Az akut mieloid leukémia tipikus kezelése (kivéve az APL-t)
A legtöbb akut mieloid leukémiás (AML) beteg kezelése jellemzően 2 kemoterápiás (kemoterápiás) fázisra oszlik:
- remisszióindukció (gyakran csak indukciónak nevezik)
- konszolidációs (remissziót követő terápia)
Az AML akut promilocitás leukémia (APL) altípusát másképp kezelik.
Az AML kezelését általában a diagnózis felállítása után a lehető leggyorsabban el kell kezdeni, mert nagyon gyorsan előrehaladhat. Néha egy másik típusú kezelést kell elkezdeni, még mielőtt a kemoterápiának esélye lenne hatni.
Leukosztázis kezelése
Némely AML-ben szenvedő ember vérében nagyon magas a leukémiasejtek száma, amikor először diagnosztizálják, ami problémákat okozhat a normális vérkeringésben. Ezt leukosztázisnak nevezik. A kemoterápia néhány nap alatt csökkentheti a leukémiasejtek számát a vérben. Közben a kemoterápia előtt leukaferezist (néha csak ferézisnek nevezik) lehet alkalmazni.
A leukaferezis során a beteg vérét egy speciális gépen vezetik át, amely eltávolítja a fehérvérsejteket (beleértve a leukémiasejteket is), és a vér többi részét visszaadja a betegnek. Két intravénás (vénás) vezetékre van szükség – a vért az egyik vénán keresztül távolítják el, átmegy a gépen, majd a másik vénán keresztül visszajuttatják a beteghez. Előfordul, hogy a ferézishez egyetlen nagy katétert helyeznek egy nyaki vénába vagy a kulcscsont alá, ahelyett, hogy mindkét karban intravénás vezetékeket használnának. Ezt a katétertípust centrális vénás katéternek (CVC) vagy centrális vezetéknek nevezik, és mindkét infúzió be van építve.
Ez a kezelés azonnal csökkenti a vérképet. Hatása csak rövid ideig tart, de segíthet, amíg a kemoterápiának esélye van hatni.
Indukció
A kezelés ezen első fázisa arra irányul, hogy minél több leukémiasejtől gyorsan megszabaduljon. Az, hogy mennyire intenzív a kezelés, függhet a személy korától és egészségi állapotától. Az orvosok gyakran a 60 év alattiaknak adják a legintenzívebb kemoterápiát, de néhány idősebb, jó egészségi állapotban lévő betegnek hasonló vagy valamivel kevésbé intenzív kezelés is előnyös lehet.
A sokkal idősebb vagy rossz egészségi állapotban lévő emberek számára nem biztos, hogy jól alkalmazható az intenzív kemoterápia. Az ilyen betegek kezelését az alábbiakban tárgyaljuk.
Az életkort, az egészségi állapotot és egyéb tényezőket egyértelműen figyelembe kell venni a kezelési lehetőségek mérlegelésekor. Például azok, akiknek a leukémiasejtjeiben bizonyos gén- vagy kromoszómaelváltozások vannak, nagyobb valószínűséggel részesülnek előnyben bizonyos típusú kezelésekből.
A fiatalabb betegeknél, például a 60 év alattiaknál az indukció gyakran 2 kemoterápiás gyógyszerrel történő kezelést jelent:
- Citarabin (ara-C)
- Egy antraciklin gyógyszer, például daunorubicin (daunomicin) vagy idarubicin
Ezt néha 7 + 3 kezelésnek nevezik, mert ez abból áll, hogy 7 napon keresztül folyamatosan citarabinot kapunk, valamint az első 3 nap mindegyikén egy antraciklin rövid infúzióját.
Némely helyzetben egy harmadik gyógyszert is adhatnak hozzá, hogy megpróbálják javítani a remisszió esélyeit:
- Azoknak a betegeknek, akiknek a leukémiasejtjeiben FLT3 génmutáció van, a célzott terápiás midostaurin (Rydapt) gyógyszert adhatják a kemoterápia mellett. Ezt a gyógyszert naponta kétszer tablettaként kell bevenni.
- Azoknak a betegeknek, akiknek a leukémiasejtjeiben a CD33 fehérje van jelen, a kemoterápiához hozzáadható a gemtuzumab-ozogamicin (Mylotarg) célzott gyógyszer.
- Egyesek számára a kladribin kemoterápiás gyógyszer hozzáadása egy másik lehetőség lehet.
A rossz szívműködésű betegeket esetleg nem lehet antraciklinekkel kezelni, ezért más kemoterápiás gyógyszerrel, például fludarabin (Fludara) vagy etopoziddal kezelhetik őket.
Ritkán, ha a leukémia átterjedt az agyra vagy a gerincvelőre, a kemoterápiát az agy-gerincvelői folyadékba (CSF) is adhatják. Sugárterápiát is alkalmazhatnak.
A betegeknek általában kórházban kell maradniuk az indukció alatt (és esetleg még egy ideig utána is). Az indukció a leukémiasejtek mellett a normális csontvelősejtek nagy részét is elpusztítja, ezért a legtöbb betegnél veszélyesen alacsony vérkép alakul ki, és nagyon beteg lehet. A legtöbb betegnek antibiotikumokra és vérkészítmény-transzfúzióra van szüksége. A fehérvérsejtszámot növelő gyógyszerek (úgynevezett növekedési faktorok) is alkalmazhatók. A vérkép általában néhány hétig alacsony marad.
A kemoterápia befejezése után körülbelül egy héttel az orvos csontvelőbiopsziát végez. Ennek kevés csontvelősejtet (hipocelluláris csontvelő) és csak kis mennyiségű blasztot (a csontvelő legfeljebb 5%-át kitevő) kell mutatnia ahhoz, hogy a leukémia remisszióban lévőnek tekinthető legyen. A legtöbb leukémiás ember az első kemoterápiás kezelés után remisszióba kerül. Ha azonban a biopszia azt mutatja, hogy a csontvelőben még mindig vannak leukémiasejtek, újabb kemoterápiás kezelésre kerülhet sor, akár ugyanazokkal a gyógyszerekkel, akár más kezeléssel. Néha őssejt-átültetést javasolnak ilyenkor. Ha a csontvelőbiopszia alapján nem egyértelmű, hogy a leukémia még mindig ott van-e, körülbelül egy hét múlva újabb csontvelőbiopsziát lehet végezni.
A következő néhány hétben a normális csontvelősejtek visszatérnek, és új vérsejteket kezdenek termelni. Az orvos ez idő alatt további csontvelőbiopsziákat végezhet. Amikor a vérsejtszám helyreáll, az orvos ismét ellenőrzi a sejteket egy csontvelőmintában, hogy megállapítsa, a leukémia remisszióban van-e.
A remisszió indukálása általában nem pusztítja el az összes leukémiasejtet, és gyakran kis számú marad. A remissziót követő terápia (konszolidáció) nélkül a leukémia valószínűleg néhány hónapon belül visszatér.
Konszolidáció (remissziót követő terápia)
Az indukció akkor tekinthető sikeresnek, ha remissziót érnek el. Ezután további kezelést (az úgynevezett konszolidációs kezelést) adnak, hogy megpróbálják elpusztítani a megmaradt leukémiasejteket, és segítsenek megelőzni a kiújulást.
Konszolidáció fiatalabb betegeknél
Fiatalabb betegeknél (jellemzően 60 év alattiak) a konszolidációs terápia fő lehetőségei a következők:
- több ciklus kemoterápia nagy dózisú citarabin (ara-C) kezeléssel (néha HiDAC néven ismert)
- Allogén (donor) őssejtátültetés
- Autológ őssejtátültetés
Az egyes személyek számára legjobb megoldás a leukémia kezelés utáni visszatérésének kockázatától, valamint egyéb tényezőktől függ.
A HiDAC esetében a citarabin nagyon nagy dózisban, általában 5 napon keresztül adják. Ezt körülbelül 4 hetente megismétlik, általában összesen 3 vagy 4 cikluson keresztül. Azoknál az embereknél, akik az indukció során kapták a midostaurin (Rydapt) célzott gyógyszert, ezt általában a konszolidáció során is folytatják. Ismétlem, a kezelés minden egyes körét jellemzően a kórházban adják a súlyos mellékhatások kockázata miatt.
Azoknál a betegeknél, akik kemoterápiát és a gemtuzumab-ozogamicin (Mylotarg) célzott gyógyszert kaptak az indukciós terápia során, hasonló kezelési sémát alkalmazhatnak a konszolidáció során.
Egy másik megközelítés az indukciós terápia után a nagyon nagy dózisú kemoterápia, amelyet vagy allogén (donortól származó) vagy autológ (a beteg saját) őssejt-transzplantáció követ. Az őssejt-transzplantációról megállapították, hogy jobban csökkenti a leukémia kiújulásának kockázatát, mint a szokásos kemoterápia, de nagyobb valószínűséggel jár súlyos szövődményekkel, beleértve a kezelés okozta halálozás fokozott kockázatát is.
Konszolidáció idősebb vagy más egészségügyi problémákkal küzdő betegeknél
Az idősebb vagy rossz egészségi állapotban lévő betegek esetleg nem képesek elviselni az intenzív konszolidációs kezelést. Gyakran az intenzívebb terápia adása növeli a súlyos mellékhatások (beleértve a kezeléssel összefüggő halálozást is) kockázatát anélkül, hogy sokkal több előnnyel járna. Ezeket a betegeket a következőkkel lehet kezelni:
- Nagyobb dózisú citarabin (általában nem olyan nagy dózisú, mint a fiatalabb betegeknél)
- Standard dózisú citarabin, esetleg idarubicinnel, daunorubicinnel vagy mitoxantronnal együtt (Azoknál a betegeknél, akik az indukció során midostaurin (Rydapt) célzott gyógyszert kaptak, ezt általában a konszolidáció során is folytatják.)
- Nem myeloablatív őssejtátültetés (minitranszplantáció)
Egy másik lehetőség néhány ember számára, akiknél az AML az indukció után (vagy akár a konszolidáció után) remisszióba megy át, lehet az orális azacitidin (Onureg) kezelés.
A konszolidációs kezelés kiválasztását befolyásoló tényezők
Nem mindig egyértelmű, hogy melyik kezelési lehetőség a legjobb a konszolidációhoz. Mindegyiknek vannak előnyei és hátrányai. Az orvosok több tényezőt is figyelembe vesznek, amikor azt javasolják, hogy milyen típusú terápiát kapjon a beteg. Ezek közé tartozik:
- Hány kemoterápiás kezelésre (ciklusra) volt szükség a remisszió eléréséhez. Ha egynél többre volt szükség, egyes orvosok azt javasolják, hogy a beteg intenzívebb programot kapjon, amely magában foglalhatja az őssejt-transzplantációt is.
- A beteg szövettípusával megegyező testvér, testvér vagy nem rokon donor rendelkezésre állása. Ha elég közeli szöveti egyezést találnak, az allogén (donor) őssejtátültetés is szóba jöhet, különösen fiatalabb betegek esetében.
- A leukémiától mentes csontvelősejtek gyűjtésének lehetősége a betegtől. Ha a laboratóriumi vizsgálatok azt mutatják, hogy a beteg remisszióban van, lehetőség lehet őssejtek gyűjtése a beteg csontvelőjéből vagy véréből autológ őssejtátültetés céljából. A betegtől gyűjtött őssejteket megtisztítanák (laboratóriumban kezelnék, hogy megpróbálják eltávolítani vagy elpusztítani a megmaradt leukémiasejteket) a visszaesés esélyének csökkentése érdekében.
- Egy vagy több kedvezőtlen prognosztikai tényező jelenléte, például bizonyos gén- vagy kromoszómaváltozások, nagyon magas kezdeti fehérvérsejtszám, egy korábbi vérbetegségből vagy egy korábbi rákbetegség kezelése után kialakuló AML, vagy az AML központi idegrendszerre történő terjedése. Ezek a tényezők arra késztethetik az orvosokat, hogy agresszívebb terápiát, például őssejt-transzplantációt javasoljanak. Másrészt a jó prognosztikai tényezőkkel, például kedvező gén- vagy kromoszóma-változásokkal rendelkező emberek esetében sok orvos azt tanácsolhatja, hogy várjanak az őssejt-transzplantációval, hacsak a betegség nem ismétlődik meg.
- A beteg életkora és általános egészségi állapota. Az idősebb vagy más egészségügyi problémákkal küzdő betegek esetleg nem képesek elviselni néhány súlyos mellékhatást, amelyek a nagy dózisú kemoterápia vagy őssejtátültetés során jelentkezhetnek.
- A beteg kívánságai. Az életminőséggel kapcsolatban számos kérdést kell figyelembe venni. Fontos kérdés a nagy dózisú kemoterápia vagy őssejt-transzplantáció okozta halálozás nagyobb esélye. Ezt és más kérdéseket is meg kell beszélni a beteg és az orvos között.
Az őssejtátültetés intenzív kezelés, amely komoly szövődmények, köztük a halál valós kockázatával jár, és pontos szerepük az AML kezelésében nem mindig egyértelmű. Egyes orvosok úgy vélik, hogy ha a beteg elég egészséges ahhoz, hogy elviselje az allogén transzplantációt, és kompatibilis donor áll rendelkezésre, akkor ez a lehetőség kínálja a legjobb esélyt a hosszú távú túlélésre. Mások úgy vélik, hogy a vizsgálatok ezt még nem bizonyították egyértelműen, és hogy bizonyos esetekben a transzplantációt arra az esetre kell fenntartani, ha a leukémia a szokásos kezelés után visszatérne. Megint mások úgy vélik, hogy őssejt-transzplantációt akkor kell végezni, ha a leukémia bizonyos gén- vagy kromoszóma-változások alapján valószínűleg kiújul. Az ezen a területen végzett kutatások továbbra is azt vizsgálják, hogy mely AML-betegek részesülnek a legnagyobb előnyben az őssejt-transzplantációból, és hogy az egyes helyzetekben milyen típusú transzplantáció a legjobb.
Gyengébb vagy idősebb felnőttek kezelése
A 60 év alattiak AML-jének kezelése meglehetősen standard. Intenzív kemoterápiás ciklusokat foglal magában, néha őssejt-transzplantációval együtt (a fentiekben tárgyaltak szerint). Sok 60 évesnél idősebb beteg elég egészséges ahhoz, hogy ugyanígy kezeljék, bár néha a kemoterápia kevésbé intenzív lehet.
A sokkal idősebb vagy rossz egészségi állapotban lévő betegek esetleg nem képesek elviselni ezt az intenzív kezelést. Valójában az intenzív kemoterápia valójában megrövidítheti az életüket. Ezeknek a betegeknek a kezelését gyakran nem osztják indukciós és konszolidációs fázisra, hanem addig adható minden alkalommal, amíg hasznosnak tűnik.
Az idősebb vagy rossz egészségi állapotban lévő emberek esetében a következő lehetőségek jöhetnek szóba:
alacsony intenzitású kemoterápia olyan gyógyszerrel, mint az alacsony dózisú citarabin (LDAC), azacitidin (Vidaza) vagy decitabin (Dacogen)
alacsony intenzitású kemoterápia plusz egy célzott gyógyszer, mint a venetoclax (Venclexta) vagy a glasdegib (Daurismo)
Egy célzott gyógyszer önmagában, mint például:
- Gemtuzumab-ozogamicin (Mylotarg), ha az AML-sejtekben a CD33 fehérje
- Ivosidenib (Tibsovo), ha az AML-sejtekben az IDH1 génmutáció
- Enasidenib (Idhifa), ha az AML-sejtek IDH2 génmutációval rendelkeznek
Néhányan dönthetnek a kemoterápia és más gyógyszerek ellen, és helyette a szupportív kezelést választják. Ez arra összpontosít, hogy a felmerülő tüneteket vagy szövődményeket kezeljék, és a személyt a lehető legkényelmesebbé tegyék.