Elektrofiziológiai küszöbvizsgálat a levegő- és csontvezetésben 2 hónapos vagy annál fiatalabb gyermekeknél
ORIGINÁLIS CIKK
Elektrofiziológiai küszöbvizsgálat a levegő- és csontvezetésben 2 hónapos vagy annál fiatalabb gyermekeknél
Silvia Nápole FichinoI; Doris Ruthy LewisII; Mariana Lopes FáveroIII
IM.S. a beszéd- és hallásterápiában – PUC-SP, beszéd- és hallásterapeuta
IIPhD a közegészségügyben – USP, Logopédus és hallásterapeuta
IIIPhD in Medicine – FMUSP- Otorhinolaryngologist – DERDIC/PUCSP e do HSPM
Mailing address
SUMMARY
A lég- és csont halláscsökkenés differenciáldiagnosztikáját kisgyermekeknél az auditív agytörzsi válasz nem vizsgálta eléggé Brazíliában.
cél: A levegő és a csont Auditory Brainstem Response eredményeinek összehasonlítása 2 hónaposnál fiatalabb, normális hallású gyermekeknél.
TUDOMÁNYTERVEZÉS: klinikai, transzverzális kohorsz.
ANYAGOK ÉS MÓDSZEREK: 12, hallásszűrésen átesett gyermeket vizsgáltunk levegő és csont Auditory Brainstem Response segítségével. A csontvezetéses vizsgálat során nem alkalmaztunk kontralaterális maszkolást. A válaszokat összehasonlítottuk és elemeztük a McNemar-teszttel és a variancia teszt ismétlődő méréseivel.
Eredmények: Nem volt statisztikai különbség a légi és csontvezetéses Auditory Brainstem Response küszöbértékek között (p>0,05). Az V. hullám csontvezetési latenciája statisztikailag magasabb volt, mint a légvezetési latencia (p=0,000).
Összefoglalás: Egyetértés volt a lég- és csontvezetéses Auditory Brainstem Response küszöbintenzitásoknál rögzített eredményekben; az V. hullám csontvezetési latenciája statisztikailag magasabb volt, mint a légvezetési latencia.
Kulcsszavak: audiológia, auditív kiváltott válasz, gyermek, korai diagnózis.
BEVEZETÉS
A hallórendszer teljessége rendkívül fontos az emberi fejlődés szempontjából, mivel a hallás a nyelv és a beszéd elsajátításának útja – eszközök, amelyeken keresztül a gyermek megszervezi és megérti a világegyetemet, közvetíti érzéseit, megérti másokat, interakcióba lép a környezettel és ismereteket szerez.1
Ez olyannyira, hogy a hallássérülteknek nehézségeik lehetnek a szóbeli és írásbeli nyelvi fejlődésben, a megismerésben és a szocio-emocionális fejlődésben. Annak érdekében, hogy ezek leküzdése, a kommunikációs és tanulási képesség fokozása lehetséges legyen. A csecsemőkori hallásvizsgálattal foglalkozó vegyes bizottság (JCIH)2 azt ajánlja, hogy a halláskárosodott gyermekeket egyetemes újszülöttkori hallásszűréssel (UNHS) azonosítsák, és a lehető legkorábban utalják őket diagnózisra és beavatkozásra.
Az Egyesült Államokban egy Rhode Islanden végzett vizsgálat szerint 1000 születésre 3,24 súlyos vagy mély szenzorineurális halláskárosodással (HI) küzdő gyermek jutott.3 Ami a légvezetési zavarokat illeti, ugyanez a tanulmány 20:1000-hez viszonyított előfordulási gyakoriságot mutatott ki.3
A JCIH2 ilyen számadatok láttán azt ajánlja, hogy az UNHS-t az újszülöttek kórházból való elbocsátásakor vagy az élet első hónapjában végezzék el. Abban az esetben, ha a szűrés hibát talál, a csecsemőt fül-orr-gégészhez és logopédushoz kell irányítani, hogy a diagnózist a harmadik élethónapig le lehessen zárni, így a terápiás beavatkozásra a 6. élethónap előtt sor kerülhet.
A HI diagnózisának megerősítése érdekében objektív tesztek sorozata, mint az akusztikus immitancia, a tranziens ingerület (TSOAE) és a torzítási termék (DPOAE) otoakusztikus emisszió (OAE), az agytörzsi auditív kiváltott potenciál (BAEP) és a hallási viselkedés, amely 6 hónapos kor alatti gyermekeknél nem feltétlenül felel meg pontosan a kisgyermek hallásélességének.
A BAEP egy olyan vizsgálat, amely a külső hangingerre adott idegi szinkronizációt értékeli, olyan komplex választ generálva, amely egyes anatómiai struktúrák aktivitását reprezentálja. Más tesztekkel együtt lehetővé teszi a hallás becslését, mivel a hallóideg (VIII. koponyaideg) integritását értékeli egészen az agytörzsig.4
A BAEP-felvételt tehát befolyásolhatja, ha valamilyen hangvezetési zavar (szenzorineurális vagy vezetéses halláscsökkenés), vagy az idegi vezetés valamilyen változása (pl. valamilyen hallási neuropátia vagy daganat) áll fenn.5,6,7
A BAEPs-t kiváltó inger, általában egy kattanás, adható légvezetéssel (AC), amit általában légvezetéssel végeznek, vagy csontvezetéssel (BC), a külső hallójárat nyílásától 45°-ban, a fülkagyló posztero-superior részén elhelyezett csontvibrátorral8.
Azokban az esetekben, amikor az AC BAEP az újszülötteknél megváltozik, ajánlott BC BAEP-et végezni2,4,7,9, a vezetéses halláscsökkenés gyakorisága miatt ebben a populációban, mint már említettük, valamint a diagnózis nehézsége miatt ebben a korosztályban. Ilyen esetekben az eredmények összehasonlításakor azt látjuk, hogy a BC BAEP küszöbértéke a normál tartományon belül van9-12, az AC BAEP küszöbértéke pedig megemelkedett.
Mindezek ellenére nagyon kevés a BC BAEP-et alkalmazó kutatás, és az irodalomban sok a protokollbeli vita, ami megnehezíti az eredmény normálisnak minősítését, az AC eredményekkel való összehasonlítását és ebből következően a módszer klinikai alkalmazhatóságát. Így a jelen vizsgálat célja az AC és BC BAEP válaszok összehasonlítása volt 2 hónapos korig halláskárosodás nélküli gyermekeknél.
MÓDSZEREK ÉS MÓDSZEREK
A vizsgálatot intézményünk elektrofiziológiai osztályán végeztük 2004 márciusa és áprilisa között. A projektet egyetemünk etikai bizottsága a 0142/2003. számú jegyzőkönyv alapján és annak kutatási bizottsága hagyta jóvá.
Tizenkét, átlagosan 20 napos (szórás 7,89 nap), újszülöttkori hallásszűrő szolgálatból származó gyermeket vizsgáltunk, akiknek szülei elfogadták a vizsgálatban való részvételt és aláírták a beleegyező nyilatkozatot.
A bevonási kritériumok a következők voltak:
a gyermek hallásával kapcsolatos panaszok hiánya;
a JCIH2 szerint nem voltak pre, peri és/vagy postnatalis komplikációk vagy a halláskárosodás kockázati tényezői;
“A” típusú tympanometria, 0 daPa körüli compliance-csúccsal, amelynek ingadozása nem haladta meg a -100 daPa-t (GSI 33 immitanométer 226 Hz-es szondával);
átmeneti stimulus otoakusztikus emisszió (TSOAE) jelenléte, általános reprodukálhatósággal ³ 50%, és legalább a 3 utolsó frekvenciasávban 6 dBpSPL zaj-jel arány és a szonda hangstabilitása ³ 75% (ILO292 – Otodinamika);
figyelemreakció a hangra és a cochleo-szemhéj reflex a reco-reco, illetve az agogô műszerek esetében;
I., III. és V. hullámok jelenléte, az abszolút interpeak és latenciaidő az életkornak megfelelő normál tartományon belül a BAEP vizsgálat során 80 dBHL-en (Smart EP – Intelligent Hearing Systems);
A gyermekeket, akik nem teljesítették a fent említett kritériumokat, fül-orr-gégészeti és beszéd- és hallásvizsgálatra utalták.
A BAEP-hullámokat AC és BC segítségével rögzítettük a 2.1X verzióval. Smart EP – Intelligent Hearing Systems készülékkel, a gyermekek természetes alvás közben, általában étkezés után.
A referencia vezetékeket a jobb (A2) és (A1) masztoid csonton helyeztük el, az élő (Fz) és a földelő (Fpz) elektródákat pedig a homlokon, megfelelő bőrtisztítás után, és az elektródák közötti impedanciát 5000 ohmnál kisebbnek tekintettük.
A BAEPs hullámok AC-vel történő rögzítéséhez EARTONE 3ª behelyezési telefonokat használtunk, újszülöttek számára megfelelő illesztéssel. Az I., III. és V. hullámokat 80 dBHL, 60 dBHL, 40 dBHL és 30 dBHL intenzitással mértük.
A BC BAEP felvételéhez Radioear B-71 csontvibrátort használtunk, amelyet a postero-superior fülrészre telepítettünk, 1582-es modellel, 5 cm széles, öntapadós 3M Coban gumiszalaggal rögzítve, 400 ± 25g teljesítményű, 8264-M modellű Ohaus – rugós mérleggel mérve. Az V. hullámot 40 dBHL és 30 dBHL intenzitással vizsgáltuk. A vizsgálatot kontralaterális maszkolás nélkül végeztük.
A BAEPs felvételekhez használt paramétereket az 1. ábra mutatja.
Az Ac és a BC által elért eredmények összehasonlításához az alábbiakat használtuk:
1-V hullám jelenléte vagy hiánya a BC által 40 és 30 dBHL intenzitáson, V hullámmal vagy anélkül az AC által az egyes résztvevők jobb és bal fülében (95%-os konfidenciaintervallum) a következő módon:
40 dBHL: hullám V VO x hullám V VA RE
40dBHL: hullám V VO x hullám V VA LE
30 dBHL: hullám V VO x hullám V VA RE
30 dBHL: hullám V VO x hullám V VA LE
2-BC hullám V latencia középértékek AC hullám V latencia középértékekkel mind a jobb, mind a bal fülön 40 és 30 dBHL intenzitáson.
Az első összefüggést a McNemar-teszttel, a másodikat pedig az ismétlődő mérésekkel végzett varianciaanalízissel vizsgáltuk, a korábban leírt módszerek szerint.13 Mindkettőnél p£ 0,05 statisztikai szignifikanciaszintet vettünk figyelembe.
Eredmények
40 dBHL-nél minden vizsgált gyermek (100%) reagált mind lég-, mind csontvezetéssel; 11 gyermek (92%) pedig a jobb oldalon lég- és csontvezetéssel is reagált. 30 dBHL-en a gyermekek 75%-a és 58%-a mutatott választ mind az AC, mind a BC esetében a jobb, illetve a bal fülön. (1., 2. és 3. táblázat)
A 4. és 5. táblázat a válasz előfordulási arányokat mutatja be mindkét fülre AC és BC esetén és minden egyes intenzitásnál a megfelelő konfidenciaintervallumokkal és p-értékekkel. Megállapítottuk, hogy a válaszok között nem volt statisztikai különbség a két út között ( p>0,05).
Az AC hullám V látenciaidejét illetően 40 dBHL-en 7,39 ms átlagos időt regisztráltunk, a minimum 6,35 ms és a maximum 8,6 ms volt. És 30 dBHL-en, AC-nél, 7,94 ms átlagos időt rögzítettünk, minimum 6,75 ms és maximum 9,7 ms mellett.
A BC-t illetően, 40 dBHL-en, 9,18 ms átlagos időt rögzítettünk, minimum 8,45 ms és maximum 9,55 ms mellett. A BC-vel pedig 30 dBHL-en 9,72ms átlagos időt rögzítettünk; 9,05ms a minimális és 10,7ms a maximális rögzített idő.
Az 1. ábra mutatja az AC és BC által talált késleltetési idők átlagértékeit.
DISZKURZUS
A BC BAEP, bár ugyanúgy rögzítjük és értelmezzük, mint AC megfelelőjét, mégis mutat néhány sajátosságot. A protokoll végrehajtása során volt néhány nehézségünk, amelyeket a jövőbeni vizsgálatokhoz meg kell állapítanunk.
A csontvibrátor elektromágneses energiát bocsát ki, amely zavarja a felvételt, és artifaktákat okoz.4,9,14-16 Ezen artifakták minimalizálása érdekében a vibrátort a lehető legtávolabb kell elhelyezni a vezetéktől, az utóbbit a fülcimpára vagy a hallójáratba kell helyezni, vagy akár váltakozó polaritású ingereket kell alkalmazni.9 Jelen vizsgálatban váltakozó polaritást használtunk, de a vezetéket nem tudtuk a fülcimpára illeszteni, a fül postero-superior régiójában tartottuk.
Ezek az elektromágneses artefaktumok megnehezítik az I. és III. hullámok megjelenítését, és emiatt úgy döntöttünk, hogy csak az V. hullámot vizsgáljuk. Ezenkívül a csontvibrátor által kibocsátott maximális intenzitás körülbelül 50 dBHL, és ez kis válaszamplitúdót generál9,10,14 , ami még inkább megnehezíti a disztálisabb hullámok azonosítását. Ez a korlátozott dinamikus hullám megnehezíti a súlyos/sérült szenzorineurális halláskárosodás és a súlyos/sérült kevert halláskárosodás differenciáldiagnózisának felállítását.14
A csontvibrátor helyzete és teljesítménye egyaránt képes megváltoztatni a V hullám latenciaidejét.15 Ezért a csontvibrátort mindig ugyanabban a helyzetben és ugyanolyan teljesítményszinten kell használni minden alanynál; ellenkező esetben a vizsgálat a standardhoz képest megváltozott, hosszú latenciaidőt eredményezhet. Ezért használtunk mérleget, hogy a csontvibrátort tartó rugalmas szalagot állandó nyomóerővel tartsuk.
A kontralaterális fül maszkolásának kérdése is felmerül. Az 1 évesnél fiatalabb gyermekeknél a csontvezetéssel történő kattintás interaurális csillapítása kb. 25-35 dBHL, ami főleg erősebb intenzitásoknál szükséges a nem vizsgált fül maszkolásához.14 Így 35 dBHL-ig terjedő intenzitásoknál nem szükséges a kontralaterális maszkolás alkalmazása, amikor újszülötteket és kisgyermekeket vizsgálunk.14 Kisgyermekeknél is említik a maszkolás nehézségeit, például a nem vizsgált fül felett alvók esetében, mivel annak manipulációjára könnyen felébredhetnek, valamint kétoldali vezetéses halláscsökkenés esetén is. 14
Ebben az első vizsgálatban a gyermekek életkora, az otoakusztikus emisszió jelenléte miatt a hallásszűrés során (befogadási kritériumok), és még mindig azért, mert akkor még nem volt gyakorlati tapasztalatunk a BC BAEP-pel, úgy döntöttünk, hogy nem alkalmazzuk a kontralaterális maszkolást. Ettől függetlenül hiszünk a kontralaterális maszkolással végzett BC BAEP szükségességében és relevanciájában a későbbi klinikai alkalmazás szempontjából, mivel előfordulhat egyoldali halláscsökkenés a szűrés kudarcával ezen az oldalon, és a maszkolás az egyetlen lehetőségünk a fülek elkülönítésére, hogy megbízható eredményeket kapjunk a jobb és a bal fülre külön-külön.
Az AC és BC által kapott V hullámok jelenlétét összehasonlítva a hallási küszöb közelében lévő intenzitásokban nem kaptunk statisztikailag szignifikáns különbségeket, ami azt jelzi, hogy normális gyermekeknél mindkét pálya által rögzített BAEP-ek esetében van válaszegyezés, és ami továbbá arra utal, hogy a két nyomvonal közötti különbség vezetéses halláskárosodásra utal. Továbbá az 5. táblázat eredményeit elemezve azt látjuk, hogy ha a VO-választ 30 dBHL-nél normális kritériumként használjuk, akkor 0,17 (1-0,83) a valószínűsége annak, hogy egy gyermeket tévesen normál hallásúnak minősítettünk.
Ezek az adatok megerősítik más vizsgálatok16,17 adatait, ami arra utal, hogy az AC és a BC által rögzített elektrofiziológiai küszöbkülönbség (rés) jelezheti a vezetőképes komponens nagyságát, ahogy mi is a viselkedéses audiometriával.
A V hullám késleltetési idejét illetően, összehasonlítva a légvezetéssel és a csontvezetéssel nyert felvételek V hullámának átlagértékeit a 40 és 30 dBHL intenzitású felvételekkel, a BC-ben statisztikailag magasabb késleltetési értékeket kaptunk az AC-hez képest (p=0,000), (1. ábra), függetlenül a vizsgált intenzitástól (p = 0,856). Számos szerző arról számol be, hogy a BC által rögzített latenciaidő magasabb, mint az AC15-18 esetében, és ez a transzducerek (telefonok és csontvibrátor)19 energiaátvitelének és a csontvezetéssel történő kattintási frekvencia spektrumának különbsége miatt történhet; a csontvibrátor teljesítménye és elhelyezése mellett.14-18
Az AC és BC által rögzített kattintási inger frekvenciatartományát illetően néhány szerző16,18 AC és BC ingereket vizsgált, és megfigyelte, hogy a BC által rögzített tartományban 1-2 kHz-nél van egy frekvenciacsúcs, míg AC esetében ez a csúcs 2-4 kHz között van. Így a cochlea ingerlése a transzducerek17 miatt másképp történik, és a BC-vel a középső rész ingerlése történik a cochlea csúcsa felé, más szóval hosszabb átviteli idő a bazális membránon keresztül, eltérően az AC ingerléstől, amely a cochlea alapját éri.16,18 Így a BC felvétel az AC válasz után történik.
A csontvibrátor teljesítményét és elhelyezését illetően a vizsgálatok15 azt mutatják, hogy minél gyengébb a csontvibrátor elhelyezése, annál nagyobb lesz a latenciaidő. Jelen vizsgálatban 400 ± 25g erősséget használtunk, ezért a jövőbeni összehasonlításokhoz ugyanezt a protokollt kell alkalmaznunk. Tudjuk, hogy ha növeljük az erőt, amellyel a csontvibrátort a koponyához kötjük, csökkentjük a mért latenciaidőt.15 A szerzők kimutatták, hogy 425g, 325g vagy 225g erősség alkalmazása esetén a BC latenciaidő nagyobb volt, mint az AC-é. Amikor azonban 525g-os teljesítményt használtak, éppen az ellenkezője történt, vagyis az AC latenciaidő nagyobb volt.15 A szerzők 425 vagy 525g-os teljesítményt javasolnak, mivel az alacsonyabb teljesítmény kisebb hatékonyságot tükröz a cochleáris stimulációban, és fennáll annak a lehetősége is, hogy a csontvibrátor a gyermek mozgásával elmozdulhat. 14,15
A jelen vizsgálatban mind a csontvibrátor teljesítményét, mind a pozícionálást állandó értéken tartottuk, rugalmas szalagokkal tartva azt, és nem volt véletlen elmozdulás és változás a leletekben.
Az általunk megkérdezett szerzők egy része4,15-18 azt javasolja, hogy mielőtt a BAEP-et AC és BC klinikai használatba venné, a klinikusnak szabványosítania kellene a berendezést és a használandó protokollt, gyermekeket és felnőtteket egyaránt vizsgálva, ellenőrizve, hogy eredményei összhangban vannak-e az irodalmi adatokkal, így megállapítva az AC és BC BAEP normalitási kritériumait a saját szolgálatában. Így összehasonlíthatja a klinikai leleteket a megállapított normális értékekkel, és amennyiben az AC és BC értékek között eltérés mutatkozik, a halláskárosodást szenzorineurális, vezetéses vagy kevert halláskárosodásnak minősítheti.
KONKLÚZIÓK
A halláskárosodás nélküli, legfeljebb 2 hónapos gyermekek AC és BC BAEP-válaszainak összehasonlításával megállapíthatjuk, hogy:
1) Nincs statisztikailag szignifikáns különbség az AC és BC által regisztrált V hullám jelenlétét illetően a hallási küszöbhöz közeli intenzitásokban.
2) A BC által regisztrált V hullám latenciája statisztikailag nagyobb, mint az AC által rögzített latencia.
2. JCIH. Joint Committee on Infant Hearing 2000. Position Statement: Principles & guidelines for early hearing detection & intervention programs. Audiology Today 2000; (edição especial):1-23.
3. White KR, Wohr BR, Behrens TR. Egyetemes újszülöttkori hallásszűrés tranziens kiváltott otoakusztikus emisszióval: a Rhode Island-i hallásvizsgálati projekt eredményei. Sem Hear 1993;14(1):18-30.
4. Hood L. A halló agytörzsi válasz klinikai alkalmazásai. San Diego: Singular; 1998. p.285.
5. Hood L, Berlin CL. Hallás kiváltotta potenciálok. Texas: Pro-Ed; 1986. p.87.
6. 6. Hall III JW. Az auditív kiváltott válaszok kézikönyve. Boston: Allyn and Bacon; 1992. p.871.
7. Hall III JW, Mueller III HG. A hallási agytörzsi válasz. In: Audiologists desk reference. Diagnosztikai audiológiai elvek, eljárások és gyakorlatok 1. San Diego: Singular; 1997.p.904.
8. Stuart AM, Yang EY, Stenstrom RM, Reindorp AG. A halló agytörzsi válaszküszöbök lég- és csontvezetésű kattintásokra újszülötteknél és felnőtteknél. Am J Otology 1993;14(2):176-82.
10. Kavanagh KT, Beardsley JV. Agytörzsi auditív kiváltott válasz III. A csontvezetés klinikai felhasználása az otológiai betegségek értékelésében. Ann Otol Rhinol Laryngol 1979;88:22-8.
11. Muchnik C, Neeman RK, Hildesheimer M. A csontvezetéses kattogásra adott agytörzsi hallásválasz normál hallású és vezetéses halláskárosodásban szenvedő felnőtteknél és csecsemőknél. Scand Audiol 1995;24(3):185-91.
12. Freitas VS, Morettin M, Agostinho R, Souza FE, Alvarenga KF, Costa AO. Potenciais evocados auditivos de tronco encefálico por via óssea no diagnóstico audiológico de crianças com malformação de orelha externa e/ou média . In: 19º Encontro Internacional de Audiologia; 2004; Bauru, São Paulo: Academia Brasileira de Audiologia (ABA); 2004.
14. Yang EY, Stuart A. A csontvezérelt kattintásokra adott agytörzsi hallásválasz vizsgálati módszere csecsemőknél. J Speech Lang Pathol Audiol 1990;14(4):69-76.
15. Yang EY, Stuart A, Stenstrom R, Hollett S. A vibrátor és a fej közötti kapcsolási erő hatása a halló agytörzsi válaszra a csontvezetésű kattintásokra en újszülött csecsemőknél. Ear Hear 1991;12:55-60.
16. Beattie RC. Normatív hullám V latencia-intenzitás függvények az EARTONE 3A betétes fülhallgató és a Radioear B-71 csontvibrátor használatával. Scand Audiol 1998;27(2):120-6.
17. Gorga MP, Kaminski JR, Beauchaine KL, Bergman BM. A lég- és csontvezetésű ingerek által kiváltott hallási agytörzsi válaszküszöbök és látenciák összehasonlítása. Ear Hear 1993; 14(2):85-94.
18. Cornacchia L, Martini A, Morra B. Air and bone conduction brainstem responses in adults and infants. Audiology 1983;22:430-7.