Echogenitás
Endometriális echogenitás: a progeszteronhatás biomarkere
Az echogenitás az ultrahanggal való különböző szöveti kölcsönhatásokat tükrözi. A szövetek echogenitása a test bizonyos összetevőinél, nevezetesen a víznél tapasztalt közel szonotranszparenciától a legnagyobb echogenitásig terjed, amelyet a levegő (amely a bélben van jelen) produkál. A szürkeárnyalatos képalkotásnál az alacsony echogenitás, mint a vízé, általában feketével, míg a magas echogenitás fehérrel jelenik meg. A köztes echogén tulajdonságokkal rendelkező szilárd szöveteket általában szürke fokozatokkal ábrázolják, a végső fokozat a víz- és/vagy levegőtartalomtól és az ilyen interfázisok számától függ. A méhben a myometrium echogenitása a menstruációs ciklus alatt és a különböző hormonális kezeléseket követően állandó marad. Ezzel szemben az endometrium echogenitása változik a menstruációs ciklus follikuláris és luteális fázisai között, valamint az exogén hormonok hatására.
Forrest és munkatársai105 egy 80 meddő betegen végzett prospektív vizsgálatban kimutatták, hogy az endometrium echogenitása az ovulációt követően progeszteron hatására nő. Ezek a szerzők ismerték fel elsőként a follikuláris fázisú endometrium hipoechoikus jellemzőit (35.4. ábra). Az endometriumot egy hipoechós funkcionális réteg jellemzi, amelyet a hiperechós bazális rétegek határolnak, a középső hiperechós vonallal, amelyet a virtuális endometrium-üreg interfázisa hoz létre. Az endometrium hipoechoikus funkcionális rétege és annak külső határai együttesen a tipikus háromvonalas mintázatot eredményezik.
Az endometrium echogenitásának változása nem sokkal az ovuláció után látható. Az endometrium fokozatosan elnyeri a luteális fázisra jellemző hiperechós jellegzetességeit, az endometrium basalis rétegből kiindulva és felfelé terjeszkedve. Forrest és munkatársai105 a luteális fázisban vizsgált nők 78%-ánál figyeltek meg hiperechós endometriumot. Hasonlóképpen Templeton csoportja a változások hasonló szekvenciáját azonosította a tüszőfázisban hipoechogén endometriumtól a stimulált ciklusok luteális fázisában elsődlegesen hiperechogén mintázatig.68 A tüszőfázisból a luteális fázisra jellemző szonográfiás változások az ovulációt követő 48 órán belül kezdenek láthatóvá válni. Az endometrium funkcionális rétegének hiperechós átalakulása 4-7 napig tart.
Grunfeld és munkatársai 18 olyan nőnél vizsgálták az endometrium echogenitásában bekövetkezett változásokat, akik szekvenciális E2 (0,2-4 mg/nap, transzdermálisan) és progeszteron (50 mg/nap IM) kezelésben részesültek a donor petesejt IVF előkészítése során.106 Hüvelyi ultrahangvizsgálatot végeztek a progeszteronkezelés megkezdése előtt kezdődően, majd ezt követően 3 naponta a progeszteron 8. napjáig, amikor endometrium-biopsziát végeztek. Az endometrium echogenitását a progeszteronkezelés megkezdése előtt háromvonalas mintázatot mutató I-es mintázattól a progeszteronkezelés megkezdése előtt a lamina basalisból az endometrium lumenéig terjedő fucntionalis réteg teljes hiperechós átalakulását mutató III-as mintázatig pontozták (35.5. ábra). Ezek a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy az endometrium vastagsága rossz megkülönböztető tényező az előrehaladott és a késleltetett stromális elváltozások között az endometrium-biopsziákon. Ezzel szemben az ultrahangon látható hiperechogén elváltozások mértéke (teljes vagy részleges) korrelált a luteális elváltozások előrehaladottságának mértékével (kondenzáció, predecidualizáció) az endometrium stromájában. Minden olyan nőnél, akinek endometrium-biopsziája késleltetett szekréciós változásokat mutatott ki az endometrium mirigyeiben és a stromában, az ultrahangon részleges hipoechogén képet mutatott (II. minta) (35.6. ábra).
A hCG beadását követő napon ART-ben az endometrium echogenitását elemezve Gonen és Casper az alanyok 49%-ánál (60/123) tipikus hipoechogén háromvonalas mintázatot figyelt meg.107 Az ART-ben résztvevők ezen alcsoportjában a terhességi arány 30% (18/60) volt, ami jelentősen magasabb, mint a teljes kohorszban kapott érték (19,5%). Ezzel szemben teljes és részben hiperechogén endometriumot találtak a nők 33%-ánál (41/123) és 18%-ánál (22/123), akiknél a terhességi arány 9%-kal, illetve 9,1%-kal jelentősen alacsonyabb volt, mint hiperechogén társaiknál. Casper és Gonen eredeti adatait a hyperechoikus endometrium rossz prognózisértékéről az ART késői follikuláris fázisában nagyrészt megerősítették más publikációk,108-113 míg mások nem találták ezt az összefüggést.114-115
Azzal a céllal, hogy elemezzük, hogyan tükrözhetik az ultrahangadatok, nevezetesen az echogenitás az endometrium receptivitását, 228 egymást követő COH-ciklusban vizsgáltuk az endometrium ultrahangon való megjelenését a hCG beadásának napján.116 Csak olyan 38 évnél fiatalabb nőket vontunk be, akiknek méhe morfológiailag normális volt, és olyan helyzetben volt, hogy az ultrahangon optimálisan láthatóvá vált. Az ultrahangképeket digitalizáltuk és elemeztük egy olyan számítógépes rendszerrel, amelyet az endometrium echogenitásának mértékének mérésére terveztek (35.7. ábra). Konkrétan a bazális endometriumtól felfelé a follikuláris-luteális átmenet során kialakuló hiperechogén elváltozások mértékét vizsgáltuk, ahogyan azt az E2 és progeszteron ciklusokban leírták,106 de időnként a progeszteronnal való expozíció előtti ART-ben, a hCG beadásának idején jelentették.107 Eredményeink azt mutatták, hogy az IVF-jelöltek kiválasztott populációjában 34/228 (14%) nőnél teljesen hiperechoikus háromvonalas endometrium volt (kevesebb mint 30% hiperechoikus az endometrium alján), míg 28/228 (12%) nőnél teljesen hiperechoikus endometrium (70%-nál nagyobb mértékű hiperechoikus invázió a funkcionalis rétegben).116 A fennmaradó 166 nőnél a progresszív hiperechoikus változások 4 fokozatban jelentkeztek, amelyek a 31%-tól 40%-ig és 61%-tól 70%-ig terjedtek a teljes funkcionalis rétegben. E csoportok demográfiai, hormonális és biológiai jellemzői hasonlóak voltak, beleértve az endometrium vastagságát és a plazma progeszteronszintjét, amely minden csoportban 1 ng/ml alatt maradt. Ez utóbbi megfigyelés arra utal, hogy az egyes IVF-pácienseknél megfigyelhető korai echogenitásnövekedés nem a fokozott progeszterontermeléssel járó korai luteinizáció eredménye. Végül, az átültetett embriók száma is hasonló volt mind a hat csoportban; minden esetben kettő-négy embriót ültettek át (ahogyan azt az 1990-es években általában tették). A terhesség és az embrióbeültetés aránya azonban nagymértékben különbözött az egyes echogenitáson alapuló csoportok között. A hipoechogén csoport 59%-os, illetve 16%-os legmagasabb értékéről 23%-ra, illetve 3%-ra csökkent a hiperechogén csoportban, a köztes csoportokban az echogenitás növekedésével fokozatosan csökkenő eredményekkel (ábra). 35.8).
Egy másik vizsgálatban az endometrium echogenitását a hCG beadás, a petesejt kinyerés és az embrió transzfer napján (2. nap) értékeltük azoknál a betegeknél, akiknek a plazma progeszteron értéke a 0,9 ng/ml-es határérték alatt vagy felett volt.117 A hCG beadásának napján az endometrium funkcionális rétegének átlagos hiperechoikus átalakulása hasonló volt a két csoportban, 40%, illetve 41%. A hCG beadását követő 4 nap alatt azonban a hiperechogén átalakulás sokkal gyorsabb volt a magas progeszteronszintű csoportban, az értékek 70% versus 63% voltak a petesejtkivételkor, illetve 90% versus 79% az embrióátültetés (ET) idején.
A bizonyos IVF-nőknél megfigyelhető korai hiperechogén átalakulás szövettani alapja továbbra sem tisztázott. Feltételezik, hogy a follikuláris-luteális átmenet során a spirális artériák fejlődése és a mirigyek tekeredése, amely a progeszteron hatására történik, okozza az echogenitás növekedését. Az a tény, hogy a korai echogenitást mutató nőknél a progeszteron alacsony volt (kevesebb mint 1 ng/ml), kizárta ezt az egyszerű magyarázatot. Devroey munkacsoportjának munkája, amely az embrióátültetés ciklusában a petesejtkivétel napján endometrium-biopsziát végzett, megerősítette, hogy a korai lutenizáció nem magyarázza a korai hiperechogén átalakulást.118,119 Így nincs magyarázatunk az egyes nőknél az ART során a hCG beadásának napján tapasztalt echogenitás növekedésére, amely megfigyelés baljós előrejelző értékkel bír az ART kimenetelére nézve.
A hCG beadásának, a petesejt kinyerésének és az embrió transzferének napján a különböző echogén minták előrejelző értékében jelentős tanulmányok közötti különbségek vannak, amelyekre nincs könnyen elérhető magyarázat.120 Úgy gondoljuk, hogy a jelentett ultrahangminták eltéréseinek egy része módszertani problémákból ered. Például azon nők méhnyálkahártyája, akiknek méhe köztes helyzetben van, valószínűleg tévesen hiperechósnak tűnik, mivel az ultrahangnyaláb hajlamos az endometrium mirigyeit ferdén érinteni, ahelyett, hogy párhuzamos lenne a mirigyekkel, amikor a méh kifejezetten antevertált vagy retrovertált helyzetben van. Egy nem publikált vizsgálatban a frissen eltávolított méhszájak kézi forgatását végeztük el az ultrahangos szondázás előtt. Ez megerősítette, hogy a szondázás előtt a méh antevertált vagy retrovertált helyzetben tartásakor kapott hiperechós mintázat a köztes helyzet utánzásakor hiperechóssá válik.73 Nemrégiben Dietterich és munkatársai jelezték, hogy a transzabdominális szűrés valószínűleg korlátozza a hamis interpetáció lehetőségét.101
.