Bal alsó kvadránsban jelentkező hasi fájdalom, hányás
Az eset
Egy 4 éves kislány 12 órán át tartó, fokozatosan súlyosbodó epizodikus bal alsó kvadránsban jelentkező hasi fájdalommal és nembiliózus hányással jelentkezik a sürgősségi osztályon (ED). A kórtörténetben nem szerepelt láz, hasmenés, vérzékenység, székrekedés vagy dysuria. A gyermek korábban egészséges volt, nem szedett gyógyszereket, és nem volt korábbi műtétje.
A kezdeti megjelenéskor a kislány enyhén rosszul érezte magát, láza 98,6 °C volt, szívverése 102 ütés/perc, légzésszáma 18 légzés/perc, pulzoximetriája 98% szobai levegőn. A hasa puha volt, enyhe puffadással, és a bal alsó kvadránsban jelentős tapintási érzékenységet és akaratlagos óvatosságot mutatott. Nem észleltek tömegeket vagy organomegáliát, és normális aktív bélhangok voltak jelen. A vizsgálat többi része nem volt említésre méltó.
Laborok és képalkotó eljárások
A teljes vérkép, az alapvető anyagcserepanel és a tiszta vizeletvizsgálat mind a normális határértékeken belül volt, a székletből származó okkult vér pedig negatív volt. A hasi röntgenfelvétel egy alsó középvonalbeli, hasi-kismedencei lágyrész tömeget mutatott, fogaknak látszó belső meszesedésekkel (1. ábra). A bélgázok mindenütt jelen voltak, nyilvánvaló elzáródás nélkül. A has és a kismedence kontrasztanyaggal végzett komputertomográfiája (CT) ezt követően egy 7,0 x 6,2 x 5,4 cm-es, unilokuláris, összetett cisztás tömeget mutatott ki a bal adnexában, belső meszesedésekkel (2. ábra).
Differenciáldiagnózis
A közös dolgok közösek, a differenciáldiagnózis az ED-ben székrekedés, gasztroenteritisz, vírusos betegség és húgyúti fertőzés volt. A beteg akut hasra utaló vizsgálati leletei miatt a bélelzáródás (beleértve a volvulust és az intussuscepciót) is erősen felmerült. A beteg sima felvételének áttekintése után a differenciáldiagnózist kiterjesztették a petefészek daganatára és a torzióra.
Az 1. táblázat a prepubertás korú gyermekkorúak akut LLQ fájdalmának differenciáldiagnózisát mutatja. Fontos azonban megjegyezni, hogy a kisgyermekek hasi fájdalma gyakran rosszul lokalizált. Az akut hasi fájdalom differenciáldiagnózisát a rendszerek áttekintése (ROS) során tett egyéb kulcsfontosságú leletek irányítják, amelyek közé tartozik a láz jelenléte vagy hiánya, valamint a bél- vagy hólyagszokások megváltozása. Hasmenés hiányában a gastroenteritisnek mindig kizáró diagnózisnak kell lennie.
Noha az akut hasi fájdalom számos esete jóindulatú, mások gyors diagnózist és kezelést igényelnek a morbiditás minimalizálása érdekében.1 Az akut sebészeti hasi fájdalomra utaló jelek és tünetek közé tartozik az epés hányás, a bélhangok hiánya, okkult vér a székletben, az akaratlagos őrzés vagy merevség és a visszaható érzékenység (2. táblázat).2
Kezelés
A CT és a hasi röntgenfelvétel erősen petefészek teratomára utalt, és a beteget azonnal felvették a gyermeksebészeti osztályra. A tömeg nyílt sebészi kimetszésén esett át, megkímélve a bal petefészek egy részét. A biopszia jóindulatú, érett cisztás teratomát (MCT) igazolt, amelynek legnagyobb átmérője 7,5 cm volt. A műtét idején nem észleltek petefészek-torziót, de felmerült a gyanú, hogy a beteg jelenlegi tünetei intermittáló petefészek-torzióra vezethetők vissza. A műtét előtti alfa-fetoprotein (AFP) és béta-humán koriongonadotropin (β-hCG) negatív volt.
Előadás
A petefészek daganatok nem gyakoriak a gyermekpopulációban, becsült előfordulási gyakoriságuk 2,2 eset/100.000 lány/év.3 Ezek a daganatok számos jó- és rosszindulatú daganatot tartalmaznak, a csírasejtes daganatok (GCT) a leggyakoribbak. Az érett cisztás teratomák (MCT-k) vagy dermoid ciszták a leggyakoribb GCT-típus, a gyermekkori daganatok mintegy 50%-át teszik ki.4 A teratomák mindhárom csírasejtrétegből származó szövetet tartalmazó daganatok, az MCT-k pedig túlnyomórészt ektodermális származékokat, például hajat és fogakat tartalmaznak. Ezek az MCT-k jóindulatúak, rosszindulatú átalakulás az esetek kevesebb mint 2%-ában fordul elő.
Az érett cisztás teratomák nem specifikus tünetekkel, például hasi fájdalommal és duzzanattal jelentkezhetnek, vagy véletlenszerűen találhatók a képalkotás során. A gyermekkori MCT-k körülbelül 30%-a akut hasi fájdalommal jelentkezik, amelyet gyakran hányinger és hányás kísér, a petefészek torzióját követően.5 Az endokrinológiailag működő tumorok, a korai pubertás jelei és a tapintható hasi vagy kismedencei tömegek sokkal nagyobb valószínűséggel képviselnek rosszindulatú daganatokat.5 Különböző tumormarker-vizsgálatok is hasznosak a rosszindulatú petefészek daganatok kimutatásában, beleértve az AFP-t és az β-hCG-t.
A dermoid ciszták jellegzetes megjelenéssel rendelkeznek az ultrahangvizsgálaton és a CT-n (zsírral teli, meszesedéses vagy meszesedés nélküli, egysejtű cisztás tömeg), ami lehetővé teszi a viszonylag pontos, nem invazív diagnózist.4 Érdekes módon ebben az esetben a hasi vese/ureter/hólyag (KUB) röntgenfelvétel is erősen utal a diagnózisra, tekintettel a fogakra emlékeztető meszesedés jelenlétére. Ha a KUB nem mutatott volna fogakat, az akut hasi fájdalom egyéb gyakori okai, valamint a bélelzáródás a differenciáldiagnózisban magasabb szinten maradtak volna.
A petefészek cisztektómia javasolt a végleges diagnózis felállítása, a petefészekszövet megőrzése és az olyan lehetséges szövődmények elkerülése érdekében, mint a petefészek torziója, a ciszták megrepedése vagy a rosszindulatú degeneráció. A preoperatív és posztoperatív tumormarkerek becslése elengedhetetlen a malignus daganatos elváltozás felmérésének elősegítéséhez, bár a negatív tumormarkerek nem zárják ki a malignitás lehetőségét4. Az MCT-k műtéti kimetszése után a hosszú távú kiújulási arány 4,2%.6 Tekintettel az MCT-k lassú növekedésére, a kiújulás alacsony arányára és a malignitás ritka kockázatára, a legmegfelelőbb posztoperatív felügyeleti módszer még mindig vita tárgyát képezi.7
A beteg kimenetele
A beteg felépülése az MCT műtéti kimetszését követően nem volt feltűnő, és a műtét utáni 2. napon hazaengedték. A mellkas és a has CT-vizsgálata 2 hónappal a metszés után nem mutatott kiújulásra vagy áttétekre utaló jeleket. A beteget 4 hónappal a műtét után a gyermekhematológia/onkológia értékelte, és ismét negatív volt az AFP és az β-hCG. A hasi ultrahanggal és tumormarkerekkel végzett ellenőrző szűrést 3 havonta tervezték.
Következtetés
Bár a petefészek daganatok ritkák a gyermekpopulációban, fontos figyelembe venni őket az akut hasi fájdalom és hányás differenciáldiagnózisában, különösen láz hiányában.
1. Leung AK, Sigalet DL. Akut hasi fájdalom gyermekeknél. Am Fam Physician. 2003;67(11):2321-2326.
2. Reust CE, Williams A. Acute abdominal pain in children. Am Fam Physician. 2016;93(10):830-836.
6. Harada M, Osuga Y, Fujimoto A, et al. Predictive factors for recurrence of ovarian mature cystic teratomas after surgical excision. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013;171(2):325-328.