Az idegdekompressziós műtét visszafordíthatja a láb neuropátiáját

Az idegdekompressziós műtét visszafordíthatja a láb neuropátiáját

A karpális alagút szindróma műtéthez hasonlóan az idegdekompressziós műtét segít javítani a láb diabéteszes perifériás neuropátiájának tüneteit és megelőzni az amputációt.

Az idegdekompressziós műtét hatékonyan alkalmazható a diabéteszes perifériás neuropátia (DPN) fájdalmainak és szövődményeinek kezelésére, a zsibbadás és bizsergés tüneteinek visszafordítására, és a legtöbb esetben az amputáció megelőzésére.

Ez a cikk áttekinti a DPN mögött álló tudományt, és elmagyarázza, hogy ez a műtéti eljárás milyen előnyökkel járhat az Ön cukorbeteg betegei számára.

A DPN etiológiája

Míg számos hipotézis létezik a diabéteszes neuropátia okairól, mindegyiknek van egy közös témája – vagyis a DPN egy szisztémás betegség, amely progresszív és irreverzibilis.1,2 A DPN megelőzésének egyetlen módja a megfelelő glikémiás kontroll. Megállapították, hogy a hiperglikémia felelős az érrendszeri szövődményekért, amelyek összefüggésben állnak a cukorbetegek neuropátiáinak kialakulásával. A kontrollálatlan hiperglikémia által okozott szorbit és fruktóz felhalmozódása az idegben megváltoztatja az aldóz-reduktáz biokémiai útvonalat.

Emellett a vércukorszint emelkedése a glükóz fokozott kötődését okozza a kollagénhez, ami fejlett glikozilációs végtermékeket (AGE-k) eredményez, amelyek megvastagítják mind az ideg, mind az alagút kötőszövetét, és beszűkítik azt az anatómiai helyet, amelyen keresztül halad.3

1978-ban Jakobsen korszakalkotó tanulmányt publikált a hiperglikémia perifériás idegre gyakorolt hatásáról – pontosabban a diabéteszes patkányok isiászidegének endoneuriális terének kitágulásáról.4 Érdekes módon jelentős változásokat talált az isiászidegben a boncoláskor. Az isiászidegek keresztmetszeti területe akár 50%-kal nagyobb volt, jelentős ödémát mutattak, de meglepő módon a nagy rostok (A-α, A-β) nagyrészt még mindig jól myelinizáltak voltak. Munkájából néhány nagyon fontos koncepciót szolgáltatott:

• A hiperglikémiának kitett perifériás ideg ödémássá válik, és ezért nagyobb a keresztmetszeti területe
• Az ideg kevésbé képes az önjavításra, mert lelassul az anterográd és retrográd transzport az axonban
• Az ideg érzékenyebb a kompresszióra
• Az ideg viszonylag jól myelinizált marad azokon a területeken, ahol nincs fokális kompresszió.

Mit jelent ez klinikailag? Először is tudjuk, hogy ha az ideg ödémás, nagyobb valószínűséggel szorul be kis, nem táguló anatómiai alagutakba vagy szűkületes területekre (1-7. ábra). Ezt mind a felső végtagban, mind a lábszárban és a lábfejben kimutatták. Tény, hogy az Egyesült Államokban a karpális alagút szindróma előfordulása az általános populációban 2%, míg a cukorbeteg populációban a becslések szerint 14% és 30% között van.5

Az idegnek ez a szisztémás betegség (cukorbetegség) által okozott fokális fizikai beszorulása okozhatja a DPN-nek tulajdonított tünetek többségét, nem pedig maga a valódi axonopátia? Lehet, hogy ez a beszorulás az oka a tünetek skálájának (fájdalom, zsibbadás, égés, érzésvesztés stb.), amelyek “diabéteszes szimmetrikus polineuropátia” néven jelentkeznek?

A szkeptikusok megkérdezhetik, hogyan alakul ki a cukorbetegségben szenvedő betegnél a neuropátia “harisnyás” vagy “kesztyűs” eloszlása a fokális beszorulásból. Ha csak fokális beékelődés van, akkor mi okozza a tünetek többségét? Az 1. táblázat felsorolja a perifériás idegkompresszió patológiáját, szemléltetve, hogy a fokális beszorulás kiterjedt tüneteket okozhat.

A beszorulás sebészi kezelése

Jól dokumentált, hogy a karpális alagút szindróma fájdalma és tünetei a perifériás idegek dekompressziójával enyhíthetők a cukorbetegeknél.6-12 Az 1980-as években MacKinnon és Dellon megjegyezte, hogy a legtöbb cukorbeteg, akinek karpális alagút szindrómája és a perifériás neuropátia tünetei voltak – például zsibbadás és bizsergés a kezében -, a karpális alagút dekompressziós műtétje után visszanyerte az érzékelését.6 A betegek fájdalma is javult, ha nem is szűnt meg teljesen.

A kutatók ezután felfedezték, hogy ha a singcsonti ideg, majd a sugárirányú érzőidegek műtéti dekompresszióját elvégezték, akkor a legtöbb ilyen beteg visszanyerte az érzékelést a korábban “kesztyűs” eloszlású “polineuropátiás érzékelési deficit” fennmaradó részén. Könnyű elképzelni, hogy a perifériás idegek kompresszióinak ez a kombinációja hogyan eredményezhet “kesztyűs” hatást.6 Ezeknek a kellemesen meglepett és elégedett betegeknek volt még egy kérdésük a sebészekhez. “Mit tudnak tenni a lábamért?” Miért ne lehetne ugyanezt a koncepciót alkalmazni az alsó végtagokra is? Bizonyára semmi metabolikus nem változott a műtét által!

Érdekes, hogy Maloney és munkatársai az alsó végtagi perifériás idegek dekompresszióját követő cukorbetegek értékelésekor 88%-os prediktív sikerességi arányt mutattak ki a betegek alsó végtagjainak dekompressziójára vonatkozóan.13 Az történt, hogy a fokális idegbecsípődést (a valódi fájdalomgenerátort) feloldották, és fájdalmuk megszűnt vagy jelentősen csökkent. A posztoperatív akut osztályon az idegdekompressziót követően gyakran azonnali szenzoros javulás tapasztalható a javuló motoros funkcióval együtt.

A DPN tüneteinek kezelésére végzett perifériás idegdekompresszió, és különösen a tarsalis alagút dekompressziójának hatásaival kapcsolatban kiterjedt kutatás folyt.14,15 Egy újabb vizsgálatban nagyobb hatást tapasztaltak, amikor a tarsalis alagút mellett a közös peroneusideg dekompresszióját is elvégezték.16 Ez nemcsak azt jelenti, hogy a tüneteket okozó DPN hatékonyan kezelhető műtéti idegdekompresszióval, hanem azt is, hogy a műtéti dekompresszió megelőzheti a DPN szövődményeinek kialakulását.17

Preoperatív értékelés

Noha nem tartozik e cikk tárgykörébe a műtéti technikák sajátosságainak tárgyalása, van néhány pont, amelyet az olvasó hasznosnak találhat. Először is, egyes szolgáltatói csoportokban az a tévhit él, hogy nem biztonságos cukorbeteg beteget operálni. Ez egyszerűen nem igaz, és valójában több lábműtétet végeznek cukorbetegeken, mint cukorbetegeknél.

Elkerülhetetlen azonban, hogy a beteg érrendszeri állapotát felmérjék és megfelelőnek állapítsák meg, általában ≥0 boka brachiális index (ABI – az alsó lábszárban mért vérnyomás és a karban mért vérnyomás aránya) esetén.7 (ami megfelelő perfúziót jelent a műtét biztonságos elvégzéséhez, bár a normális ABI 1,0-1,2), tapintható pulzusokkal és a bőr csekély trofikus elváltozásával.18 Valójában ezt a műtétet ma már beépítik a végtagmentő műtéti rendbe.19

A beteg ideális esetben még a beavatkozás napján járhat, és a szövődmények aránya nagyon alacsony, a leggyakoribb szövődmény a helyi sebellátással könnyen kezelhető részleges sebdehiszcencia.19

Hogyan viszonyulnak a lábműtétek szövődményei a cukorbetegek hagyományos ellátásához? Más szóval, a dekompressziós műtét megelőzheti-e a fekélyeket és az amputációkat? A Lavery és munkatársai egy kétéves vizsgálatban, amely 1666 diabéteszes beteg fertőzési arányát vizsgálta egy irányított ellátási környezetben, arról számoltak be, hogy 151 betegnél (9,1%) 199 lábfertőzés alakult ki, amelyek szinte minden esetben fekélyhez vagy áthatoló sebhez kapcsolódtak, ami összességében 3 kórházi kezelési arányt eredményezett.7%.20 A mélyen fekvő fekélyek kialakulása jelentősen megnövelte az amputáció arányát (P<0,001).

Hasonlításképpen, egy 36 különböző sebész által 1025 diabéteszes betegen végzett 1322 dekompressziós műtétet vizsgáló tanulmány mindössze 0,8%-os felvételi arányt mutatott.21 Ebben a nyilvántartásban nem szerepeltek a fertőzésekre vonatkozó adatok, de több mint 12 év alatt, amikor magánpraxisunkban több mint 500 ilyen műtétet végeztünk, nem volt kórházi felvétel fertőzés miatt, és kevesebb mint 10 betegnél alakult ki kisebb helyi cellulitis.

Ez kedvezően hasonlít a Wukich és munkatársai által közölt tapasztalatokhoz, amelyben egymást követő műtéti eseteket értékeltek ki – beleértve a neuropátia nélküli nem diabeteses betegeket, a neuropátiás nem diabeteses betegeket, a diabeteses, de diabeteses szövődmények nélküli betegeket és a diabeteses betegeket, akiknél legalább 1 diabeteses szövődmény lépett fel.22 A szerzők megállapították, hogy ebben a vizsgálatban a műtéti helyfertőzések általános aránya 3,1% volt. Amikor azonban mélyebbre fúrták az adatokat, azt találták, hogy a szövődmények aránya magasabb volt a neuropátiás és emelkedett hemoglobin A1c értékkel rendelkező betegeknél, nem csak a cukorbetegségnél.

“A komplikált cukorbetegségben szenvedő betegeknél 7,25-ször nagyobb volt a műtéti terület fertőzésének kockázata a neuropátia nélküli, nem cukorbeteg betegekhez képest, és 3,72-szer nagyobb volt a kockázata a szövődménymentes cukorbetegekhez képest” – írták a szerzők. “Ennek ellenére a neuropátiában szenvedő nem diabéteszes betegeknél nem volt szignifikánsan magasabb a műtéti helyfertőzés aránya, mint a szövődménymentes cukorbetegségben szenvedő betegeknél, és a műtéti helyfertőzés gyakorisága a szövődménymentes cukorbetegségben szenvedő csoportban nem különbözött jelentősen a neuropátia nélküli nem diabéteszes betegekétől. “22

A pontos diagnózis és értékelés elengedhetetlen, a műtét előtti betegoktatás kötelező, a perifériás idegsebészetre vonatkozó formalizált képzés pedig a betegbiztonság és a kiváló eredmények előfeltétele. Azt is feltétlenül hangsúlyozni kell, hogy nem minden neuropátiás tüneteket mutató cukorbeteg jelölt az ilyen típusú műtétre, és hogy igen fontos előrejelző tényező a pozitív Tinel-jel a kompresszió ismert fibro-csontos alagútjaiban.

A dekompressziós műtét értékelése

A dekompressziós műtét mint a tüneti diabéteszes neuropátia kezelésének hatékonyságával kapcsolatos vélemények vegyesek. 2006-ban az Amerikai Neurológiai Akadémia (AAN) irodalmi áttekintést végzett a sebészi dekompresszióról, és arra a következtetésre jutott, hogy “az irodalomban csak IV. osztályú tanulmányokat találtak e terápiás megközelítés hasznosságára vonatkozóan. A jelenleg rendelkezésre álló bizonyítékok ismeretében ezt a kezelési alternatívát nem kell bizonyítottnak tekinteni. “23

A szakirodalom azonban nagyon pozitív tanulmányokat is tartalmaz a dekompressziós műtéttel kapcsolatban. Aszmann és munkatársai egyik kis tanulmánya 50 cukorbeteg beteg műtött és nem műtött végtagjánál hasonlította össze a műtét hatását a fekélyek és amputációk kialakulására. A szerzők arról számoltak be, hogy a dekomprimált lábon nem volt fekély vagy amputáció, míg a kontralaterális végtagon 12 fekély és 3 amputáció volt, P <0,001.24

Egy másik jelentésben Dellon azt írta, hogy “…15 olyan lektorált tanulmány volt, amely a következő befogadási kritériumokat használta:

1. Tüneti neuropátia jelenléte
2. Pozitív Tinel-jel a tarsalis alagút felett, amely a kompresszió helyét mutatja
3. Nem volt korábban fekély vagy amputáció
4. A Dellon Triple Decompression technikát használták.

Ezek a vizsgálatok a betegek 88%-ánál a fájdalom enyhülését, 79%-ánál pedig az érzés helyreállítását mutatták ki. “25

A közelmúltban Baltodano és munkatársai, valamint Garrod és munkatársai olyan áttekintéseket tettek közzé, amelyek irodalmi adatokat tartalmaznak, amelyek a dekompressziós műtét értékét mutatják a fájdalom enyhítése, az érzés helyreállítása, valamint a fekélyek és amputációk megelőzése szempontjából.26,27 Baltodano et al 10 tanulmányt tartalmazó áttekintése 875 cukorbeteg beteget foglalt magában. Fájdalomcsillapítás >3 pont a vizuális analóg skálán a betegek 91%-ánál következett be; az érzékenység 69%-ánál javult. A műtét utáni fekély/amputáció előfordulása szignifikánsan csökkent a műtét előtti előfordulási gyakorisághoz képest (P<0,0001).26

Nickerson 2010-ben hasonlóan meggyőző eredményeket mutatott ki.28 Természetesen, bár nem randomizálták, ezek a betegek saját kontrollként szolgáltak, hasonló étrenddel, életmóddal és glikémiás kontrollal. Rengeteg olyan vizsgálat van, amely cáfolja az AAN elfogultságra és placebohatásra vonatkozó feltételezését, bár ezek nem feltétlenül I. osztályú vizsgálatok.18,19,25,29-39 Zhang és munkatársai 560 dekompressziós betegen végzett prospektív vizsgálata jelentős javulást mutatott az idegvezetési sebesség, a kvantitatív szenzoros tesztek és a Toronto Clinical Scoring System a neuropathia tekintetében. Még lenyűgözőbb volt, amit a vizsgálók a 18 hónapos követés után találtak: E betegek 37%-ának (208) Wagner 1-es osztályozású fekélye volt a műtét előtt. 18 hónapra a műtét előtti kevés aktív fekély mind begyógyult, és ezen 208 betegnél nem volt jelen kiújulás.40

Valószínű, hogy az AAN ezen albizottságainak következtetéseiben szerepet játszott a szemantika, mivel tudomásunk szerint a DPN-t nem lehet megoperálni, de a DPN-re szuperponált fokális idegbecsúszás dekompressziója teljesen ésszerű. Javasolnánk, hogy az AAN fontolja meg ugyanezt a kérdést a DPN-ben szenvedő betegeknél végzett carpalis alagútműtétre vonatkozóan. Vajon az lenne a következtetésük, hogy “nem bizonyított” a nervus medianus fókuszos beszorulásának dekompressziója? Szerintünk nem.

Az ezzel a műtéttel (SLB) kapcsolatos több mint egy évtizedes tapasztalatom során 85%-os visszatérési arányt tapasztaltam a második végtagjuk dekompresszióját kérő operált betegeknél. Nem vitás, hogy több tudományosan megalapozott vizsgálatra van szükség a “bizonyítékokon alapuló orvoslás” kritikájának megválaszolásához. Most végre megjelennek az 1. szintű tanulmányok. Macare van Maurick randomizált, prospektív, betegen belüli protokollal bizonyítja, hogy a Dellon-technikával végzett egyoldali dekompresszió jelentősen enyhíti a fájdalmat az operált végtagban és a kontralaterális lábban is.41

A közelmúltban orvosi találkozókon megerősítő eredményeket mutattak be. Az Amerikai Perifériás Idegsebészeti Társaság 2016-os éves ülésén Best és munkatársai 33 cukorbetegségben szenvedő, jó glükózszabályozású, diabéteszes perifériás szenzomotoros polineuropátiás (DSP) betegnél végzett dekompressziós műtét eredményeit mutatták be.42 A kutatók megállapították, hogy “ebben a vakon randomizált, kontrollált vizsgálatban a közös peroneus, a mély peroneus és a tibialis idegek sebészi dekompressziója jelentősen csökkentette a DPN-ben szenvedő betegek fájdalmát (P=0,04).”

Shai Rozen, MD egy még erősebb 1. szintű protokoll első eredményeit mutatta be a 2015-ös Association of Extremity Nerve Surgeons és a 2016-os American College of Foot and Ankle Surgeons találkozón.43 Előadásában a DPN betegeket randomizálták a nem operatív legjobb ellátásra vagy az idegdekompresszióra plusz a legjobb ellátásra. Az operatív eseteknél a lábakat randomizálták egyoldali dekompresszióra és kontralaterális látszatműtétre, csak bőrmetszésekkel. A megfigyelők és a betegek kettős elvakítása a beavatkozással érintett lábakhoz erős bizonyítékot szolgáltatott a dekompressziós lábak tartós fájdalomcsillapítására, amely 1 és 4,5 év múlva is rendkívül szignifikáns volt a nem operált kontroll esetekhez képest.43

Érdekes módon a fájdalom jelentősen csökkent a látszatműtött lábakban is, bár valamivel kisebb mértékben, mint a dekompressziós lábakban. Ez gerincvelői szintű hatásokra vagy keringő neuroaktív sérülési molekulákra utal, ami igazolja az anekdotikus klinikai benyomásokat a kétoldali hatásokról csak egyoldali dekompresszió esetén, és megerősíti Makere van Maurik hasonló megfigyeléseit.41 Kíváncsian várjuk a Best és Rozen tanulmányok közeli publikációját.

Rankin és munkatársai kiterjesztették a diabéteszes lábfekély, a kiújulás és a későbbi amputáció elleni védelemről szóló többszörös beszámolókat, hogy figyelembe vegyék azok gazdasági következményeit.44 Számításaik szerint évi 1 milliárd dollár gazdasági és társadalmi haszon lenne elérhető az 5. évre, ha az idegek dekompresszióját rutinszerűen alkalmaznák az évente előforduló 300 000 neuropátiás diabéteszes lábfekélynél. Mindez a kiújulások elleni védelem és a számtalan költség elkerülése révén jönne létre. Az ilyen megtakarításokat még ki is lehetne terjeszteni egyes neuro-ischaemiás helyzetekre45 történő alkalmazással, valamint a kezdődő első fekélyek megszakításával a már létező szűrési technológiák által kiválasztott esetekben.46

Következtetés

A DPN-ben és a szuperponált fokális idegbecsúszásban szenvedő betegek sebészeti dekompressziója életet megváltoztató műtét – és nemcsak a fekély és az azt követő amputációk következményeitől, hanem az öngyilkosságtól is megmentette a betegek életét. Az olvasót arra ösztönözzük, hogy fontolja meg e műtét széleskörű következményeit a beteg fájdalmának csökkentése vagy megszüntetése, a diabéteszes fekélyek és amputációk megelőzése, az életminőség javítása és az egészségügyi költségek csökkentése szempontjából. Könnyű mindezt perspektívába helyezni, amikor ilyen típusú műtétet végzünk a beteg számára, és naponta kapunk pozitív visszajelzéseket ezektől a betegektől, akik szörnyű tünetekkel és életet megváltoztató szövődményekkel küzdenek. Minden olyan szolgáltatót, aki gyakran találkozik DPN-es betegekkel, sebészeti szakterülettől függetlenül, arra biztatunk, hogy vizsgálja meg ezt a témát alaposabban. Jó forrás a Végtagidegsebészek Szövetsége és a témában közzétett iránymutatásuk. Végül az olvasónak fel kell ismernie azt a tényt, hogy bár egyetlen sebész sem képes megoperálni a DPN-t, egyértelműen képesek vagyunk dekompressziót végezni a diabéteszes betegeknél ismerten gyakori szuperponált idegbecsúszásokon, és enyhíteni az e kompresszió által okozott tüneteket.

1. Bowker JH, Pfeifer MA. A diabéteszes láb. 9. kiadás. Philadelphia, PA: C V Mosby Co; 2001.
2. Gries FA, Cameron NE, Low PA, Ziegler D. Textbook of Diabetic Neuropathy.1st ed. Stuttgart New York: Thieme; 2003.
3. Vinik AI. Diabéteszes neuropátia: patogenezis és terápia. Am J Med. 1999;107(2B):17S-26S.
4. Jakobsen J. Perifériás idegek korai kísérletes cukorbetegségben: az endoneuriális tér kitágulása mint a megnövekedett víztartalom oka. Diabetologia. 1978;14(2):113-119.
5. Perkins BA, Bril V. Diagnosis and management of diabetic neuropathy. Curr Diab Rep. 2002;2(6):495-500.
6. MacKinnon SE, Dellon AL. A perifériás idegek sebészete. Stuttgart New York: Thieme; 1988.
7. Brown E, Genoway KA. A cukorbetegség hatása a kézsebészeti eredményekre. J Hand Surg Am. 2011;36(12):2067-2072.
8. Jenkins PJ, Duckworth AD, Watts AC, McEachan JE. A carpalis alagút dekompressziójának kimenetele diabetes mellitusban szenvedő betegeknél. J Bone Joint Surg Br. 2012;94(6):811-814.
9. Mondelli M, Padua L, Reale F, Signorini AM, Romano C. Outcome of surgical release among diabetics with carpal tunnel syndrome. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85(1):7-13.
10. Ozkul Y, Sabuncu T, Kocabey Y, Nazligul Y. Outcomes of carpal tunnel release in diabetic and non-diabetic patients. Acta Neurol Scand. 2002;106(3):168-172.
11. Thomsen NO, Cederlund R, Rosen I, Bjork J, Dahlin LB. A műtéti felszabadítás klinikai eredményei carpalis alagút szindrómában szenvedő cukorbetegek körében: prospektív nyomon követés illesztett kontrollokkal. J Hand Surg Am. 2009;34(7):1177-1187.
12. Thomsen NO, Rosen I, Dahlin LB. Neurofiziológiai felépülés a carpalis alagút felszabadítása után cukorbetegeknél. Clin Neurophysiol. 2010;121(9):1569-1573.
13. Maloney CT Jr, Dellon AL, Heller C Jr, Olson JR. Az alsó végtagi dekompressziós műtét jó kimenetelének prognosztikai képessége a carpalis alagút felszabadítása esetén. Clin Podiatr Med Surg. 2006;23(3):559-567.
14. Dellon AL, Dellon ES, Seiler WA 4th. A tarsalis alagút dekompresszió hatása a streptozotocin-indukált diabéteszes patkányban. Mikrosebészet. 1994;15(4):265-268.
15. Kale B, Yuksel F, Celikoz B, Sirvanci S, Ergun O, Arbak S. Különböző idegdekompressziós eljárások hatása a distalis végtagok funkcióira streptozotocin-indukált diabéteszes patkányokban: további optimizmus a diabéteszes neuropathiában. Plast Reconstr Surg. 2003;111(7):2265-2272.
16. Siemionow M, Alghoul M, Molski M, Agaoglu G. Clinical Outcome of Peripheral Nerve Decompression in Diabetic and Nondiabetic Peripheral Neuropathy. Ann Plast Surg. 2006;57(4):385-390.
17. Melenhorst WB, Overgoor ML, Gonera EG, Tellier MA, Houpt P. Nerve decompression surgery as treatment for peripheral diabetic neuropathy: literature overview and awareness among medical professionals. Ann Plast Surg. 2009;63(2):217-221.
18. Knobloch K, Gohritz G, Vogt PM. Az alsó lábszár sebészi dekompressziója fájdalmas diabéteszes polineuropátiában. Oper Orthop Traumatol. 2012;24(1):74-79.
19. Ducic I, Felder JM 3rd, Iorio ML. A perifériás idegsebészet szerepe a diabéteszes végtagmentésben. Plast Reconstr Surg. 2011;127(Suppl 1):259S-269S.
20. Lavery LA, Armstrong DG, Wunderlich RP, Mohler MJ, Wendel CS, Lipsky BA. A lábfertőzések kockázati tényezői cukorbetegeknél. Diabetes Care. 2006;29(6):1288-1293.
21. Dellon AL, Muse VL, Nickerson DS, et al. Prevention of ulceration, amputation, and reduction of hospitalization: outcomes of a prospective multicenter trial of tibial neurolysis in patients with diabetic neuropathy. J Reconstr Microsurg. 2012;28(4):241-246.
22. Wukich DK, Crim BE, Frykberg RG, Rosario BL. A neuropátia és a rosszul kontrollált cukorbetegség növeli a műtéti terület fertőzésének arányát láb- és bokaműtét után. J Bone Joint Surg Am. 2014;96(10):832-839.
23. Chaudhry V, Stevens JC, Kincaid J, So YT. Gyakorlati tanácsadás: A sebészi dekompresszió hasznossága a diabéteszes neuropátia kezelésében: az Amerikai Neurológiai Akadémia Terápiás és Technológiaértékelési Albizottságának jelentése. Neurológia. 2006;66(12):1805-1808.
24. Aszmann O, Tassler PL, Dellon AL. A diabéteszes neuropátia természetes lefolyásának megváltoztatása: a fekély/amputáció előfordulása a kontralaterális végtagon az egyoldali idegdekompressziós eljárással kezelt betegeknél. Ann Plast Surg. 2004;53(6):517-522.
25. Dellon AL. A fekélyek és amputációk idegsebészeti megelőzése az alsó végtagi perifériás idegek dekompressziójával diabéteszes neuropátiában: frissítés 2006. Acta Neurochir Suppl. 2007;100:149-151.
26. Baltodano PA, Basdag B, Bailey CR, et al. The Positive Effect of Neurolysis on Diabetic Patients with Compressed Nerves of the Lower Extremities: A Systematic Review and Meta-analysis. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2013;1(4):e24.
27. Garrod K LAS, McCabe S, Dellon A Lee. A fekélyek és az amputáció megelőzése, a perifériás idegek neurolizálásával neuropátiás és idegkompressziós cukorbetegeknél: Decision-tree Utility Analysis. J Diabetes Metab. 2014;5(1):5.
28. Nickerson DS. A diabéteszes lábszárfekély alacsony kiújulási aránya idegdekompresszió után. J Am Podiatr Med Assoc. 2010;100(2):111-115.
29. Aszmann OC, Kress KM, Dellon AL. A perifériás idegek dekompressziójának eredményei cukorbetegeknél: prospektív, vak vizsgálat. Plast Reconstr Surg. 2000;106(4):816-822.
30. Baravarian B. Surgical decompression for painful diabetic peripheral nerve compression and neuropathy: a comprehensive approach to a potential surgical problem. Clin Podiatr Med Surg. 2006;23(3):621-635.
31. Barrett SL, Dellon AL, Fleischli J, Gould JS, Wang C. Metabolic and compressive neuropathy. Foot Ankle Spec. 2010;3(3):132-139.
32. Biddinger KR, Amend KJ. A sebészi dekompresszió szerepe a diabéteszes neuropátiában. Foot Ankle Clin. 2004;9(2):239-254.
33. Dellon AL: A tüneti diabéteszes neuropátia kezelése több perifériás ideg sebészi dekompressziójával. Plast Reconstr Surg. 1992;89(4):689-697.
34. Dellon AL: Diabéteszes neuropátia: az érzékelés helyreállítására, a fájdalom enyhítésére, valamint a fekélyek és az amputáció megelőzésére szolgáló sebészeti megközelítés áttekintése. Foot Ankle Int. 2004;25(10):749-755.
35. Mazilu G, Budurca RA, Graur M, Stamate T. Surgical treatment of tarsal tunnel syndrome in diabetic neuropathy. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2012;116(1):128-134.
36. Rader AJ. Sebészi dekompresszió alsó végtagi diabéteszes perifériás neuropátiában. J Am Podiatr Med Assoc. 2005;95(5):446-450.
37. Siemionow M, Alghoul M, Molski M, Agaoglu G. Clinical outcome of peripheral nerve decompression in diabetic and nondiabetic peripheral neuropathy. Ann Plast Surg. 2006;57(4):385-390.
38. Valdivia JM, Dellon AL, Weinand ME, Maloney CT Jr. Surgical treatment of peripheral neuropathy: outcomes from 100 consecutive decompressions. J Am Podiatr Med Assoc. 2005;95(5):451-454.
39. Wood WA, Wood MA. Perifériás idegek dekompressziója diabéteszes neuropátia esetén az alsó végtagon. J Foot Ankle Surg. 2003;42(5):268-275.
40. Zhang W, Li S, Zheng X. Evaluation of the clinical efficacy of multiple lower extremity nerve decompression in diabetic peripheral neuropathy. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg. 2013;74(2):96-100.
41. Maurik JF, van Hal M, van Eijk RP, Kon M, Peters EJ. Az alsó végtagi komprimált idegek sebészi dekompressziójának értéke fájdalmas diabéteszes neuropátiában szenvedő betegeknél: randomizált, kontrollált vizsgálat. Plast Reconstr Surg. 2014;134(2):325-332.
42. Best T, Best CA, Best AA, Fera A. Surgical Peripheral Nerve Decompression for the Treatment of Diabetic Neuropathy of the Foot-A Randomized Controlled Trial. Presentation at: American Society for Peripheral Nerve annual meeting; January 15-17, 2016; Scottsdale, AZ.
43. Rozen S. Peripheral Nerve Release in Diabetes: Are We Cutting for a Cure? Presentation at: Annual meeting of the American College of Foot and Ankle Surgeons; February 11-14, 2016; Austin, TX.
44. Rankin TM, Miller JD, Gruessner AC, Nickerson DS. Az alsó végtagi idegdekompresszió költségmegtakarítási hatásainak szemléltetése a diabéteszes lábszárfekély kiújulásának megelőzésére. J Diabetes Sci Technol. 2015;9(4):873-880.
45. Trignano E, Fallico N, Chen HC, et al. Evaluation of peripheral microcirculation improvement of foot after tarsal tunnel release in diabetic patients by transcutaneous oximetry. Microsurgery. 2016;36(1):37-41.
46. Yudovsky D, Nouvong A, Schomacker K, Pilon L. Assessing diabetic foot ulcer development risk with hyperspectral tissue oximetry. J Biomed Opt. 2011;16(2):026009.