Choledocholithiasis

Choledocholithiasis

A choledocholithiasis az epevezetékekben (beleértve a közös májvezetéket/közös epevezetéket) lévő epekövek jelenlétét jelöli.

Epidemiológia

A choledocholithiasis viszonylag gyakori, a cholecisztektómián átesett betegek 6-12%-ánál fordul elő.2 .

Klinikai megjelenés

Az epeutakban lévő kövek gyakran tünetmentesek és véletlenszerűen találhatók, azonban gyakrabban vezetnek tüneti megjelenéshez, melynek során:

• Epeúti kólika
• felszálló epekőgyulladás
• obstruktív sárgaság
• akut hasnyálmirigy-gyulladás

Patológia

Az epevezetékben lévő kövek kialakulhatnak in situ vagy az epehólyagból kiindulva, és ha visszatérnek, általában pigmentkövek, és feltehetően bakteriális fertőzéssel állnak összefüggésben 1.

Radiográfiás jellemzők

Ultrahang

Bár az ultrahang általában az első vizsgálat az epeúti betegségek esetén, az epevezetéken belüli epekövek kimutatására átlagos érzékenységgel rendelkezik. Az érzékenységet változatosan 13-55% 2 között jelentették, az újabb vizsgálatok a jobb felszereltségnek köszönhetően magasabb értékeket mutatnak.

Az ultrahangvizsgálatot mind hosszirányban, mind keresztirányban el kell végezni a csatornán keresztül, különös tekintettel a közös epevezeték nagyon disztális szakaszára, amint az áthalad a hasnyálmirigy fején (legjobb keresztirányban értékelni).

Az eredmények közé tartoznak:

• a kő(k) láthatóvá tétele
  • echogén kerek fókusz
  • mérete 2 és >20 mm között mozog
  • az árnyékolás nehezebben kiváltható, mint az epehólyagon belüli epeköveknél
  • ~20%. a közös epevezeték köveinek nem lesz árnyéka
  • a villódzó műtárgy hasznos lehet az okkult kövek kimutatására
• tágult epevezeték
  • >6 mm + 1 mm évtizedenként 60 éves kor felett
  • >10 mm post-cholecystectomia
  • tágult intrahepatikus epeutak
• gallstone fokozza a gyanút, különösen, ha többszörös és kicsi

Újabban az endoszkópos ultrahangvizsgálatot (EUS) is nagyon magas érzékenységgel és specificitással alkalmazzák.

CT

A kontrasztanyaggal bővített CT mérsékelten érzékeny a choledocholithiasisra 65-88%-os érzékenységgel 3, de számos potenciálisan finom leletre kell figyelni. Ezek közé tartozik:

• céljel
  • középponti lekerekített sűrűség: kő
  • körülötte alsó csillapodó epe vagy nyálkahártya
• peremjel: a követ vékony sűrűségű héj határolja
• félhold jel: az epe excentrikusan körvonalazza a luminális követ, ami egy alacsony csillapítású félholdat hoz létre
• a kő kalcifikációja: sajnos a köveknek csak 20%-a nagy sűrűségű

Az ablak szintjének az epevezeték átlagához való beállítása és az ablak szélességének 150 HU-ra való beállítása a jelentések szerint javítja az érzékenységet.

A biliáris tágulatnak is láthatónak kell lennie.

CT cholangiográfia

A cholangiográfia az epeutakban kiválasztódó kontrasztanyag előzetes beadásával rendkívül érzékeny (88-96%) és specifikus (88-98%)8 a choledocholithiasisra. A nehézség azonban kettős:

1. a kontrasztanyagoknak viszonylag magas a szövődmények aránya
2. az obstruktív cholestasis csökkenti a kiválasztást, és így csak olyan betegeknél életképes, akiknél a májfunkciós tesztek nagyrészt normálisak

MRCP

A mágneses rezonancia cholangiopankreatográfia (MRCP) nagyrészt felváltotta az ERCP-t mint a choledocholithiasis diagnózisának arany standardját, hasonló érzékenységet (90-94%) és specificitást (95-99%) képes elérni 7,8 ionizáló sugárzás, intravénás kontrasztanyag vagy az ERCP-vel járó komplikációs arány nélkül.

A vékony keresztmetszeti T2-súlyozott képalkotáson az epeutakon belül kitöltési hibák láthatók. Ügyelni kell arra, hogy a diagnózis felállításához ne használjunk vastag lemezeket, mivel a térfogatátlagolás elfedheti a kisebb köveket.

Ha azonban a diagnózis már ultrahanggal vagy CT-vel biztosított, az MRCP-nek nincs további értéke, és a következő lépés a terápiás ERCP (lásd alább).

Perkutan vagy orális cholangiográfia

Mindkét vizsgálatot már nem használják rutin diagnosztikában, mivel az ultrahang, CT és MRCP felváltotta őket.

Kezelés és prognózis

A choledocholithiasisban az endoszkópos retrográd cholangiopankreatográfia (ERCP) sphincterotomiával a választott kezelés, azonban 5,8-24%-os komplikációs rátával jár (10 éves követés) 1 .

Az ERCP és a sphincterotómia szövődményei közé tartoznak:

• akut pancreatitis

Differenciáldiagnózis

A differenciáldiagnózis általában kevés, a differenciáldiagnózis a modalitástól függ. A leggyakrabban figyelembe veendő entitások:

• malignus daganatok
  • cholangiocarcinoma
  • ampulla of Vater carcinoma: Distalisan, a pancreaticobiliaris átmenetnél keletkezik, és alacsony attenuációval rendelkezik
  • pancreas adenokarcinóma
• egyéb töltési hibák
  • levegőbuborékok
  • paraziták
• mimikája
  • részleges térfogatátlagolás a bélgázból
  • vaszkulárisan. meszesedés
  • sebészeti klipek
• MRCP-specifikus lehetséges buktatók 6
  • érzékenységi artefaktumok
  • áramlási ürességek
  • vaszkuláris lenyomatok
  • sphincteric contraction vagy pseudocalculus jel