Early Observations on Optic Neuritis and Uhthoff’s Sign

Early Observations on Optic Neuritis and Uhthoff’s Sign

Abstract

A 19. század nagy részében, még az ophthalmoscope felfedezése után is, a diagnosztikus klinikai tünetek és az elsődleges látóidegbetegségek azonosítása zavaros és pontatlan volt. Az e zűrzavar tisztázását célzó számos hozzájárulás közül kiemelkedő jelentőségű Wilhelm Uhthoff és Edward Nettleship munkája, amelyet itt ismertetünk.

© 2010 S. Karger AG, Basel

Bevezetés

1851. november 11-én Helmholtz a Königsbergi Tudományos Orvostudományi Társaságban jelentette be először nyilvánosan az Augenspiegel (szemtükröt). Hamarosan közzé is tették. E felbecsülhetetlen értékű diagnosztikai felfedezés1 előtt a látóideggyulladást gyakran összetévesztették más szemészeti és különösen retinális kórképekkel .

1823-ban George Frick (1793-1870) az első amerikai szemészeti tankönyvben (1823) leírta:

“A vakság egy fajtája, amelyet a látóideg vagy annak a retinába való kiterjedésének valamilyen közvetlen érintettsége okoz…. hirtelen vagy lassan következhet be, és lehet átmeneti, állandó vagy időszakos.”

Az ophthalmoscopia előtt azonban Frick nem tudta egyértelműen megkülönböztetni a látóideggyulladást az uveitistől, a migréntől, a retina leválásától és az orbitális rendellenességektől. Saunders , 1821-ben, hasonló differenciáldiagnosztikai problémákat írt le. Hughlings Jackson (1835-1911) és Von Graefe (1828-1870), a “szemészet megalapítója”, mindketten az ophthalmoscope lelkes használói, jó leíró beszámolókat adtak, de ezeket nem sokan vették figyelembe. 1871-ben Thomas Clifford Allbutt (1836-1925) így panaszkodott: “Az Angliában a szemmikroszkóppal dolgozó orvosok száma, azt hiszem, egy kezünk ujjain megszámolható”. És ebben a korszakalkotó szövegében felismerte a látóideggyulladás és az “atrófiás amaurozis” klinikai jellemzőit, valamint az ischaemiás optikai neuropátiával való gyakori összetévesztést.

Edward Nettleship , a londoni St Thomas’ Hospital szemészorvosa 1884-ben a legátfogóbb beszámolóban kiemelte a szemmozgásra, a korongok megjelenésére, a színlátás elvesztésére és a központi látótérhibákra vonatkozó fájdalmat. Pontosan jellemezte a látóideggyulladás jellemzőit:

“Az egyik szemre korlátozódó látáskiesés, amelyet gyakran neuralgikus fájdalom kísér a halánték és a szemüreg körül, valamint a szem mozgatásakor jelentkező fájdalom; sokan meggyógyulnak, de maradandó károsodás, sőt teljes vakság is bekövetkezhet; kezdetben kevés, néha semmilyen szemészeti változás nem jelentkezik, de a szemlemez gyakran néhány hét alatt többé-kevésbé elsorvad…. “A látáshibát eleinte gyakran ”gézként” vagy ”sárga ködként” vagy ”sötét foltként” vagy ”foltként” írják le, amely befedi a nézett tárgyat, és természetellenes színt ad, a kéz például úgy néz ki, mintha barna kesztyű borítaná.”

A 19. században az opticus neuritis-t a papilloödéma leíró kifejezéseként használták. Leggyakoribb okának széles körben az agydaganatot tartották. A látóidegek különálló betegségeként is elismerték , bár etiológiája gyakran bizonytalan volt. Nettleship alapvető leírása után Thomas Buzzard 1893-as nagy áttekintése 5 olyan betegről számolt be, akiknek a kórtörténetében disszeminált szklerózis szerepelt, és akiknél a látáskiesés epizódjai gyógyulással jártak, ami összhangban volt a látóideggyulladással. De akárcsak a Gunn által közölt nagy, 350 esetet tartalmazó 1897-es sorozatban , a látóideggyulladás okai és mechanizmusa továbbra is ellentmondásos maradt; a szifilisz gyakori volt, bár nem feltétlenül az ok, és sok esetet rosszul meghatározott fertőzéseknek, sinusitisnek, dohányos amblyopiának és hisztériának tulajdonítottak.

Két orvos tisztázta a zűrzavart: Edward Nettleship és Wilhelm Uhthoff. Az ő tanulmányaikig nem ismerték fel a centrális vizuális scotomata és az Uhthoff által 1890-ben leírt jelenség jelentőségét az optikai demyelinizáció és más intrakraniális és szemészeti rendellenességek megkülönböztetésében.

Uhthoff jele

Uhthoff 1890-ben Privatdocent für Augenheilkunde volt Berlinben. Ő ábrázolta a szklerózis multiplexben a központi látás mozgással járó átmeneti homályosodását, amely Uhthoff-jelként vált ismertté. Leírta azokat a betegeket, akiknél a megerőltetés és a fáradtság a látás romlását okozta. XVIII. betegének látása a szobában való járás után a jobb és bal szemén 6/200-ról és 1/6-ról 4/200-ra és 14/200-ra romlott. Uhthoff így számolt be:

“Végül meg kell említenem egy jelenséget, amelyet négy esetben figyeltem meg, amikor a fáradtsággal járó testi terhelés a látás jelentős romlását okozta” (1. ábra).

Uhthoff 1904-ben a British Medical Association szemészeti szekciójában tartott vitában kifejtette a látóideggyulladás fizikai jeleit és etiológiáját is:

“Én is úgy gondolom, hogy a retrobulbáris neuritisben a látás klinikai zavarainak formája, kezdetük és lefolyásuk, a gyógyulási képesség, a szemgolyó mozgásának fájdalmas volta friss esetekben, a szemészeti jelenségek késői megjelenése a látás károsodása után, a retina jellegzetes centrális elváltozásainak hiánya, a látómező pozitív hibáinak hiánya stb., olyan tünetek, amelyek a látóidegben lévő elsődleges látóidegzavar mellett szólnak. …’

‘A 120 eset több mint felében nem tudtam megtalálni az etiológiai okot; ahol mégis sikerült megtalálnom, ott 14 alkalommal szifiliszt, 11 alkalommal örökletes hajlamot, 6 alkalommal disszeminált szklerózist, 5 alkalommal a menstruáció rendellenességeit, 6 alkalommal terhességet, 5 alkalommal a hideg határozott hatását, 3 alkalommal akut vérveszteséget, 3 alkalommal a szomszédos üregek rendellenességeit, 3 alkalommal periostitis orbitae-t, kétszer traumát, kétszer influenzát, egyszer tífuszt, egyszer maláriát, egyszer polineuritiszt diagnosztizáltam.”

A látópapilla és a látómezők részletes leírását adva a következőket állapította meg:

“Az agydaganatok és a tuberkulózisos agyhártyagyulladás kivételével nincs olyan idegrendszeri betegség (még a tabes-t is beleértve), amelyet olyan gyakran kísérnének szemészeti elváltozások, mint a disszeminált szklerózist.’

Míg a jelenség különösen a látóideggyulladás átmeneti rosszabbodásával jár, a fáradékonyság és az érzékszervi tünetek is súlyosbodhatnak egyes betegeknél. Az Uhthoff-jelet más opticus neuropathiákban is felismerték, bár leggyakrabban opticus neuritishez társul , az érintett betegeknél fokozott az MRI-eltérések és a sclerosis multiplex kialakulásának kockázata .

Egy korábban jól gyógyuló fiatal betegnél a tünet szinte patognomikus opticus neuritisre. A szokásos anamnézis szerint az egyik vagy mindkét központi látómezőben átmeneti “homályos vagy sötét foltok” jelennek meg testmozgás, forró zuhany vagy fürdő közben, amelyek néhány percen belül helyreállnak. A tünetek alakulását és a nyílt szklerózis multiplex későbbi prognózisát máshol részletezzük.

Az Uhthoff-jel fiziológiája

A jel károsodott, de működő myelinre utal, amely a testhőmérséklet emelkedése esetén lassabban vezeti az elektromos impulzusokat; ez vezetett az 1950-es években a “forró fürdő teszthez”. A hőmérséklet 1,6°C-os emelkedése késlelteti a centrális vezetési időt a vizuális kiváltott potenciálok (P2) mintázatában, mind normális személyeknél, mind demyelinizált látóidegekben szenvedő betegeknél . A terhelés által kiváltott Uhthoff-tünetet azonban gyakran kisebb vagy elhanyagolható hőmérséklet-emelkedés kíséri, így az axolemmalis nátriumáramlás és a tejsavas acidózis metabolikus változásai fontosabbak lehetnek, mint a hőmérsékletváltozás önmagában. A motoros rendszerben az Uhthoff-jelenséget a meghosszabbodott központi motoros vezetési idővel (CMCT) járó változó vezetési blokk okozza. A vezetési blokkal ellentétben a CMCT-t nem befolyásolja jelentősen a hőmérséklet . Ez azért következik be, mert a demielinizáció helyén a feszültségfüggő nátriumcsatornák gyorsabban inaktiválódnak, ami az idegimpulzusok generálásának elmaradását eredményezi . Az axon nem érintett részein a vezetés nem károsodott . Ezenkívül a szegmentális demielinizáció, még a csomóponti rés szerény mértékű kiszélesedése is vezetési blokkot okozhat. A vezetés részleges helyreállítása kompenzálja a megváltozott idegi funkciót, amely a demyelinizált axolemma mentén a nátriumcsatornák megjelenésével és a vezetés folyamatosabb (vagy mikroszalutációs) módjának elfogadásával függ össze.

Wilhelm Uhthoff (1853-1927) (2. ábra)

A 20. század fordulóján Wilhelm Uhthoff, a neves német szemészorvos eredményei a kortárs neuro-ophthalmológia kezdetét jelentették. Uhthoff a Mecklenburg-Schwerini Nagyhercegségben található Warinban született. Tanulmányait 1873-ban kezdte meg a tübingeni, göttingeni és berlini egyetemeken. Berlinben 1877-ben doktorált. Heinrich Leopold Schoeler (1844-1918) asszisztense volt, és Berlinben habilitált. Uhthoff 1890-ben ordlicher professzorként Marburgba ment, majd 1896-ban C. F. R. Förster (1825-1902) utódja lett Breslauban, egészen 1923-as nyugdíjba vonulásáig. Bielschowsky a klinikai neuro-ophthalmológia igazi megalapítójaként jellemezte.

Az első világháború alatt Uhthoff Gordon Holmesnak mesélte el a retina és az agykéreg kapcsolatáról szóló megfigyeléseit, amelyek az agyat ért repeszsérülésekkel küzdő katonák vizsgálatán alapultak. Ezek a retina részletes vetületét javasolták az agykéregre, a makulát a kagyló régiójában a hasadékok határai mentén egymást követő sugaras zónákkal képviselték . Uhthoff gyakran tartott előadásokat és vitákat a British Medical Association szemészeti szekciójának éves ülésein. És publikált egy Stereoscopischer ophthalmolog, a Handbuch der Augenheilkunde több kiadását (Leipzig, Engelmann), és számos tanulmányt, köztük tanulmányokat az agyi tromboflebitiszről, a szifiliszről és a kötőhártya-gyulladásról. 1915-ben pedig egy értekezést adott ki, amelyben korai leírást adott arról a rendellenességről, amely később Foster Kennedy-szindróma néven vált ismertté .

Edward Nettleship (1845-1913) (3. ábra)

Nettleship a Kettering Grammar Schoolban kezdte tanulmányait, majd rábeszélték, hogy mezőgazdasági és állatorvosi képzésben vegyen részt, mielőtt az orvoslás felé fordult, amelyben 1867-ben a London Society of Apothecariesnél szerzett képesítést. Gyorsan letette az FRCS vizsgát 1870-ben. A madármegfigyelés iránti gyermekkori szenvedélye miatt a “madárhordozó Ned” becenevet kapta. A londoni kórházban Jonathan Hutchinson (1828-1913) mellett dolgozott, akinek a szemészet iránti érdeklődése valószínűleg e tudományág felé irányította. A Moorfields Szemkórházban tanult, folytatta kapcsolatát Hutchinsonnal, és közeli barátja volt Waren Taynek (1843-1927). Pályafutásának nagy részét szemsebészként és előadóként töltötte a St Thomas’ Kórházban, ahol 1878-tól 1895-ig maradt, 1882-től 898-ig pedig a Moorfields sebészeként. Virágzó magánpraxisa volt. Kortársai rendkívül lelkiismeretesen pontos megfigyeléseiről és szorgalmáról számoltak be. Ezt különösen az örökletes szembetegségekben szenvedő pácienseinek genealógiájára alkalmazta, ami fontos felfedezéseket eredményezett többek között a veleszületett éjszakai vakság örökletes átvitelével kapcsolatban. Nyugdíjba vonulása után, 1912. május 2-án a Royal Society tagjává választották Jonathan Hutchinson, Victor Horsley, David Ferrier, Hughlings Jackson és Henry Head javaslatára. Számos tanulmányt írt az örökletes szembetegségekről, a szürkehályogról, a toxikus amblyopiáról és a színvakságról.

A Szemészeti Társaság Nettleship-érmével tisztelgett munkássága előtt.

Wu JV, Shrager P: Resolving three types of chloride channels in demyelinated Xenopus axons. J Neurosci Res 1994;38:613-620.

Waxman SG, Brill MH: Conduction through demyelinated plaques in multiple sclerosis: computer simulations of facilitation by short internodes. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1978;41:408-416.

Külső források

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)
• Chemical Abstracts Service (CAS)
• ISI Web of Science

Holmes G, Lister WT: Disturbances of vision from cerebral lesions with special reference to the macula. Brain 1916;39:34-73.

Külső források

• Crossref (DOI)
• ISI Web of Science

Uhthoff W: Augensymptome bei Grosshirntumoren. Handb Augenheilk 1915;i:1143.

Gyászjelentés: Edward Nettleship. Br Med J I913;ii:1261-1263.

A szerzői kapcsolatok

A cikk / publikáció adatai

Copyright / Gyógyszeradagolás / Jogi nyilatkozat

Copyright: Minden jog fenntartva. A kiadó írásbeli engedélye nélkül a kiadvány egyetlen része sem fordítható le más nyelvekre, nem reprodukálható vagy hasznosítható semmilyen formában vagy bármilyen elektronikus vagy mechanikus eszközzel, beleértve a fénymásolást, a rögzítést, a mikromásolást, vagy bármilyen információtároló és -kereső rendszerrel.
Drogadagolás: A szerzők és a kiadó minden erőfeszítést megtettek annak érdekében, hogy a szövegben szereplő gyógyszerkiválasztás és adagolás megfeleljen a kiadás időpontjában érvényes ajánlásoknak és gyakorlatnak. Tekintettel azonban a folyamatos kutatásokra, a kormányzati előírások változásaira, valamint a gyógyszerterápiával és a gyógyszerreakciókkal kapcsolatos információk folyamatos áramlására, az olvasót arra kérik, hogy ellenőrizze az egyes gyógyszerek betegtájékoztatóját az indikációk és az adagolás esetleges változásai, valamint a hozzáadott figyelmeztetések és óvintézkedések tekintetében. Ez különösen fontos, ha az ajánlott szer új és/vagy ritkán alkalmazott gyógyszer.
Kizáró nyilatkozat: A jelen kiadványban szereplő kijelentések, vélemények és adatok kizárólag az egyes szerzők és közreműködők, nem pedig a kiadók és a szerkesztő(k) sajátjai. A reklámok és/vagy termékreferenciák megjelenése a kiadványban nem jelent garanciát, jóváhagyást vagy jóváhagyást a reklámozott termékekre vagy szolgáltatásokra, illetve azok hatékonyságára, minőségére vagy biztonságosságára vonatkozóan. A kiadó és a szerkesztő(k) kizárják a felelősséget a tartalomban vagy a hirdetésekben hivatkozott ötletekből, módszerekből, utasításokból vagy termékekből eredő bármilyen személyi vagy vagyoni kárért.