Contingency Management a szenvedélybetegség kezelésében
A CM mögött meghúzódó alapelv az, hogy ezeket és más megerősítési eljárásokat szisztematikusan alkalmazzuk a szerhasználók viselkedésének pozitív és támogató módon történő módosítására (Petry, 2000). Például számos CM-kezelésben a páciensek hetente többször is vizeletmintát adnak le, és minden olyan mintáért, amely negatív kábítószer-tesztet mutat, kifejezett jutalmat kapnak. Ezek a jutalmak gyakran pénzalapú utalványokból állnak, amelyeket kiskereskedelmi árukra és szolgáltatásokra, például éttermi ajándékutalványokra, ruházati cikkekre, sportfelszerelésekre, mozijegyekre és elektronikai cikkekre lehet beváltani.
Vizsgálatok sora bizonyította, hogy a CM hatékonyan tartja a betegeket a kezelésben és csökkenti a szerhasználatot. Higgins és munkatársai (1993) a kokainfüggő ambuláns betegeket véletlenszerűen 12 lépés-orientált kezelésre vagy egy CM-kezelésre osztották be, amelyben egyéni viselkedésterápiát kaptak utalványokkal együtt minden alkalommal, amikor drogmentes vizeletmintát adtak. A CM-csoportba sorolt betegek szignifikánsan tovább maradtak a kezelésben, és csökkentették a kokainhasználatot a 12 lépéses csoportba sorolt betegekhez képest. Egy későbbi vizsgálatban azt vizsgálták, hogy a jobb eredményeket nem a viselkedésterápia, hanem a feltételes utalványok nyújtása eredményezte-e (Higgins és munkatársai, 1994). Ez a vizsgálat intenzív viselkedésterápiát biztosított a kokainfüggő járóbetegek egy másik mintájának, de az egyik csoport a kábítószer-absztinenciától függő utalványokat kapott, míg a másik csoport nem. Az utalványos állapotban lévő betegek háromnegyede fejezte be a kezelést, szemben azoknak a betegeknek a 40%-ával, akik ugyanezt a viselkedésterápiát kapták az utalványok nélkül. Az utalványt kapó betegek több mint fele legalább 10 hetes folyamatos kokain-absztinenciát ért el, szemben az utalványt nem kapó betegek 15%-ával.
Az utalványok hatásának további elkülönítése érdekében Higgins és munkatársai (2000) összehasonlították a kokainfüggő járóbetegek egy csoportját, akik negatív vizeletvizsgálati eredménytől függően kaptak utalványokat, egy másik csoporttal, akik ugyanannyi utalványt kaptak, függetlenül a vizeletvizsgálati eredményüktől. A feltételes állapotban lévő betegek közül szignifikánsan többen voltak képesek hosszú ideig tartó kokain-absztinenciát elérni a vizsgálat során, és a feltételes állapot kedvező hatásai az egyéves követési időszak alatt is fennmaradtak.
A CM-kezeléseknek ezek a kedvező hatásai a kokainfüggő járóbetegeken túlmutatnak. A tanulmányok jobb eredményeket mutattak ki, amikor a CM-technikákat marihuánától (Budney és mtsi., 2000), cigarettától (Roll és mtsi., 1996), alkoholtól (Petry és mtsi., 2000), opioidoktól (Bickel és mtsi., 1997), benzodiazepinektől (Stitzer és mtsi., 1992) és többféle kábítószertől (Petry és Martin, sajtóközlemény; Piotrowski és mtsi., 1999) függő klienseknél alkalmazzák.
Nemcsak az absztinencia erősíthető meg ezekkel a CM-technikákkal, hanem ezen eljárások variációi hatékonyan módosítják a szerhasználók egyéb viselkedési mintáit is. A megerősítés történhet a terápiás üléseken való részvételért (Carey és Carey, 1990), a klinikán belüli proszociális viselkedésért (Petry és mtsai., 1998) vagy a célhoz kötött tevékenységek betartásáért (Bickel és mtsai., 1997; Iguchi és mtsai., 1997; Petry és mtsai., 2000). Ez utóbbi kategóriát tekintve a kliensek hetente három különálló tevékenységről dönthetnek, amelyek a kezelési céljaikhoz kapcsolódnak. Ezek lehetnek orvosi rendelésen való részvétel, ha a cél az egészségi állapot javítása, könyvtárba járás a gyermekükkel, ha a cél a szülői magatartás javítása, vagy álláspályázat kitöltése, ha a cél az elhelyezkedés megszerzése. Ha a kliensek sikeresen elvégezték ezeket a tevékenységeket, és a teljesítést objektív módon, nyugtával igazolták (Petry et al., 2001b), jutalomban részesültek. Egy HIV-fertőzéssel foglalkozó központban végzett vizsgálat során azt találtuk, hogy a megerősítés biztosítása a csoportokban való részvételt a heti átlagosan kevesebb mint egy betegről hetente több mint hétre növelte, és hogy a célhoz kapcsolódó tevékenységek teljesítésének megerősítése a teljesítési arányt kevesebb mint 30%-ról több mint 65%-ra növelte (Petry et al., 2001a). Hasonlóképpen, Silverman és munkatársai (2001) egy olyan szakképzési programot írtak le, amelyben a kábítószerfüggők a kábítószer-absztinenciától függő, fizetett képzési lehetőségeket kapnak, Milby és munkatársai (2000) pedig egy olyan programmal rendelkeznek, amely hajléktalan kokainfüggők számára biztosít lakhatást, amelynek feltétele az absztinencia. Az olyan viselkedésekre való összpontosítás, amelyek megerősítést nyerhetnek a természetes környezetből, mint például a lakhatás és a foglalkoztatás esetében, a viselkedésminták fennmaradását eredményezheti még a kutatási tanulmányban való részvétel befejezése után is.
Ezek a technikák a kábítószerfüggők gyógyszeres kezeléshez való ragaszkodásának ösztönzésére is alkalmazhatók. Preston és munkatársai (1999) azt találták, hogy az utalványok biztosítása jelentősen javította a naltrexon (ReVia) adherenciáját a nemrég detoxikált heroinfüggő betegeknél, és Rigsby és munkatársai (2000) a CM-technikák hasonló kedvező hatásáról számoltak be az antiretrovirális gyógyszerek adherenciájával kapcsolatban HIV-pozitív betegeknél.
A CM hatékonysága ellenére a kábítószer-absztinencia fokozásában és egyéb pszichoszociális problémák javításában néhány logisztikai probléma akadályozta elterjedését, amelyek közül az elsődleges a költség. Az utalványok összege az egymást követő negatív vizeletminták számának növekedésével eszkalálódik, így az első negatív minta 2,50 dollár, a második 3,75 dollár, a harmadik 5 dollár és így tovább. A sikeres utalványprogramok (Higgins et al., 2000; 1994; 1993; Silverman et al., 1996) jellemzően 1000 dollárt meghaladó bevételt tettek lehetővé egy 12 hetes kezelési időszak alatt, és az átlagos bevétel páciensenként körülbelül 600 dollár.
A CM költségeinek csökkentésének egyik módja, hogy a viselkedéseknek csak egy részét látják el kézzelfogható megerősítővel. Egy járóbeteg-kezelési programban az alkoholfüggő betegek egy tálból sorsolhattak és különböző nagyságrendű díjakat nyerhettek a negatív légzésalkoholminták leadásáért és a kezelési céljaik felé tett lépések teljesítéséért (Petry et al., 2000). A rendelkezésre álló nyeremények az 1 dolláros nyereménytől (választható buszjegy vagy gyorséttermi kupon), a 20 dolláros nyereménytől (választható személyes magnó, óra vagy telefonkártya) a 100 dolláros nyereményig (választható televízió vagy sztereó) terjedtek. A nyerési esélyek fordítottan arányosak voltak a nyeremény költségével, így az 1 dolláros nyeremény nyerési esélye körülbelül 1:2 volt, míg a 100 dolláros nyeremény nyerési esélye 1:250 volt. A megerősítésnek ez a szakaszos ütemezése az utalványok olcsó kiterjesztése lehet, mivel az egy ügyfélre jutó átlagos költség 200 dollár alatt volt. Ennek a technikának a jótékony hatásait megismételték a kokainfüggő metadonbetegeknél (Petry és Martin, a sajtóban).
A jutalmak megszerzésével járó idő vagy pénz azonban még mindig meghaladhatja sok kezelési szolgáltató rendelkezésére álló erőforrásokat. A költségek további csökkentése érdekében a klinikák megfontolhatják, hogy pénzbeli és nem pénzbeli díjakat is elérhetővé tegyenek (pl. ebéd és különleges parkolóhelyek egy hétre, vagy hazavihető dózisok vagy gyors adagolási sorok a metadonklinikákon). A klinikák egyes díjakra adományokat kérhetnek, vagy pályázhatnak kisebb támogatásokra (5000 USD), amelyek egy éven keresztül fedezhetik a díjak költségeit. Mindazonáltal, ha a jutalmak nagysága túl alacsony lesz, vagy ha a rendelkezésre álló díjakat a betegek nem kívánják, az eljárás valószínűleg nem fogja elérni a kívánt hatást (Petry, 2000).
A pénzalapú ösztönzők bármely formáját biztosító kontingencia-kezelési eljárások egyértelműen költségesebbek lesznek, mint a szokásos kezelés. A CM-megközelítés költségei azonban, amelyek a szerhasználat drámai csökkenésével járhatnak együtt, csekélyek lehetnek azokkal a költségekkel szemben, amelyek a droghasználat folytatásához kapcsolódnak, beleértve a sürgősségi osztályok látogatását, a fekvőbeteg-ellátást vagy a HIV-fertőzött egyén orvosi ellátását (Holder és Blose, 1991). Így a CM-beavatkozások végső soron pénzt takaríthatnak meg a kórházi kezelések, az orvosi ellátás, a büntető igazságszolgáltatási rendszer költségeinek és az állami segélyek kifizetésének csökkenése, valamint a termelékenység növekedése révén. Ezek a kezelések közvetlen kedvező hatással lehetnek a kezelési programokra is, azaz ha a kliensek hosszabb ideig maradnak a kezelésben, a klinikának nyújtott költségtérítések növekedhetnek. A CM lehetséges költségmegtakarítási hatásait mind programozási, mind társadalmi szempontból még nem vizsgálták. Ha költséghatékonynak bizonyulnak, az általános segélyprogramok és az irányított ellátást nyújtó társaságok a CM-programok kezdeti költségeit szerénynek találhatják a hosszú távú költségtérítésükhöz képest. Ezeknek a technikáknak a közösségi szolgáltatók általi kreatív adaptálása segíthet a CM-technikák elterjesztésében a kábítószerfüggők kezelésének javítása érdekében.
Köszönet
Dr. Petry kutatásait a National Institutes of Health (R01-DA13444, R01-MH60417, R01-MH60417-suppl, R29-DA12056, P50-DA09241, P50-AA03510 és M01-RR06192) támogatja.
Bickel WK, Amass L, Higgins ST et al. (1997), The effects of adding behavioral treatment to opioid detoxification with buprenorphine. J Consult Clin Psychol 65(5):803-810.
Budney AJ, Higgins ST, Radonovich KJ, Novy PL (2000), Adding voucher-based incentives to coping skills and motivational enhancement improves outcomes during treatment for marijuana dependence. J Consult Clin Psychol 68(6):1051-1061.
Carey KB, Carey MP (1990), Enhancing the treatment attendance of mentally ill chemical abusers. J Behav Ther Exp Psychiatry 21(3):205-209.
Higgins ST, Budney AJ, Bickel WK et al. (1993), A kokain absztinencia elérése viselkedéses megközelítéssel. Am J Psychiatry 150(5):763-769.
Higgins ST, Budney AJ, Bickel WK et al. (1994), Incentives improve outcome in outpatient behavioral treatment of cocaine dependence. Arch Gen Psychiatry 51(7):568-576.
Higgins ST, Wong CJ, Badger GJ et al. (2000), Contingent reinforcement increases cocaine abstinence during outpatient treatment and 1 year of follow-up. J Consult Clin Psychol 68(1):64-72.
Holder HD, Blose JO (1991), Az alkoholizmus kezelésének tipikus mintái és költségei különböző populációkban és szolgáltatóknál. Alcohol Clin Exp Res 15(2):190-195.
Iguchi MY, Belding MA, Morral AR et al. (1997), Reinforcing operants other than abstinence in drug abuse treatment: an effective alternative for reducing drug use. J Consult Clin Psychol 65(3):421-428.
Milby JB, Schumacher JE, McNamara C et al. (2000), Initiating abstinence in cocaine abusing dually diagnosed homeless persons. Drug Alcohol Depend 60(1):55-67.
Petry NM (2000), Átfogó útmutató a kontingencia menedzsment eljárások klinikai környezetben történő alkalmazásához. Drug Alcohol Depend 58(1-2):9-25.
Petry NM, Bickel WK, Tzanis E et al. (1998), Viselkedési beavatkozás a heroinfüggők verbális viselkedésének javítására egy kezelési klinikán. J Appl Behav Anal 31(2):291-297.
Petry NM, Martin B (in press), Lower cost contingency management for treatment cocaine and opioid abusing methadone patients. J Consult Clin Psychol.
Petry NM, Martin B, Cooney JL, Kranzler HR (2000), Give them prizes and they will come: contingency management for treatment of alcohol dependence. J Consult Clin Psychol 68(2):250-257.
Petry NM, Martin B, Finocche C (2001a), Contingency management in group treatment: a demonstration project in an HIV drop-in center. J Subst Abuse Treat 21(2):89-96.
Petry NM, Tedford J, Martin B (2001b), Reinforcing compliance with non-drug related activities. J Subst Abuse Treat 20(1):33-44.
Piotrowski NA, Tusel DJ, Sees KL et al. (1999), Contingency contracting with monetary reinforcers for abstinence from multiple drugs in a methadone programme. Exp Clin Psychopharmacol 7(4):399-411.
Preston KL, Silverman K, Umbricht A et al. (1999), Improvement in naltrexone treatment compliance with contingency management. Drug Alcohol Depend 54(2):127-135.
Rigsby MO, Rosen MI, Beauvais JE et al. (2000), Cue-dose training with monetary reinforcement: pilot study of an antiretroviral adherence intervention. J Gen Intern Med 15(12):841-847.
Roll JM, Higgins ST, Badger GJ (1996), An experimental comparison of three different schedules of reinforcement of drug abstinence using cigarette smoking as an exemplar. J Appl Behav Anal 29(4):495-504; kvíz 504-505.
Silverman K, Higgins ST, Brooner RK et al. (1996), Sustained cocaine abstinence in methadone maintenance patients through voucher-based reinforcement therapy. Arch Gen Psychiatry 53(5):409-415.