Egy csendes szindróma súlyos mellékhatásokkal
A legtöbb nő számára a ritka menstruáció szerencsésnek tűnhet. Az orvosok számára azonban az oligomenorrhea egy betegnél meg kell, hogy szólaltassa a vészharangokat.
Ez azért van, mert a menopauza előtt álló nők mintegy 10%-a és a rendszertelenül menstruáló nők 80%-a policisztás ovárium szindrómában (PCOS) szenved, amely állapot meddőséget, cukorbetegséget és/vagy metabolikus szindrómát, valamint olyan nyugtalanító fizikai tüneteket okozhat, mint a hirsutizmus és az alopecia.
A jó hír a szindrómával kapcsolatban, hogy gyakran reagál a kezelésre, ha egyszer sikerül felismerni. Az alapellátó orvosok azonban néha nem fedezik fel a rendellenességet, vagy azért, mert lekicsinylik a tünetek jelentőségét, vagy mert eleve nem is tudják, hogy a betegnek ilyen tünetei vannak.
“A diagnózishoz a betegeknek hirsutizmusról, fogamzási nehézségekről vagy szabálytalan menstruációról kellene beszámolniuk, amit gyakran nem tesznek meg, és sok orvos nem is érdeklődik ezekről a dolgokról” – mondta Marianne Legato, FACP, a New York-i Columbia Egyetem klinikai orvosprofesszora, a nemspecifikus orvoslás szakértője. “Sokan ezek közül a nők közül is elhízottak, így bármi, ami szokatlan, egyszerűen az elhízásuk számlájára írják”.
A PCOS meghatározása
Egyetlen tünet is arra késztetheti a belgyógyászt, hogy kivizsgálja a beteget PCOS szempontjából, de a diagnózis felállításához egynél több tünetre van szükség, mondta Dr. Ricardo Azziz, a szülészeti és nőgyógyászati osztály elnöke és a Los Angeles-i Cedars-Sinai Medical Center androgénnel kapcsolatos rendellenességek központjának igazgatója.
“A PCOS nem egyszerűen egy tünet jelenléte szerintem egyfajta kritikus” – mondta Dr. Azziz. “Ez nem csak a petefészkek vagy a szabálytalan menstruáció, és természetesen nem a nem kívánt súlygyarapodásról szóló panasz. Ez egy kombináció, egy szindróma, amelynek van egy rögzített definíciója, vagy inkább három definíciója a szakirodalomban jelenleg”.
A PCOS e három definícióját hevesen vitatják. A legalapvetőbb, lecsupaszított változat egy 1990-es, a szindrómáról szóló nemzetközi National Institutes of Health konferencia előadóinak és résztvevőinek felméréséből származik. Eszerint a PCOS diagnosztizálásához a nőnek ritkán kell peteérést mutatnia, és az androgéntúlsúly klinikai vagy biokémiai jeleivel kell rendelkeznie.
A PCOS másik két definíciója kibővíti az NIH változatát. A rotterdami kritériumok, amelyeket 2003-ban egy amerikai és egy európai orvosi társaság közös konferenciáján alkottak meg, azt mondják, hogy a nőknél akkor diagnosztizálható PCOS, ha a három tünet közül kettő: ritka peteérés, androgénfelesleg vagy policisztás petefészkek az ultrahangon. Ezek az irányelvek sokkal népszerűbbek Európában, bár néhány orvos az Egyesült Államokban is használja őket, mondta Dr. Azziz.
“A rotterdami kritériumok kibővítik a definíciót azzal, hogy két újfajta betegtípust adnak hozzá: azokat, akiknél az androgéntúlsúly és a policisztás petefészkek bizonyítottan normális ovulációval, illetve azokat, akiknél az androgéntúlsúly nem bizonyított, de policisztás petefészkek és szabálytalan ovuláció volt” – mondta Dr. Azziz.
Az Androgéntúltengés Társaság 2006-ban kiadta a harmadik definíciót, egy állásfoglalást, amelynek Dr. Azziz volt a vezető szerzője, és amely egyetértett a rotterdami kritériumokkal a betegek első csoportját illetően, de a másodikat nem. Amint a név is jelzi, a társaság úgy véli, hogy az androgénfeleslegnek valamilyen módon bizonyítottnak kell lennie ahhoz, hogy egy beteg PCOS-nek minősüljön.
“Az igazság az, hogy tudjuk, hogy az NIH-kritériumok az alapvetőek, de nem tudjuk biztosan, hogy mely kritériumok a legjobbak, vagy hogy mennyire széles a fenotípus” – ismerte el Dr. Azziz. “Ez gyakran attól függ, hogy honnan érkezik az ember – endokrinológus, bőrgyógyász, nőgyógyász -, és hogy milyen típusú betegekkel találkozik nagy valószínűséggel”.
A PCOS diagnosztizálása: anovuláció
Az általános belgyógyászok számára valószínűleg elegendő a PCOS alapvető NIH-definíciója, mondta több szakértő. Az első lépés a betegek felfogása felé tehát az, hogy a rutinvizsgálatok során minden női beteget feltétlenül kérdezzenek meg a menstruációjukról.
“Ha felvesszük a menstruációs anamnézist, és az rendellenes, akkor valami baj van, amit ki kell értékelni” – mondta Dr. Dunaif Andrea, a chicagói Northwestern Egyetem Feinberg School of Medicine endokrinológiai osztályának vezetője.
Az orvosoknak a páciens fogamzásgátló tabletták használatáról is érdeklődniük kell, mondta John C. Marshall, MD, belgyógyász és endokrinológus a University of Virginia Health Sciences Center Charlottesville-ben, Va.
“Adunk a betegnek egy listát, amit a váróteremben kipipálhat, és az egyik kérdés az, hogy “Rendszeresen menstruál?”. Egy fogamzásgátlót szedő nő lehet, hogy igennel válaszol, még akkor is, ha a menstruációja rendszertelen volt, mielőtt elkezdte volna szedni a tablettát” – mondta Dr. Marshall. “Így aztán teljesen kimarad a tünet”.
Az orvosoknak a családi előzményekre is rá kell kérdezniük – különösen arra, hogy a nővérnek vagy az anyának volt-e szabálytalan menstruációja. Dr. Dunaif szerint a PCOS-ben szenvedő nők testvéreinek körülbelül 40%-a szintén rendelkezik a PCOS valamilyen formájával.
A három PCOS-irányelv egyike sem ad meg küszöbértéket arra vonatkozóan, hogy évente hány menstruáció számít szabálytalannak, de Dr. Azziz szerint ez az érték kevesebb, mint 8-10 évente. (A tartomány lehetővé teszi más tünetek figyelembevételét.)
Néhány betegnél szabálytalan a peteérés, mégis rendszeres a menstruáció, mondta Dr. Azziz.
“Az NIH kritériumai szerint PCOS-ben szenvedő betegek körülbelül 30%-ának valóban vannak rendszeres hüvelyi vérzéses epizódjai, de nincs peteérésük. Ezért az a javaslatunk, hogy ha egy beteg egyéb tünetekkel érkezik, például nem kívánt szőrnövekedéssel vagy nagyon zsíros bőrrel, akkor a luteális fázisban a progeszteron mérésével értékeljük az ovulációját” – mondta Dr. Azziz.
Azoknak a belgyógyászoknak, akik serdülő vagy serdülőkor előtti lányokat fogadnak a rendelőjükben, tudniuk kell, hogy az a közhiedelem, hogy a nőknek a menarche után évekig nem jön meg a menstruációjuk, egyszerűen nem igaz, mondta több szakértő.
“A nők körülbelül 90%-ánál az első menstruációt követő egy éven belül rendszeres havi ciklusok alakulnak ki. Tehát ha valakinek most 3-4 év elteltével évente 4-6 menstruációja van, az nem normális” – mondta Dr. Marshall.
A PCOS diagnosztizálása: androgénfelesleg
Az androgénfelesleg klinikai tünetei közé tartozik a hirsutizmus, és kisebb mértékben az alopecia, a pattanások és a nagyon zsíros bőr. A hirsutizmus, vagyis a férfi eloszlási mintázatú szőrnövekedés esetén az orvosok számára nehéz lehet pontosan tudni, hogy mennyi szőrzet kóros. Azért is nehéz lehet egyáltalán kimutatni a hirsutizmust, mert egyes nők eltávolítják a szőrzetet, világos a hajuk és a bőrük, vagy szégyellik, hogy ezt a tünetet jelentsék orvosuknak.
“Általában meg kell hallgatni azokat a betegeket, akik “nem kívánt szőrnövekedésre” panaszkodnak, mert sokan közülük már gondoskodtak róla, és nem lehet könnyen észrevenni” – mondta Dr. Azziz.
Az orvosoknak a Ferriman-Gallwey-pontszámot, a hirsutizmus értékelésének arany standardját is használniuk kell, vagy a betegekkel kell kitöltetniük. A mérés egy képsorozatból áll, amely a szőrnövekedés növekvő szintjét mutatja különböző területeken, többek között az állon, a felső ajkakon, a pajeszon és a szeméremtesten. Minél sűrűbb a szőrnövekedés, annál magasabb a pontszám; a 6-8-as vagy annál magasabb pontszám kórosnak számít. Az eszköz online elérhető az Endokrin Társaságnak a hirsutizmus értékelésére és kezelésére vonatkozó új iránymutatásain keresztül.
Ha a betegnek szabálytalan a menstruációja, de nincsenek nyilvánvaló jelei az androgéntúlsúlynak, a belgyógyászoknak akkor is el kell rendelniük vizsgálatokat, hogy megpróbálják kimutatni az emelkedett androgénszintet. Dr. Azziz azt ajánlja, hogy rendeljenek jó minőségű radioimmunoassayt és oszlopkromatográfiát, vagy tömegspektrometriát a teljes tesztoszteron mérésére. A szabad tesztoszteronszintek meghatározásához egyensúlyi dialízis vagy kompetitív kötési teszt megrendelését tanácsolja.
“Sok laboratórium nem túl pontos értékelési módszereket használ; közvetlen vizsgálatokat alkalmaznak, amelyek nem túl hasznosak vagy hasznosak. Ellenőriznie kell a laboratóriumokat, hogy megbizonyosodjon arról, hogy jó minőségű vizsgálatokat kap” – mondta Dr. Azziz.
Elhízás és életkor
Azok a betegek, akik a középső testrészükben nehezek, és/vagy a fogyókúra és a testmozgás ellenére jelentős nehézségeik vannak a fogyással, szintén jelöltek a lehetséges PCOS-re, mondta Orli Etingin, MD, belgyógyász és a New York-i Iris Cantor Női Egészségügyi Központ igazgatója. Ugyanígy a hipertrigliceridémiás és alacsony HDL-értékkel rendelkező nők is, még akkor is, ha nincsenek fizikai tüneteik, mondta.
A PCOS-esetek több mint felében a nők elhízottak, ami ahhoz vezethet, hogy az orvosok a súlyuk alapján túl- vagy alulkezelik a betegeket, mondták a szakértők. A vékony vagy átlagos súlyú nőket például figyelmen kívül hagyhatják, mert az orvosok elvárják, hogy a PCOS-es betegek elhízottak legyenek.
A PCOS-hez nem értő orvosok viszont, ha meglátnak egy elhízott személyt, azonnal arra összpontosítják erőfeszítéseiket, hogy segítsenek a betegnek lefogyni, ahelyett, hogy mélyebbre ásnának az elhízás lehetséges oka vagy következménye után. (A kutatók még mindig nem biztosak a PCOS és az elhízás közötti oksági irányban, bár a legtöbben azt gyanítják, hogy a betegség általában előbb következik be).
Más orvosok, akik tisztában vannak a PCOS és az elhízás kapcsolatával, túlságosan valószínűsíthetik, hogy egy elhízott személynél PCOS-t feltételeznek, mondta Dr. Azziz.
“Nagyon gyakran a nem kívánt súlygyarapodásra panaszkodó vagy szabálytalan menstruációval jelentkező betegek PCOS diagnózist kapnak, de ha átnézzük az adatokat, magát a szindrómát nem támasztják alá” – mondta Dr. Azziz.
Egy másik kérdés: Nehéz lehet diagnosztizálni a PCOS-t egy nőnél 40 éves kor után, mert a petefészkek összezsugorodnak, és a menstruáció szabályosabbá válik a kor előrehaladtával, mondta Dr. Corrine Welt, endokrinológus és a bostoni Harvard Medical School orvosprofesszor-helyettese.
“Ha egy páciens idősebb, és vannak arra utaló jelek, hogy korábban PCOS-sel küzdött – rendszertelen menstruáció, szőrnövekedés stb. -, akkor talán már korábban elkezdenénk vizsgálni az összes szív- és érrendszeri és cukorbetegség kockázati tényezőt, és rendszeresebben ellenőriznénk” – mondta Dr. Welt.
A differenciáldiagnózis
A PCOS diagnózisának megerősítéséhez az orvosoknak számos más lehetőséget kell kizárniuk.
Az anovuláció esetében az alternatív diagnózisok közé tartozik a pajzsmirigy-működési zavar, a prolaktin-túltengés és a későn jelentkező veleszületett mellékvese-hyperplasia. Ha a virilizáció jelei mutatkoznak, az orvosoknak androgénszekréciós daganatra kell gondolniuk; a Cushing-kórt is ki kell zárni, mondta Dr. Richard Legro, a Penn State University (State College, Pa) szülészeti és nőgyógyászati professzora.
“Gyakran csinálunk TSH-t, prolaktinszintet, 17-hidroxi-progeszteront, hogy kizárjuk a felnőttkori mellékvese túlműködést, és tesztoszteronszintet, legalább annyira a diagnózis felállításához, mint a nagyon magas tesztoszteronszint kizárásához, ami valószínűleg nem PCOS, hanem más ok, például tumor” – mondta Dr. Legro. “Egy másik vizsgálat, amit szoktam küldeni, az FSH-szint, hogy kizárjam a petefészek-elégtelenséget, bár ez viszonylag ritka”.
Az orvosoknak, akik úgy döntenek, hogy ultrahanggal vizsgálják meg a petefészkeket, tudniuk kell, hogy a “policisztás” legalább egy olyan petefészket jelent, amelynek térfogata nagyobb, mint 10 mm, vagy 12+ tüszőt, amelyek átmérője 2-9 mm.
A PCOS kezelése
A PCOS-ben szenvedő nők fő kezelése a túlsúlyos és elhízott nők esetében a testsúlycsökkentés, valamint az inzulinrezisztencia mértékének csökkentése, általában metforminnal, mondta Dr. Legato.
Egyes orvosok hajlamosak metformint felírni minden egyes betegnek, akinél PCOS-t diagnosztizálnak, ami nem a gyógyszer felelős felhasználása, mondta Dr. Azziz. Valójában a betegek többségének valamilyen kombinált terápiára lesz szüksége, beleértve az életmódváltást és a megjelenés kozmetikai kezeléseit.
“A metformin nem jelent mindenre megoldást. Különösen hasznos azoknak a betegeknek, akik szeretnék csökkenteni a glükózintolerancia hosszú távú kockázatát, de nem fogyókúrás gyógyszer. Úgy hat, hogy némileg csökkenti az inzulinszintet, és közvetve némileg csökkenti az androgénszintet, ami közvetve csökkenti a szőrnövekedést és a peteérési zavarokat” – mondta Dr. Azziz. “De ezek mind közvetett hatások, ezért a metformin nem mindig olyan hasznos, mint szeretnénk”.
A belgyógyászok a legtöbb beteget olyan panaszok miatt is kezelik, mint a túlzott szőrnövekedés, a rendszertelen menstruáció vagy az elhízás, mondta Dr. Azziz.
A hirsutizmus kezelése általában hormonális szuppresszió kombinációját igényli fogamzásgátló tablettákkal vagy metforminnal, valamint antiandrogénnel, például spironolaktonnal vagy flutamiddal vagy finaszteriddel – tette hozzá.
A PCOS, a cukorbetegség és a szív- és érrendszeri betegségek közötti nyilvánvaló kapcsolat miatt a PCOS-ben szenvedő nőknél meg kell vizsgálni és újra meg kell vizsgálni a lipideket, az éhgyomri glükózszintet és a testtömegindexet (BMI), mondták a szakértők.
Ha a glükóz- és lipidszintek normálisnak tűnnek, évente, illetve ötévente újra kell vizsgálni őket. A kóros szintek esetében ez a személy profiljától függ – a szintektől, a családi kórtörténettől stb. mondta Dr. Dunaif. Mivel a PCOS örökletesnek tűnik, a családtagoknak is meg kell vizsgáltatniuk ezeket a markereket – tette hozzá.
A PCOS-ben szenvedő vékony nők kisebb valószínűséggel inzulinrezisztensek, mondta Dr. Welt. Azok számára, akik nem szeretnének teherbe esni, a kezelés a fogamzásgátló tabletták felírása lenne a menstruáció szabályozására, a helyes étrend és a testmozgás ösztönzése, valamint a lipid- és glükózszintek rendszeres ellenőrzése.
Mikor kell beutalni
A vélemények megoszlanak arról, hogy az általános belgyógyásznak mikor kell a PCOS-es beteget szakorvoshoz, például endokrinológushoz vagy szülész-nőgyógyászhoz utalnia. Néhányan úgy vélik, hogy ezt már a diagnózis felállítása után meg kell tenni, de a legtöbben úgy gondolják, hogy az általános belgyógyász a kezelés számos elemét el tudja látni.
“Egy okos belgyógyásznak képesnek kell lennie a PCOS minden formáját és megjelenési formáját felismerni és diagnosztizálni. Onnantól kezdve a legtöbb PCOS-ben szenvedő nő esetében az ellátásnak tandemben kell történnie” – mondta Dr. Etingin. “A belgyógyászok gondoskodhatnak a cukorbetegségről, a magas koleszterinszintről és a testsúlyproblémákról, de a páciensnek a termékenységi problémák miatt nőgyógyász kezébe kell kerülnie.”
Mások úgy vélik, hogy a belgyógyász az ideális orvos a PCOS-ben szenvedő beteg diagnosztizálására és gondozására, mivel a szindróma egész életen át tart és különböző rendszereket érint.
“A PCOS kezeléséhez okos klinikusnak kell lenni, aki teljes kórelőzményt és fizikális vizsgálatot végez, és nyomon követi a betegeket” – mondta George Sarka, FACP, a Kalifornia-Los Angeles-i Egyetem klinikai professzora és az ACP dél-kaliforniai, II. régiójának kormányzója. “Gyakorlatilag ez is segít a praxisa felépítésében, mivel a szindróma nem ritka, és egy fiatal ember egész életútját végigkíséri”.
Dr. Azziz számára az a kérdés, hogy a belgyógyásznak van-e ideje és motivációja a komplex betegségben szenvedő betegek ellátására.
“Ez nem más, mint a cukorbetegség. Meg kell érteni az orvosi és étrendi lehetőségeket, a betegség hosszú távú hatásait stb.” – mondta Dr. Azziz. “Ha egy belgyógyász naprakészen követi a legújabb szakirodalmat, és megérti, hogy a terület gyorsan változik, és megérti, hogyan kell értékelni és kezelni a betegséget, akkor szerintem képes ellátni a PCOS-t”.