Egy lázas kisgyermek akut lábfájdalommal, duzzanattal jelentkezik

admin 0 Comments Articles

Egy lázas kisgyermek akut lábfájdalommal, duzzanattal jelentkezik

Issue: Brien, DO

Egy korábban egészséges 3 éves kislányt lázzal és a jobb alsó lábszár fájdalmas duzzanatával vettek fel a kórházba. A probléma előzménye az előző napon meglehetősen hirtelen kezdődött, sávszerű eloszlású enyhe erythemával és fájdalommentes duzzanattal ugyanezen a területen, miután a családi farmon tett kirándulás során magas fűben sétált. Semmilyen sérülésre vagy rovarcsípésre nem emlékezett. Néhány órával később felébredt a szundikálásból, némi fájdalomra és sántító járásra panaszkodott, majd lázas, 101,6 °C-os hőmérsékletet észleltek nála. Az erythema és a duzzanat súlyosbodott, ezért a helyi sürgősségi osztályra szállították, ahol intravénás ceftriaxon és clindamycin adaggal kezelték, és beutalták felvételre.

James H. Brien

A kórtörténete egy egészséges 3 éves kislányé volt, akinek az oltásai naprakészek voltak. Családi anamnézise szintén nem említésre méltó, nem volt beteg kapcsolata vagy bárki másnak bármilyen bőrproblémája.

A vizsgálat során éber volt, lázas (102°F) és enyhén tachikardiás, normális vérnyomással és légzéssel. Kapilláris feltöltődése élénk volt. Jobb alsó lábszárán szabálytalan alakú, jól körülhatárolt, körkörös, világos erythemás területet találtak, némi duzzanattal és helyenként hólyagképződéssel (1. és 2. ábra). Ezenkívül a jobb térd és a comb mediális oldala mentén némi erythemás csíkozás volt látható (3. ábra). A fehérvérsejtszám 22 700 volt. A hólyagot steril módon leszívták Gram-festés és tenyésztés céljából. A Gram-festés negatív volt, a tenyésztés pedig folyamatban van. A láb röntgenfelvételei normálisak.

A jobb alsó lábszárán szabálytalan alakú, jól körülhatárolt, körkörösen világos erythemás területet találtak, némi duzzanattal és helyenként hólyagképződéssel (1. és 2. ábra).

Képek: Brien JH

Kiegészítésképpen a jobb térd és a comb medialis oldala mentén némi erythemás csíkozás volt látható (3. ábra).

Mi a diagnózis?

A. A csoportú streptococcus

B. Staphylococcus aureus

C. Nekrotizáló fasciitis

D. Kígyómarás

A sebtenyészetben A csoportos streptococcus (GAS; Streptococcus pyogenes) tenyészett. Kezdetben ceftriaxonnal és klindamicinnel kezelték, majd az eredmények ismeretében penicillin G-vel. A GAS-fertőzések néhány jellegzetes vonása:

• gyors kezdet és lefolyás;
• szepszissel/lymphangitisszel/erysipelával társul;
• nem reagál a szulfagyógyszerekre (Septra);
• necrotizáló fasciitist okozhat, különösen varicella esetén; és
• kikerülheti a penicillin hatását:

A Staphylococcus aureus lágyrészfertőzések jellemzői átfedhetnek a fentiekkel, de általában zártabbak, tályogképződéssel és valamivel lassabb lefolyásúak. Mindkettő toxikus sokk szindrómát eredményezhet, és nekrotizáló fasciitist okozhat (4. ábra), ami a GAS esetében gyakoribb, és gyakran társul egyidejű varicellával.

A kígyómarásból származó fertőzés általában azonnali fájdalommal, duzzanattal és néha koagulopátiával jár, különösen csörgőkígyómarás esetén (5. ábra). Egy kisgyermeknél a tanú nélküli harapás diagnosztikai kihívást jelenthet, hacsak nem találnak harapásnyomokat. A hirtelen fellépő és gyorsan kialakuló duzzanat általában megkönnyíti az elsődleges fertőzés kizárását. A kígyómarást azonban szokatlan organizmusokkal járó másodlagos fertőzések kísérhetik, mivel a szájukban sokféle gram-negatív bélbaktériummal és gyakori gram-pozitív kokkusszal erősen kolonizálódnak. A listát még mindig a S. aureus vezeti.

GAS és S. aureus toxikus sokk szindrómát eredményezhet és nekrotizáló fasciitist okozhat (4. ábra). A kígyómarásból származó fertőzés általában azonnali fájdalommal, duzzanattal és néha véralvadási zavarral jár, különösen csörgőkígyómarás esetén (5. ábra).

Kommentárok

Mivel még mindig a melegebb hónapokban vagyunk (legalábbis Texasban, ahol e sorok írásakor a hőmérséklet még mindig a 90-es évek felső határán van), a bőr- és lágyrészfertőzések még mindig meglehetősen nagy arányban fordulnak elő. Ez általában a szabadtéri tevékenységeket tükrözi, a hozzájuk kapcsolódó kisebb sérülésekkel és harapásokkal, amelyek megnyitják a baktériumok behatolását lehetővé tevő bejáratot. De hamarosan, ahogy haladunk az ősz és a tél eleje felé, az egyensúly a bőr- és lágyrészfertőzésekről a légúti fertőzésekre változik; a kisebb rhinovírusos felső légúti fertőzésekről a légúti szinciális vírus, az influenza és az alsó légúti fertőzésekre. Ne feledjük tehát, hogy a magas kockázatú betegeket RSV-profilaxisra, a 6 hónapos és idősebb gyermekeket pedig influenza elleni védőoltásra hívjuk be.

Úgy tűnik, itt az ideje, hogy megemlékezzünk szeretett kollégánkról, Dr. Caroline (Caren) Breese Hallról, aki tavaly decemberben hunyt el. Nemcsak barátja volt mindenkinek, akivel találkozott, hanem ő járult hozzá a legtöbb dologhoz, amit az RSV-ről tudunk; sok tudást teremtett a légúti fertőzésekről. Nagyon szerencsésnek tartom magam, hogy ismerhettem őt. Bár kis termetű volt, mégis óriás volt a szakterületünkön; és mint a gyermekgyógyászat és a fertőző betegségek sok óriása, én is Jim Basstól tanultam először Caroline-ról az ösztöndíjam alatt (1982-1984). Hosszasan beszélt Caroline munkájáról, és végül összehasonlítást vont apjával, Burtis Breese-zel, akit Jim szintén nagyra becsült, különösen az A csoportú streptococcusokkal kapcsolatos mérföldkőnek számító munkájáért, amely ennek a rovatnak a témája.

Micsoda nagyszerű örökség; és bár ezeket a kiváló orvos tudósokat soha nem lehet pótolni, nagyon bízom abban, hogy szakterületünk és alszakmáink gazdagok tehetséges fiatal orvos vezetőkben és kutatókban; mindannyian elkezdtek a saját örökségükre építeni.

Felvilágosítás: Brien nem számol be releváns pénzügyi közzétételről.