Computerized Provider Order Entry

Computerized Provider Order Entry

Background

Az orvostudomány digitális átalakulását talán a legjobban a számítógépes szolgáltatói rendelésbevitel (CPOE) példázza, amely olyan rendszerre utal, amelyben a klinikusok közvetlenül elektronikusan adnak ki rendeléseket, és a rendeléseket közvetlenül a címzettnek továbbítják. Még 10 évvel ezelőtt is a legtöbb klinikai rendelést kézzel írták. A 2009-es szövetségi HITECH-törvény és az azt kísérő Meaningful Use program hatására a CPOE használata gyorsan nőtt a fekvő- és járóbeteg-ellátásban. A kórházak túlnyomó többsége és a legtöbb járóbeteg-rendelő ma már a CPOE valamilyen formáját használja. A CPOE-rendszereket eredetileg a gyógyszerrendelések biztonságának javítására fejlesztették ki, de a modern rendszerek ma már lehetővé teszik a vizsgálatok, eljárások és konzultációk elektronikus megrendelését is. A CPOE széles körű bevezetése előnyös volt a klinikusok és a betegek számára, ugyanakkor jól szemlélteti egy alapvető egészségügyi folyamat digitalizálásának kockázatait és nem szándékolt következményeit is.

A gyógyszerfelírás és -adagolás folyamata több lépést foglal magában, amelyek mindegyike olyan sebezhetőségekkel jár, amelyeket – kisebb-nagyobb mértékben – a CPOE kezel:

• Rendelés: a klinikusnak ki kell választania a megfelelő gyógyszert, valamint az adagot és a beadási gyakoriságot.
• Átírás: ha kézzel írják, a receptet a címzettnek (általában gyógyszerésztechnikusnak vagy gyógyszerésznek) el kell olvasnia és meg kell értenie.
• Kiadás: a gyógyszerésznek ellenőriznie kell a gyógyszer-kölcsönhatásokat és allergiákat, majd ki kell adnia a megfelelő mennyiségű gyógyszert a megfelelő formában.
• Adagolás: a gyógyszert a megfelelő személynek kell megkapnia, és a megfelelő betegnek a megfelelő időben, a megfelelő dózisban kell kiadnia. Kórházi betegeknél általában az ápolók felelősek ezért a lépésért, de ambuláns környezetben ez a lépés a beteg vagy az ápoló felelőssége.

A fekvőbetegeknél elkövetett gyógyszerelési hibák klasszikus vizsgálata szerint körülbelül 90%-ban a rendelés vagy az átírás szakaszában történt. Ezeknek a hibáknak számos oka volt, beleértve a rossz kézírást, a félreérthető rövidítéseket vagy egyszerűen a megrendelő klinikus ismereteinek hiányát. Egy CPOE-rendszer megelőzheti a rendelési és átírási szakaszban elkövetett hibákat azáltal, hogy (legalább) szabványosított, olvasható és teljes rendeléseket biztosít.

A CPOE-rendszereket általában valamilyen klinikai döntéstámogató rendszerrel (CDSS) párosítják, amely segíthet megelőzni a gyógyszerrendelés és -kiadás szakaszában elkövetett hibákat, és javíthatja más típusú rendelések biztonságát is. Egy tipikus CDSS alapértelmezett értékeket javasol a gyógyszeradagokra, az alkalmazási módokra és a gyakoriságra, és kifinomultabb gyógyszerbiztonsági funkciókat is kínálhat, mint például a gyógyszerallergiák vagy a gyógyszer-gyógyszer vagy akár a gyógyszer-laboratórium (pl. a klinikus figyelmeztetése a nefrotoxikus gyógyszer rendelése előtt egy emelkedett kreatininszintű betegnél) kölcsönhatások ellenőrzése. A legfejlettebb CDSS-ek nemcsak az elkövetési hibákat (pl. túlzott dózisú gyógyszer rendelése vagy olyan gyógyszer rendelése, amelyre a betegnek ismert allergiája van), hanem a mulasztási hibákat is megelőzik (pl. a mélyvénás trombózis elleni profilaxis elmulasztása egy ízületpótló műtéten átesett betegnél). A CDSS-eket egyre gyakrabban alkalmazzák a túlhasználat kezelésére is – például a radiológiai vizsgálatokra vonatkozó CPOE szisztematikus felülvizsgálata megállapította, hogy a CDSS javíthatja a képalkotó diagnosztikai irányelvek betartását és csökkentheti a vizsgálatok teljes felhasználását.

Evidence of Effectiveness

A CPOE számos előnyt kínál a hagyományos papír alapú rendelésíró rendszerekkel szemben. Ezen előnyök közé tartozik például: a kézírással, a hasonló gyógyszernevekkel, a gyógyszerkölcsönhatásokkal és a specifikációs hibákkal kapcsolatos problémák elkerülése; integráció az elektronikus orvosi nyilvántartásokkal, a klinikai döntéstámogató rendszerekkel és a mellékhatások jelentési rendszereivel; gyorsabb továbbítás a laboratóriumba, a gyógyszertárba vagy a radiológiai osztályra; alternatív vizsgálatok vagy kezelések ajánlása, amelyek biztonságosabbak vagy alacsonyabb költségűek lehetnek; és potenciális gazdasági megtakarítások. A korai bizonyítékokkal alátámasztva a CPOE javasolt előnyei a CPOE széles körű bevezetését támogató szövetségi finanszírozás melletti érvelés központi részét képezték.

A javasolt előnyök bizonyos mértékig beigazolódtak, elsősorban a gyógyszerbiztonság javítása tekintetében. A CPOE különösen a gyógyszerfelírási hibák megelőzésében tűnik hatékonynak. Egy 2013-as metaanalízis megállapította, hogy a CPOE használata esetén a felírási hiba valószínűsége 48%-kal csökkent a papíralapú rendelésekhez képest, ami az Egyesült Államok kórházaiban évente több mint 17 millió gyógyszerelési hiba megelőzését jelenti. Az e-felíró rendszerekkel – elsősorban a járóbeteg-rendelőkben használt, a receptek közvetlen továbbítását a gyógyszertáraknak lehetővé tevő CPOE-rendszerekkel – foglalkozó tanulmányok szintén hasonló hatékonyságot találtak a járóbeteg-rendelési hibák megelőzésében.

A CPOE hatása a klinikai mellékhatások arányára kevésbé egyértelmű. Más felülvizsgálatok azt találták, hogy a CPOE nem akadályozza meg megbízhatóan a betegek károsodását, és a nemkívánatos gyógyszeres események magas aránya továbbra is fennáll néhány olyan kórházban, ahol teljesen számítógépes rendelésbeviteli rendszer működik. Ezen eredmények egyik értelmezése az, hogy a klinikai döntéstámogatás a legfontosabb beavatkozás a hibák csökkentésében, és hogy a CDSS hiányában a CPOE többnyire klinikailag következmények nélküli hibákat előzhet meg. A használhatósági tesztek azonban azt mutatták, hogy a klinikai döntéstámogatással ellátott CPOE-rendszerek még mindig lehetővé teszik a nem biztonságos rendelések bevitelét és feldolgozását, és hogy a klinikusok kis nehézséggel megkerülhetik a biztonsági lépéseket. Egy másik értelmezés szerint a gyógyszerelési hibák jelentős része az adagolás és a beadás szakaszában történik, és a CPOE nem biztos, hogy megelőzi ezeket a hibákat. Az adagolás és a beadás során a hibák csökkentésének ígéretes stratégiái közé tartozik az egységen belüli gyógyszerészek bevonása és a vonalkódos gyógyszeradagolási rendszerek használata. Még ha a CPOE javítja is a betegbiztonság egyes aspektusait, egyre inkább elismerik, hogy új biztonsági aggályokhoz is vezethet – különösen, ha a rendszert rosszul tervezték meg.

Új biztonsági aggályok:

A CPOE bevezetése összetett folyamatnak bizonyult, és a korai felhasználók nagy visszhangot kiváltó hibákat vagy biztonsági kockázatokat tapasztaltak, amelyek egyes esetekben a rendszer elhagyásához vezettek. Számos kutatás jellemezte a CPOE bevezetéséből eredő nem szándékolt következmények és a klinikusok munkafolyamataiban bekövetkező zavarok típusait. A CPOE-vel többéves tapasztalattal rendelkező intézmények adatai alapján ezek a tanulmányok fontos tanulságokkal szolgálnak azon szervezetek számára, amelyek nemcsak a CPOE-t, hanem az orvostudomány növekvő digitális átalakulásának részeként különféle technológiákat is bevezetnek.

A CPOE nem szándékolt következményei

A CPOE bevezetésének számos nem szándékolt következményét jellemezték (táblázat). Egy kereskedelmi CPOE-rendszer bevezetését követően végzett egyik tanulmány megállapította, hogy a rendszer számos új feladat elvégzését követelte meg a klinikusoktól, ami növelte a kognitív terhelést és csökkentette a hatékonyságot, és így növelte a hibalehetőséget. Ebben a vizsgálatban, bár a felírási hibák összességében csökkentek, a CPOE-rendszerrel kapcsolatos problémák a bevezetés után a felírási hibák csaknem felét okozták. Más tanulmányok kimutatták, hogy a felhasználók gyakran használnak megoldásokat a biztonsági funkciók megkerülésére. Sok esetben ezek a megoldások ésszerű alkalmazkodást jelentenek a CPOE-rendszerek kialakításával és használhatóságával kapcsolatos problémák miatt. Amint azt az Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatal 2015-ös fehér könyve részletezi (összefoglalva itt), a jelenlegi CPOE-rendszerek olyan alapvető problémákkal küzdenek, mint a zavaros kijelzők, a nem szabványos terminológia használata, valamint a figyelmeztetések és figyelmeztetések szabványainak hiánya. A szerzők a CPOE-ben rejlő biztonsági lehetőségek kiaknázása érdekében az emberi tényezők mérnöki elveinek integrálására szólítanak fel, beleértve a valós használhatósági és sebezhetőségi tesztelést is.

Táblázat. A számítógépes szolgáltatói rendelésbeviteli rendszerek nem szándékolt következményeinek típusai

több vagy új munka a klinikusok számára

kedvezőtlen munkafolyamatokkal kapcsolatos problémák

nem-véget nem érő rendszerigény

Papíralapú rendelések fennmaradásával kapcsolatos problémák

A kommunikációs minták és gyakorlatok kedvezőtlen változásai

Negatív érzések az új technológiával szemben

Új típusú hibák generálása

Nem várt változások az intézmény hatalmi struktúrájában, szervezeti kultúra vagy szakmai szerepek

Túlzott függőség a technológiától

(Az Elsevier engedélyével újranyomtatva. In: Campbell EM, Sittig DF, Ash JS, Guappone KP, Dykstra RH. A számítógépes szolgáltatói rendelésbevitellel kapcsolatos nem szándékolt következmények típusai. J Am Med Inform Assoc. 2006;13:547-556.)

A klinikai döntéstámogatás CPOE-rendszerekbe történő integrálása is gondos tervezést igényel. A döntéstámogató riasztások megelőzhetik a káros gyógyszer-gyógyszer kölcsönhatásokat, és elősegíthetik a bizonyítékokon alapuló vizsgálatok és kezelések alkalmazását. A túlzott és nem specifikus figyelmeztetések azonban riasztási fáradtsághoz vezethetnek – ilyenkor a felhasználók még a kritikus figyelmeztetéseket is figyelmen kívül hagyják. A figyelmeztető fáradtság ma már önmagában is elismert biztonsági fenyegetés, és a kapcsolódó Betegbiztonsági alapkönyv részletesen tárgyalja. A figyelmeztető fáradtság valószínűleg megmagyarázza, hogy a CDSS-ek a jelek szerint miért eredményeznek csak szerény javulást az ajánlott ellátáshoz való ragaszkodásban, és miért nem képesek megelőzni a hibákat. A legújabb kutatások a riasztások testre szabására összpontosítottak, hogy maximalizálják a biztonságot, ugyanakkor elkerüljék a riasztási fáradtságot, de az informatika területén még nem dolgoztak ki szabványos megközelítéseket ennek az egyensúlynak az elérésére.