-RM. ismétlések:	Intenzitás: Ismétlések: 30-50% 1-RM. Ismétlések: Ismétlések: 15-25	Intenzitás: 40-60% 1-RM. Ismétlések: 15-25	Ismétlések: 40-60% 1-RM:	2-3 alkalom/hét

Páciensek ICD és CRT készülékkel

Speciális szívelégtelenségi populációk

Az ICD beültetést követő edzés lehetséges előnyei közé tartozik a készülék beállításainak megismerése, a fizikai aktivitással kapcsolatos oktatás (beleértve a kar mozgását), pszichológiai támogatás és a terhelhetőség javítása. Egy egyközpontú vizsgálat kimutatta, hogy a CRT mellett végzett edzés megduplázta a terhelhetőség javulását, és tovább javította a hemodinamikai méréseket és az életminőséget.

Az ICD-s és CRT-D-s betegeknek orvosi felügyelet és a pulzusszám monitorozása mellett kell elkezdeniük az edzést. Az edzés szintjét és az ICD programozását úgy kell beállítani, hogy a maximális pulzusszám 20 ütéssel az ICD beavatkozási zónája alatt maradjon. A következő beteginformációknak könnyen hozzáférhetőnek kell lenniük az incidensek kockázatának csökkentése érdekében: 1) az alapbetegség és az ICD-beültetés indikációja; 2) az aritmia kiváltó okai (pl. ischaemia) és az aritmiás szubsztrát; 3) az ICD-beavatkozás pulzusszáma; 4) az alkalmazott tachycardiás kezelés.

Szívelégtelenség megőrzött ejekciós frakcióval (HFpEF)

Eleddig csak kis egyközpontú vizsgálatokban értékelték a HFpEF kezelésére szolgáló edzéseket. A HFpEF-ben végzett edzéssel kapcsolatos nyolc intervenciós vizsgálat közelmúltbeli metaanalíziséből megtudtuk, hogy az állóképességi edzés – akár önmagában, akár erőnléti edzéssel kombinálva – számos előnnyel jár, beleértve a VO2peakkel objektíven mért terhelhetőség, az életminőség és a diasztolés diszfunkció javulását.

Nők

Aggasztó, hogy a HF-ben szenvedő nők súlyosan alulreprezentáltak a mozgásintervenciós vizsgálatokban. Csak négy RCT (összesen 84 nővel), a legutóbbi tanulmány 2005-ből származik, vizsgálta kifejezetten a testedzés hatékonyságát az egészséggel kapcsolatos eredményekre nőknél. Az alacsony minta és a vizsgálatok egyközpontú felépítése ellenére az adatok azt mutatják, hogy az aerob edzés és az erőnléti edzés a férfiakhoz hasonlóan jelentősen javítja a VO2peaket, az egészséggel kapcsolatos életminőséget és az izomerősséget. Ami a kemény végpontokat illeti, a HF-ACTION vizsgálat – nemek szerint rétegzett – részelemzése különösen érdekes. Az aerob edzés a nőknél (n=290 az edzéscsoportban) a kombinált végpont 26%-os csökkenésével járt együtt, míg a férfiaknál (n=682 az edzéscsoportban) nem volt csökkenés.

Ez az alanalízis bizonyítja, hogy a nők – bár a kiinduláskor alacsonyabb VO2peaket értek el, és az edzéshez való ragaszkodásuk is alacsonyabb volt a férfiakhoz képest – a kimenetel tekintetében még jobban profitálhatnak az edzésből, mint a férfiak.

Jövőbeli irányok

A klinikusok és a kutatók közös erőfeszítéseit kell tenni a jövőben a következő célok elérése érdekében:

• Az edzéstréning hosszú távú fenntartásának fokozására kell törekedni a HF esetében, pl, otthoni szívrehabilitációval és telemonitorozással támogatott programokkal.
• Az edzéshez való ragaszkodás javítása, pl. a nem ragaszkodás okainak meghatározásával, motivációs eszközök kifejlesztésével, személyre szabott edzésprogramok kialakításával.
• Az edzésprogramnak a beteg fenotípusához való “igazítása”, olyan betegváltozókkal, mint életkor, nem, társbetegségek, a HF típusa. Ideális esetben egy olyan biomarker, amely megkülönböztetné az edzésre reagálókat a nem reagálóktól, segíthetne ebben a személyre szabott megközelítésben.
• A cél a HF-ben végzett edzés hatékonyságának terjesztése a kardiológusok, a fizioterapeuták, a szabályozó szervezetek és a betegek körében. Az ExtraHF felmérése szerint a testmozgás-edzésprogram be nem vezetése a központok 20%-ában a testmozgás-edzés hasznosságának és biztonságosságának tudományos alulértékelése miatt történt.

Következtetések

• A testmozgás-edzés bizonyítékokon alapuló kiegészítő kezelési mód a szívelégtelenségben szenvedő betegek számára.
• A testedzés előnyei mind centrális, mind perifériás adaptációkat magukban foglalnak, és klinikailag antiremodelling hatásként, megnövekedett terhelhetőségként, valamint csökkentett morbiditásban és mortalitásban nyilvánulnak meg.
• A kardiopulmonális terheléses vizsgálat kötelező a terhelhetőség objektív meghatározásához és az edzésintenzitás meghatározásához.
• A “egy méret mindenkinek megfelel” megközelítés helyett betegre szabott edzésprogramot írnak elő.
• A hosszú távú betartás növelése és a leggyengébb betegek elérése kihívást jelentő célokat jelent a jövőbeni kezdeményezések számára ezen a területen.