Bélműködési zavar a jóindulatú állapotok miatt végzett méheltávolítás után: Meta-Analysis and Systematic Review
Discussion
A méheltávolítás és a béltünetek összekapcsolását először 1988-ban javasolták . Számos támogató retrospektív tanulmány következett, amelyek erősen befolyásolták azt a hiedelmet, hogy a méheltávolítás bélműködési zavarokat okoz. Az első prospektív tanulmány 1990-ben jelent meg . A retrospektív vizsgálatoknak számos korlátja van, amelyek közül a legkiemelkedőbb a műtét előtti felmérés hiánya.
A korábbi prospektív vizsgálatokat 1992-ben Prior és munkatársai fejezték be : az egyik az IBS-t és a méheltávolítást egy nem validált kérdőív segítségével kapcsolta össze, a másik pedig anorectalis fiziológiai technikákat használt . Longstreth et al. , Clarke et al. , Weber et al. és Farquhar et al. mind nem validált életminőségi kérdőíveket használtak, és nem jelentettek összefüggést a méheltávolítás és a bélműködés bármilyen változása között. Egy, a felülvizsgálatból kizárt prospektív vizsgálat validált kérdőívet használt, de a műtét előtti bélműködés értékelését nem végezte el. Két retrospektív vizsgálat anorectalis fiziológiát használt, amelyek közül az egyikben jelentős változásokról számoltak be a méheltávolítás után, a másikban azonban nem. A kizárt retrospektív tanulmányok közül négy validált kérdőívet használt . Ezek mindegyike bélrendszeri változásokat mutatott ki a méheltávolítás után. Egy közzétett retrospektív tanulmány nem validált kérdőívet használt, és arról számolt be, hogy a hüvelyi vagy laparoszkópos méheltávolításon átesetteknél 200%-kal nőtt az obstruktív székelési kockázat .
Függetlenül a kérdőívek validálásától, használatukat általában kritizálták az ilyen módszer szubjektív jellege miatt. Továbbá azzal lehet érvelni, hogy az anorectalis fiziológiai tesztek alkalmazása objektivitást kínál; azonban hacsak a beteg nem tünetes, az ilyen tesztek eredményei tudományos értékkel bírnak, ami a Prior és munkatársai által végzett vizsgálatban is nyilvánvaló volt. A prospektív tervezés felveti a nyomon követés gyakoriságával és időtartamával kapcsolatos kérdéseket. A hosszabb követési időszak növeli a tünetek kimutatásának érzékenységét a specificitás rovására, kivéve, ha a tünetek röviddel a méheltávolítás utánra datálhatók. A hosszú követési idő azonban alkalmasabb lehet, ha kontrollcsoportokat használnak. Ha a beteget saját kontrollcsoportként használják, a hosszú követés csak azok prognózisának meghatározásában hasznos, akiknél kóros elváltozást észleltek. A követés időtartama logisztikai kihívásokat jelent, mivel a résztvevőkkel esetleg nem lehet felvenni a kapcsolatot, és a vizsgálat iránti érdeklődésük csökkenhet. Az értékelő eszköz beadásának gyakorisága fontos, és a vizsgálat célkitűzéseitől függ.
A gyakoriság növelése az első évben jobb képet nyújt a bélműködés változásáról a lábadozás alatt és azt követően. A prospektív vizsgálat felépítése befolyásolja az általa nyert bizonyítékokat. Ennek megfelelően a longitudinális kohorszvizsgálatok, ahol a beteg a saját kontrollja, kapcsolatba hozhatják a műtétet a bélműködési zavarokkal, míg a megfigyeléses, kontrollált longitudinális vizsgálatok mechanisztikus magyarázatokat kínálnak.
Ez az áttekintés hangsúlyozta, hogy hiányoznak azok a prospektív vizsgálatok, amelyek validált bélműködés-specifikus QoLQ-t használnak a méheltávolítás utáni bélműködés értékelésére. A bizonyítékok súlya alátámasztja, hogy a méheltávolítás nem növeli a bélműködési zavarok gyakoriságát. A hét megfelelő prospektív vizsgálat közül, amelyek validált kérdőíveket használtak, Forsgren és munkatársai az anális inkontinencia jelentős növekedését találták 1 és 3 év múlva , Roovers és munkatársai pedig a székrekedés megnövekedett kockázatára utaltak a szubtotális hysterectomiát követően a teljes hysterectomiához képest. Lashen és munkatársai három validált QoL-kérdőívet használtak, hogy holisztikusan értékeljék a betegek QoL-jét, valamint bélrendszeri tüneteiket. A 6 hetes utánkövetéskor a bélrendszeri tünetek átmeneti romlását észlelték, de ez 12 hétre megszűnt, és a későbbi utánkövetések során nem észleltek további romlást. Az anorectalis fiziológiai vizsgálatok ellentmondásosak voltak: két vizsgálat jelentős változásokról számolt be a méheltávolítás után, az egyik csak azoknál a nőknél, akiknek több mint öt hüvelyi szülésük volt, a másik pedig csak finom hatásokat talált az anorectalis szenzomotoros funkciókra .
Thakar és munkatársai randomizált kettős vak vizsgálatot használtak a teljes hasi méheltávolítás (TAH) és a szubtotális hasi méheltávolítás (SAH) hatásainak összehasonlítására. Nem számoltak be a bélműködés posztoperatív változásáról, függetlenül az alkalmazott módszertől vagy más műtéti változóktól . Az általuk használt kérdőív egy korábbi munkára utalt, amely egy korábbi tanulmányra hivatkozott , végül egy 1978-ban megjelent cikkhez vezetett. Bár a kérdőívet valamikor validálták, azt még a Róma II. kritériumok megállapítása előtt dolgozták ki. Más tanulmányok ugyanezt a kérdőívet használták. Gimbel és munkatársai (2003) randomizálták a betegeket TAH és SAH között, és nem számoltak be a székrekedés jelentős növekedéséről, függetlenül a méheltávolítás típusától . Ugyanakkor nem szignifikáns csökkenést tapasztaltak a székrekedésről szóló jelentésekben az SAH betegek körében (20% a műtét előtt és 14% a műtét után).
Mások a TAH-t követő 1 és 3 évben fokozott anális inkontinenciáról számoltak be. Továbbá az anális inkontinencia szignifikáns növekedéséről számoltak be egyidejű BSO esetén is az 1. évben, de a számok a harmadik évre csökkentek. A hüvelyi méheltávolítással kezelt csoportban az anális inkontinencia csak 3 év múlva növekedett, de teljes inkontinencia nem fordult elő. A betegek demográfiai adatait elemezve kiderült, hogy a korábbi szülészeti záróizomsérülés és a magasabb életkor összefüggésbe hozható a méheltávolítás utáni anális inkontinencia megfigyelt fokozott kockázatával . Ugyanennek a vizsgálatnak az 1 éves utánkövetését külön publikálták , és ezt nem vonták be a metaanalízisbe. Két kérdőívet használtak: az elsőt a Svéd Kolorektális Sebészek Társasága dolgozta ki, a második a Cleveland Clinic Incontinence Score-on alapuló indexet használta, amely a székletinkontinencia súlyosságát mérte egy analóg skála segítségével .
Roovers és munkatársai szigorú definíciós kritériumokat használtak a de novo poszthiszterectomiás székrekedés kialakulásának vizsgálatára, amely a vizsgálat követési időszakának időtartama alatt fennállt. A TAH-betegek mindössze 2%-ánál alakult ki de novo székrekedés 3 éves korban, míg azoknál, akiknél SAH volt, magasabb volt a székrekedés aránya, amely a műtét előtti székrekedésről beszámoló betegek felénél fennállt . A Defecation Distress Inventory (DDI) a szakirodalom és a nemzetközi definíciók tanulmányozása, a székrekedésben és székletinkontinenciában szenvedők megkérdezése, valamint három sebész, illetve szülész-nőgyógyász szakorvos megkérdezése után működött együtt.
Az anorectalis fiziológiai vizsgálatok szintén fontosak voltak ebben a szisztematikus áttekintésben. Egyes tanulmányok a betegek tüneteit értékelték . Prior és munkatársai jelentős változásokat tártak fel az anorectalis fiziológiai vizsgálatokban, de nem tártak fel változásokat a gasztrointesztinális tünetekben . Goffeng és munkatársai interjúkat használtak, és feltártak néhány jelentős eredményt, például a műtét utáni hasi fájdalom és dyspareunia csökkenését, de ezek nem kapcsolódtak a fiziológiai tesztekben felfedezett változásokhoz . A székrekedést nem egy konkrét meghatározás alapján értékelték, hanem a résztvevő szubjektív visszaemlékezésétől függött. Feltétlenül tisztázni kell, hogy bár fontos betekintést nyerni a betegek tüneteibe, egyik vizsgálatban sem volt utalás az ezen adatok megszerzésére használt módszerek érvényességére.
Kelly és munkatársai nem észleltek változást az átlagos nyugalmi anális nyomásban a méheltávolítás után, de az erőltetett akaratlagos összehúzódás anális nyomása szignifikánsan alacsonyabb volt 4 hónappal a műtét után. Ezt az ötnél több hüvelyi szülésnek tulajdonították. Az átlagos erőltetett akaratlagos összehúzódási nyomás szignifikánsan alacsonyabb volt ezeknél a nőknél azokhoz képest, akik <5 szülésen estek át. A szülések száma nem befolyásolta az átlagos nyugalmi vagy maximális erőltetett akaratlagos összehúzódási nyomást. Az egyéb élettani vizsgálatokat nem befolyásolta a méheltávolítás . Bharucha a méheltávolítás utáni 12 hónapban megnövekedett rektális merevséget talált, de ennek szignifikanciája bizonytalan volt, valamint a rektális sürgősség érzékelésének csökkenését 12 hónapos korban, ami statisztikailag nem volt szignifikáns. Egy validált béltünetekre vonatkozó kérdőívet használtak, de a kérdőív eredményeiről nem sok adatot publikáltak . Valamennyi anorectalis fiziológiai vizsgálatban kis számú résztvevő vett részt, 19 és 33 között, ami nem reprezentatív a populációra nézve. A számok kicsik, ami a reprezentativitás hiányára utalhat.
Goffeng és munkatársai interjúkat használtak, valamint az anorectalis fiziológiai módszereket, összehasonlítva a betegeket önmagukkal és egy kontrollcsoporttal. Nem észleltek szignifikáns különbségeket a nyugalmi és anális összenyomódási nyomás tekintetében, amikor a méheltávolításon átesett betegeket hasonlították össze a kontrollcsoporttal, valamint amikor a műtét előtti és utáni eredményeket hasonlították össze. A rektális térfogat szignifikánsan alacsonyabb volt a méheltávolításon átesett betegeknél a műtét előtt és után a kontrollokhoz képest, és ezt nem befolyásolta a méh súlya. A méheltávolításon átesett betegeknél a reflexgátlás kiváltására vonatkozó magasabb küszöbértékekről számoltak be posztoperatívan. Nem volt szignifikáns változás a gasztrointesztinális tranzitidőben, illetve a teljes és szubtotális hysterectomia csoport eredményei között .
Gimbel és munkatársai, valamint Thakar és munkatársai vizsgálatukban a nőket teljes vagy szubtotális abdominális hysterectomiára randomizálták, így lehetővé vált a két eljárás eredményeinek összehasonlítása . Azzal érveltek, hogy a vakítás hiánya és a nem randomizálás valószínűleg túlbecsülte a beavatkozás hatását, ebben az esetben a méheltávolítás típusát .
Roovers et al. és Forsgren et al. esetében volt a leghosszabb, 3 éves követés ; Roovers et al. azonban nem foglalkozott a petefészek állapotával; ezért nehéz ellenőrizni, hogy az oophorectomia hatással volt-e az inkontinencia kockázatára, ahogy arról Forsgren et al. beszámolt. Mindkét tanulmány elemezte a betegek demográfiájának hatását a tanulmányok kimenetelére, ami hiányzott a korábbi munkákból
A Forsgren és munkatársai tanulmányának eredményei egyedülállóak voltak, mivel ez volt az első tanulmány, amely összefüggést azonosított a méheltávolítás és az anális inkontinencia között. Nincsenek nyilvánvaló okok vagy mögöttes mechanizmusok; azonban az alkalmazott kérdőív típusa magyarázhatja az eredményeiket; amíg az eredményeiket nem ellenőrzik, azokat óvatosan kell értelmezni . A Thakar és munkatársai által használt kérdőív érvényessége is megkérdőjelezhető, mivel azt a Róma II. kritériumai után fejlesztették ki .
A metaanalízis megállapításai Forrest plotokat használtak annak megállapítására, hogy a szubtotális és a teljes hasi méheltávolítás esetén valószínűsíthető-e a székrekedés előfordulása a méheltávolítás után. Nyilvánvaló volt, hogy a székrekedés gyakorisága nem változott a műtét után, ami azt jelzi, hogy a méheltávolítás nem növeli a székrekedés kockázatát, ahogyan azt korábban feltételezték. Továbbá a metaanalízisbe bevont három vizsgálat több mint 300 beteget foglalt magában, ami nagyobb, mint bármelyik egyes prospektív vizsgálat, így megbízható bizonyítékot szolgáltatott.
Hét prospektív vizsgálatot kizártak, mert hat vizsgálatban nem használtak validált kérdőívet , a hatodikat pedig azért zárták ki, mert nem adtak semmilyen preoperatív adatot a bélműködésről, annak ellenére, hogy validált kérdőívet (a DDI-t) használtak. A validált kérdőív használata elengedhetetlen az ilyen típusú vizsgálatok esetében, hogy a kutatási eszközök prediktív értéke és reprodukálhatósága ismert legyen; ellenkező esetben a módszertan hibás lenne. A kizárt tanulmányok részleteit a 3. táblázat tartalmazza.
A radikális méheltávolítás utáni összes tanulmányt és azokat, amelyekben rosszindulatú daganat miatt végeztek méheltávolítást, összesen 12 tanulmányt zártak ki. Ezek közül a tanulmányok közül hat prospektív tervezést alkalmazott, egy pedig anorectalis fiziológiai technikákat alkalmazott a műtét utáni pozitív leletek jelentésének értékelésére . Barnes és munkatársai szintén anorectalis fiziológiai technikákat alkalmaztak, és minden résztvevőjüknél műtét utáni változásokat találtak . Pieterse és munkatársai arról számoltak be, hogy a sugárkezelés nem befolyásolta a vastagbél motilitását, és hogy a radikális méheltávolítás negatív hatással volt a hasmenéses tünetekre a kontrollcsoporttal összehasonlítva . Guthrie és munkatársai tanulmánya a méheltávolítási csoport egésze alapján vonta le következtetéseit. Nem tárgyalták külön azokat a méheltávolítási csoportot, akiknél a műtétet rosszindulatú daganat miatt végezték, és azokat, akiknél a beavatkozás jóindulatú indikáció miatt történt . Veirhout és munkatársai két esettanulmányt írtak le olyan betegekről, akik súlyos, lassú átmenettel járó székrekedésben szenvedtek, amely csak a bal oldali hemikolektómiára reagált . Három tanulmány retrospektív felépítést használt, és megállapította, hogy a radikális méheltávolítás bélproblémákat idézett elő, beleértve a székrekedést , a székletürítési problémákat , a hosszan tartó erőlködést és a hashajtók fokozott használatát .
Az ilyen tanulmányok kizárásának indoklása az volt, hogy a radikális műtét valószínűleg a környező idegek és a medencefenék károsodásának nagyobb kockázatával jár. A radikális méheltávolítás során alkalmazott idegkímélő technikákról megállapították, hogy jelentősen javítják a műtét utáni morbiditást azokhoz képest, akiknél nem volt idegkímélés . Továbbá a rosszindulatú daganatos betegségben szenvedők adjuváns sugárterápiában is részesülhetnek, ami hatással lehet a bélműködésre és a kismedencei érrendszerre. Ezen túlmenően következetes bizonyítékok utalnak arra, hogy a rák a terápiával és a hozzá kapcsolódó bizonytalan jövővel együtt depresszióval és szorongással jár, ami potenciálisan pszichológiai problémákhoz vezethet, amelyek még a sikeres kezelés után is fennállhatnak . Ezek a tényezők viszont valószínűleg hatással vannak a bélműködésre .
Az ehhez a metaanalízishez rendelkezésre álló tanulmányok kis száma miatt nem volt lehetséges tölcsérdiagramot készíteni a publikációs torzítás értékelésére. A publikációs torzítás azonban általában véve elkerülhetetlen, mivel a pozitív eredményekről beszámoló tanulmányok nagyobb valószínűséggel kerülnek a sajtóba. Továbbá a bevont tanulmányok között nyilvánvaló homogenitás volt, ami alátámasztotta az általános hatást.