Clavicle
Anatomy
A clavicula az első csont, amely a terhesség ötödik hetében csontosodik, és ez tartalmazza az emberi test utolsó csontosodási központját, a szegycsont-csontízület (SC) melletti medialis physist (Gardner, 1968). Gyermekkorban a kulcscsont növekedésének körülbelül 80%-a a medialis csontosodási központban történik, amely általában 23-25 éves korban záródik (Jit & Kulkarni, 1976; Ogden et al, 1979). A medialis physis késői fúziója magyarázza a serdülőkori physealis szeparációs sérülések hátterében álló patofiziológiát.
A clavicula S-alakú morfológiával rendelkezik, anterior csúccsal medialisan és poszterior csúccsal laterálisan (Gardner, 1968; Lewonowski & Bassett, 1992). A hosszú csont a szegycsonti és az acromialis végén kiszélesedik, és átmegy egy keskenyebb középső harmadba (13.1. ábra). A kulcscsont szubkután struktúra, és számos fasciális és izmos kötődést tartalmaz, amelyek hozzájárulnak a töréseknél megfigyelhető kiszámítható deformitás kialakulásához.
A kulcscsont középső harmada lapos felső határral rendelkezik, és erős capsuloligamentos kötődéseken keresztül artikulál a szegycsonttal. Az SC-ízület és az első borda közötti kiterjedt szalagtámaszok részben felelősek a legtöbb medialis kulcscsonttörés elmozdulásmentességéért. A sternocleidomastoideus, a pectoralis major és a sternohyoid izmok a kulcscsont medialis harmadához kapcsolódnak. Az elmozdult középcsonttöréseknél a medialis töredéket a sternocleidomastoideus izmok felfelé és hátrafelé húzzák (Lazarus, 2002). A kulcscsont laterális harmadához a deltoid és a trapézizom elülső rostjai, valamint a mellizom (pectoralis major) kulcscsontfejéhez kapcsolódnak. A pectoralis major és a kar súlya adja a fő deformáló erőt az oldalsó kulcscsontdarabra, ami a kulcscsont középső harmadának törése esetén inferomedialis és anterior elmozdulást okoz (Neer, 1963).
A kulcscsont az acromialis vége mentén kiszélesedik, és az oldalsó harmad tartalmazza a kulcscsont felső ívének csúcsát. A distalis kulcscsontot az acromioclavicularis (AC) capsuloligamentum és a coracoclavicularis (CC) szalagok rögzítik biztonságosan a lapockához. A capsuloligamentum-komplexum átfogja az AC-ízületet, és az AC-ízülettől körülbelül 6 mm-re medialisan rögzül a distalis claviculához (Postacchini et al, 2002). Az AC szalag és az ízületi tok a vízszintes síkban történő mozgás elsődleges stabilizátorai (Fukuda et al, 1986). A CC szalagok biztosítják a függőleges stabilitást, amelyek a trapezoid és a conoid szalagokból állnak, amelyek a processus coracoideus alapjából erednek és a distalis clavicula inferior felületén rögzülnek. A trapezoid szalag az AC-ízülettől körülbelül 2 cm-re laterálisan ered, a medialisabb conoid szalag pedig az AC-ízülettől körülbelül 4 cm-re rögzül (Renfree et al, 2003).
A supraclavicularis idegek és a platysma izom szenzoros ágai a clavicula feletti szubkután síkon haladnak át. A supraclavicularis idegek a platysma mélyén fekszenek a kulcscsont medialis és középső harmada felett (Lazarus, 2002; Jupiter & Ring, 1999). Ezen bőridegek azonosítása és védelme javasolt a kulcscsonttörések sebészi rögzítése során a dysesthesia vagy a fájdalmas neuroma kialakulásának minimalizálása érdekében (Jupiter & Ring, 1999). Emellett a beteget figyelmeztetni kell a diszesztézia vagy zsibbadás lehetőségére ebben az idegeloszlásban.
Funkcionálisan a clavicula a vállöv és az axiális csontváz között összekötő támaszként működik, és a scapulothoracalis mozgás a distalis clavicula és a scapula közötti stabil kapcsolattól függ (Banerjee et al, 2011). E gerincoszlop normál hosszának és rotációjának törés utáni helyreállításának és fenntartásának funkcionális jelentőségét számos klinikai és biomechanikai vizsgálat bizonyította (Basamania, 1999; Bosch et al, 1998; Chan et al, 1999; Kuhne, 1999; McKee et al, 2006). Ezenkívül a kulcscsont elmozdulása és megrövidülése a lapocka nyugalmi helyzetének és kinematikájának változásait eredményezi, és az izomerő csökkenésével és a betegek elégedetlenségével hozható összefüggésbe (Lazarides & Zafiropoulos 2006; Ledger et al, 2005). A kulcscsont emellett fontos szerkezeti támasz, amely védi a neurovaszkuláris és légúti struktúrákat. A plexus brachialis és a subclavia erek a clavicula középső harmada alatt a hónalj felé haladnak át, a carotis és a jugularis ereket pedig a szomszédos SC ízület védi (Rumball et al, 1991). Hasonlóképpen, a tüdő csúcsa közvetlenül a középső kulcscsont alatt fekszik, és veszélyeztetett az elmozdult törések és mellkasfali sérülések esetén.
A kulcscsont komplex háromdimenziós mozgáson megy keresztül, amely a lapockával való artikulációján keresztül szorosan kapcsolódik a vállöv mozgásához. A kar felemelése és abdukciója során az SC-ízület stabil mediális forgáspontként szolgál, amely lehetővé teszi a kulcscsont felemelését és rotációját. Az SC-ízülethez képest a kulcscsont 11-15 fokos emelésen, 15-29 fokos behúzódáson és 15-31 fokos hátsó hosszú tengelyű rotáción megy keresztül (Ludewig és mtsi., 2004). Mások szerint a rotáció elérheti az 50 fokot, az eleváció pedig a 30 fokot is meghaladja, változó nagyságrenddel (Simpson & Jupiter, 1996). A kulcscsont rotációja viszonylag korlátozott, amíg a felkarcsont emelkedése nem haladja meg a 90 fokot; így a korai rehabilitáció során a váll fölötti mozgás elkerülése jelentősen korlátozhatja a törés rögzítésén keresztüli rotációs erőket (Fung et al, 2001)
.