Emberi hiba

Emberi hiba

Simo Salminen, Finnish Institute of Occupational Health

Bevezetés

Az emberi hibára gyakran hivatkoznak a balesetek okaként, amikor minden más tényezőt kizártak. Ez nem jelenti azt, hogy az emberi hibát nem lehet tudományos alapon vizsgálni. Valójában ma már jelentős érdeklődés mutatkozik az emberi hiba kutatása iránt . E cikk célja az emberi hibák és a munkahelyi balesetekkel való kapcsolatuk ismertetése.

Az emberi hiba meghatározása

Ez a fejezet célja, hogy meghatározza, mit tekintünk “emberi hibának”. Másik célja, hogy összehasonlítsa az emberi hiba hagyományos és modern felfogását.

Nagyon nehéz kielégítő definíciót adni az emberi hibákra, mivel azok gyakran bonyolult eseménysorozat eredményeként jönnek létre, ezért nehezen elemezhető jelenség. Reason azonban a következőképpen határozta meg az “emberi hibát”: “A hibát általános fogalomnak tekintjük, amely magában foglalja mindazokat az eseteket, amikor a mentális vagy fizikai tevékenységek tervezett sorozata nem éri el a kívánt eredményt, és amikor ezek a hibák nem tulajdoníthatók valamilyen véletlen tényező beavatkozásának”. Másrészt azt mondják, hogy tévedni (azaz hibázni) emberi dolog. Az emberi hiba olyan elem, amelyet nem lehet teljesen kiküszöbölni, de ha a tipikus hibákat azonosítjuk, akkor a legtöbbjüket meg is lehet előzni.

A hagyományos szemlélet szerint az emberi hiba a kudarc és a baleset oka. Egy új filozófiai megközelítés szerint az emberi hiba a hiba tünete, amely a rendszerben meglévő mélyebb problémákat tükrözi. Az emberi hiba vizsgálata információt nyújt ahhoz, hogy az “emberi hiba” leegyszerűsítő címkéje alá ássuk magunkat. Az emberi hiba utólagos tulajdonítás, és szisztematikusan kapcsolódik az emberekhez, az eszközökhöz, a feladatokhoz és a működési környezethez, .

Bár az emberi hiba fogalmának nincs egységes definíciója, az általános gondolkodásmód az egyénnek tulajdonított bűnösségtől a sokkal tágabb kontextuális megközelítés felé mozdult el.

Az emberi hibák egyik osztályozása “cselekvési hibáknak” (nem a tervezettől eltérő cselekvés) tekinti őket, amelyek tovább kategorizálhatók “csúszásoknak” vagy “botlásoknak”; vagy “gondolkodási hibáknak” (tervezett cselekvés) – amelyeket “hibáknak” minősítenek. Az ilyen hibák véletlen jellege különbözteti meg őket a szándékos cselekedetektől (az úgynevezett “jogsértésektől”), amikor az egyén szándékosan és tudatosan követi el a helytelen cselekvést.

Az emberi hiba azonosítása

Ez a fejezet célja, hogy leírja, hogyan lehet az emberi hibát azonosítani. Először a “svájci sajt” modell kerül bemutatásra. Ezt követően különböző módszereket vizsgálunk meg, amelyek az emberi hibák okainak azonosítására használhatók.

A balesetek ritkák

A közismert “svájci sajt” modellben Reason azt javasolta, hogy több belső védekezés és atipikus körülmény akadályozza meg a baleseteket. Egy ideális világban minden védekező réteg sértetlen lenne. A valóságban azonban inkább olyanok, mint a svájci sajt szeletei, amelyeken sok lyuk van. Ezek a lyukak folyamatosan nyílnak, záródnak és változtatják a helyüket. Baleset akkor történik, amikor a sok rétegben lévő lyukak pillanatnyilag úgy sorakoznak fel, hogy lehetővé teszik a baleset lehetőségét. A “svájci sajt” modell fő üzenete az, hogy nagyon kicsi az esélye annak, hogy a veszélytényezők egyszerre az összes védőrétegben sorakozó lyukban megtalálják az összes lyukat, és ezért a balesetek meglehetősen ritkák.

Az emberi tényező

Egy svéd tanulmányban tíz hivatásos balesetvizsgálót kérdeztek meg. Nyolc különböző értelmezést soroltak fel az emberi tényezőre, és arra a következtetésre jutottak, hogy az emberi tényezőnek nincs szakmai definíciója. A tanulmány arra a következtetésre jutott, hogy az emberi tényező jelentései 1) mindig a nyelv termelésének és megértésének dinamikus folyamatában fejlődnek, 2) kontextusfüggőek, és 3) a beszéd, mint a diskurzus egyik típusa révén alakulnak ki . Ugyanezek a megjegyzések az emberi hiba fogalmára is vonatkoznak.

Kognitív hibák

A Kognitív hibák kérdőív (CFQ) célja az észlelés, a memória és a motoros funkciók önbevallott hibáinak mérése . A skálát 240, az Egyesült Államok hadseregében dolgozó villamosipari dolgozónak mutatták be. A CFQ mind az autóbaleseteket, mind a munkahelyi baleseteket előre jelezte. Amikor a művezetőket arra kérték, hogy értékeljék 158 munkás munkavédelmi teljesítményét, a művezetők és a munkavállalók értékelései nagyon jól megfeleltek egymáséinak (r = .79).

A Kognitív kudarcok kérdőív alapján Wallace és Chen kifejlesztette a Munkahelyi kognitív kudarcok skálát, amely 22 tételt tartalmaz, mint például “Nem emlékszik arra, hogy kikapcsolta-e a munkaeszközöket vagy sem?”. E skála segítségével a kutatók kimutatták, hogy az általános kognitív kudarc előrejelzi az amerikai munkavállalók nem biztonságos viselkedését és mikrobaleseteit. Később egy kisebb mintán ugyanez a skála előre jelezte a felügyelők biztonsági értékelését, a sérüléseket és a hiányzó munkanapokat.

A kognitív kudarc folyamatát brit fogyasztóknál is vizsgálták. A vásárlók jellemzően elfelejtettek megvenni egy terméket, és ezért újra vissza kellett térniük a boltba. A második leggyakoribb hiba a fogyasztók körében az volt, hogy otthon felejtették a bevásárlólistát. Az idősebb fogyasztók kevesebb hibáról számoltak be, mint fiatalabb társaik – az életkor talán tapasztalatot ad a vásárlás kezelésével kapcsolatban, és gyakorlati módszereket dolgoz ki a korábbi hibák elkerülésére.

Ugyanezek a kutatók a nyelvtipp-jelenséget is vizsgálták naplók elemzésével, amelyeket az önkéntesek négy héten át vezettek. Az önkéntesek 75 nyelvtipp-élményt írtak le, ami naplóírónként átlagosan 2,5 nyelvtippet jelentett. Nem volt nemi különbség a nyelvcsúcs-állapot megtapasztalásában. A nyelvhegyezés tárgya háromból egy esetben a beszélő számára ismerős személy volt.

Ezek a vizsgálatok különböző módszereket tártak fel a kognitív kudarcok mérésére még a mindennapi helyzetekben is. Arra is rámutattak, hogy a kognitív kudarcok és folyamatok összefüggnek a sérülésekkel és az emberi hibákkal.

Az emberi hibákhoz vezető tényezők

A fejezet célja az emberi hibákra ható tényezők vizsgálata. Az elemzés Rasmussen SRK (Skill – Rule – Knowledge) modelljén alapul:

1. A készségalapú viselkedés a szenzomotoros teljesítményt jelenti, amely automatikusan, tudatos kontroll nélkül történik. A munkateljesítmény olyan szubrutinokon alapul, amelyek magasabb szintű kontrollnak vannak alávetve.
2. A szabályalapú viselkedés egy megszokott munkaszituációban történik, ahol egy tudatosan ellenőrzött, tárolt szabály kerül alkalmazásra. A teljesítmény célorientált, de egy tárolt szabályon keresztül történő visszacsatolásos ellenőrzéssel strukturált.
3. Tudásalapú viselkedés ismeretlen helyzetekben történik, ahol a célt explicit módon fogalmazzák meg, a környezet és a személy általános céljainak elemzése alapján. Az eszközöket a helyzet követelményeinek megfelelően kell megtalálni és kiválasztani.

A brit járművezetők körében végzett vizsgálatban a hibákat úgy definiálták, hogy a tervezett cselekvések nem érték el a tervezett következményeket. A női járművezetők hajlamosabbak voltak az ártalmatlan kihágásokra, míg a férfi járművezetők több szabálysértésről számoltak be. A szabálysértések száma az életkor előrehaladtával csökkent, de a hibák száma nem csökkent.

A szerbiai villamosenergia-vállalatnál az emberi hibákat abszolút valószínűségi megítélés alapján elemezték. Ez azon a feltételezésen alapul, hogy az emberek közvetlenül fel tudják mérni az emberi hiba valószínűségét. A legnagyobb valószínűséggel bekövetkező emberi hibák az előírt eszközök használatának elmulasztása és a munkaengedély hiánya volt. Egy brit vegyi üzem 500 bejelentett csőmunkával kapcsolatos incidensének elemzése során az incidensek közvetlen okainak 41%-a emberi eredetű, 31%-a pedig üzemeltetési hiba volt.

A kórházak egy másik olyan munkakörnyezet, ahol az emberi hibák végzetes következményekkel járhatnak. Egy japán kórház kardiológiai osztályán egy hat hónapos időszak alatt 181 baleseti és véletlen eseményt jelentettek. A bejelentett események közül 40-et készségalapú hibának, 52-t szabályalapú hibának, hét eseményt pedig tudásalapú hibának minősítettek. Összesen 12 hiba volt életveszélyes. A nemkívánatos gyógyszeres események a kórházi emberi hibák mintegy 25%-át tették ki. A balesetek többsége az orvosok és ápolók által elkövetett emberi hiba volt, valójában a hibáknak csak 3-5%-a volt felszerelésből eredő hiba.

A légi közlekedés az egyik olyan biztonságkritikus iparág, ahol az emberi hibák hatását alaposan meg kell vizsgálni. Az Egyesült Államokban a kereskedelmi légiközlekedési balesetek többségét a pilóta hibája okozta, amelynek több mint fele készségalapú hiba, több mint egyharmada döntési hiba, minden tízből kevesebb mint egy érzékelési hiba, az utolsó csoportot a szabályszegések alkotják.

Az ausztráliai repülőgép-szerelők 666 emberi hibáról számoltak be. Munkaidejük 65%-át készségalapú hibák kijavításával töltötték, 32%-uk szabályalapú hiba volt, 3%-uk pedig tudásalapú hiba. Az incidensjelentések alapján a kutatók úgy értékelték, hogy a készségalapú hibák jelentése megbízhatóbb volt, mint a szabály- és tudásalapú hibák jelentése. Ezt követően egy nagyobb adathalmazt vizsgáltak meg, és kiderült, hogy csak a készségalapú hibák kapcsolódtak a munkahelyi balesetekhez. Emellett arról számoltak be, hogy a memóriazavarok, a szabályszegések és a tudásalapú hibák voltak a repülőgép-szerelők által leggyakrabban azonosított emberi hibák.

A készségalapú hibák voltak a leggyakrabban előforduló nem biztonságos cselekedetek az ausztrál bányákban. A készségalapú hibák legáltalánosabb típusai a véletlen vagy elhibázott műveletek voltak. Ezek a hibák jellemzően a vizuális ellenőrzés meghibásodásából vagy egy vezérlőszerv véletlen aktiválásából adódtak.

Rasmussen SRK modellje segíthet az emberi hibák okainak részletesebb azonosításában a hagyományos általános “emberi hiba” koncepcióhoz képest.

Az emberi hiba hátterében álló szervezeti tényezők

Egy japán vasúttársaságnál a hibázó mozdonyvezetőknek kötelező tanfolyamon kellett részt venniük. E “büntetés” – az arculatvesztés – elkerülése érdekében a mozdonyvezetők nem jelentették a hibákat. Ez a gyakorlat több mint 100 halálos áldozatot követelt az ingázó vonatok baleseteiben. Így ez a szervezeti intézkedés, amely az emberi hibát elkövető mozdonyvezetők kriminalizálására irányult (azáltal, hogy kikényszerítették a képzésen való részvételt), még több halálos áldozatot követelt.

Hasonló hatás várható az egyes munkáltatók által képviselt zéró baleseti jövőkép kapcsán is. Ha a balesetek megelőzésére irányuló akarat dicséretes is, a túlzott nyomás – akár tudatos, akár nem – arra késztetheti a munkavállalókat és/vagy a középvezetést, hogy ne jelentsenek bizonyos baleseteket a közvetlen vagy közvetett szankciók elkerülése érdekében. Ez ahhoz vezethet, hogy nem kezelik a balesetek okait, ami később súlyosabb következményekkel járhat.

A REVIEW módszer a szervezeti egészség 16 mérőszámából állt, mint például a személyzet hozzáállása, az osztályok közötti kommunikáció és a képzés. Például a nemtörődömség és a nem megfelelő képzés növelheti az emberi hibák kockázatát. A módszer segített azonosítani a felső vezetés és a vonalvezetés által elkövetett látens hibákat, amelyek emberi hibához és balesetekhez vezettek. Ezt az ellenőrző listát ausztrál mozdonyvezetőknek küldték el. Három problémás tényezőt találtak: a személyzet hozzáállása, a karbantartás és a működtető berendezések.

Összefoglalva, vannak olyan szervezeti tényezők, amelyek befolyásolhatják a munkavállalók viselkedését, hogy hibákat kövessenek el. Az “emberi hiba” megbüntetése általában ahhoz vezet, hogy eltitkolják vagy tagadják, hogy a hibák valaha is megtörténtek.

Az emberi hiba és a balesetek

A mindennapi életben általában úgy gondolják, hogy az emberi hibák sérüléseket okozhatnak. Ezt empirikus vizsgálatok is megerősítik.

Az általánosan elfogadott nézet, hogy a balesetek 80-90%-a emberi hiba miatt következik be. Például a repülőgép-balesetek mintegy 70%-át emberi hibának tulajdonítják. Egy finn tanulmány szerint a súlyos balesetek 84%-ában és a halálos balesetek 94%-ában emberi hiba játszott szerepet.

Az Ausztráliában bekövetkezett halálos kimenetelű munkahelyi balesetek közül háromból kettő készségalapú hibára, egyötödük szabályalapú hibára, egyötödük pedig tudásalapú hibára vezethető vissza. A felszereléssel kapcsolatos munkamódszerek viszonylag egyértelműen a szabályalapú hibákhoz, az egyéni védőeszközök a készségalapú hibákhoz, a nem biztonságos vezetési eljárások pedig a tudásalapú hibákhoz kapcsolódtak. A brit építkezéseken bekövetkezett halálos balesetekben a készségalapú hibák és a tudásalapú hibák egyaránt kilenc halálos áldozatot követeltek, míg a szabályalapú hibák csak három halálos áldozatot követeltek.

Egy nemrégiben készült mexikói tanulmányban a biztonsági szakértők 70 kézsérülést okozó emberi tényezőt dokumentáltak. Ezeket a tényezőket személyes tényezők, emberi hiba, nem biztonságos körülmények és szervezeti tényezők kategóriájába sorolták. Az emberi hibának minősített leggyakoribb típusok a nehéz tárgyak helytelen kezelése, a műveletek elvégzésével kapcsolatos időmegtakarítási kísérletek, valamint a kezelő nem tartotta be a szabályokat és az eljárások biztonságát. Ez a tanulmány nem járult hozzá jelentősen az emberi hibával kapcsolatos ismeretekhez, de rávilágított az “emberi hibával” kapcsolatos jelenlegi érdeklődésre.

Azt szokták gondolni, hogy a hibák változatlanul negatívak, mindig el kell kerülni őket. Ezzel ellentétes megközelítés a hibákat megengedő képzés. Amikor német gépírónőket tanítottak számítógép használatára, a hibákat megengedő képzési csoport alanyai kevesebb szót írtak, és több időt töltöttek a javítással, mint a hibákat elkerülő képzési programban részt vevő alanyok. A hibákat megengedő csoport gépírónői azonban jobban megbirkóztak a nehéz feladattal, mint a kontrollcsoport tagjai.

A vizsgálatokból kiderül, hogy az emberi hibák jelentősen hozzájárulnak a munkahelyi sérülésekhez. Így az emberi hibák megelőzése is a munkahelyi sérülések megelőzésének egyik módja.

Az emberi hibák megelőzése

Az emberi hibák megelőzésében csak néhány, az egyes dolgozók számára elérhető gyakorlati, mindennapi eszközt vizsgáltak: 1) a kávéfogyasztás segít az éberség fenntartásában, 2)a stressz növelheti a hibák valószínűségét, így a stressz csökkentése a balesetek megelőzésének egy másik módja.

A koncentráció megőrzése

Egy 17 vizsgálaton alapuló Cochrane szisztematikus áttekintés kimutatta, hogy a koffein bevitele megelőzheti az emberi hibákat. A koffein javítja a fogalomalkotást és az érvelést, a memóriát, a tájékozódást, a figyelmet és az észlelést. A szunyókálás utáni kávéfogyasztás szignifikánsan csökkentette az emberi hibákat a műszakban dolgozók körében. Másrészt az emberi hibák számát akkor sikerült a legjobban csökkenteni, amikor a balesetekkel kapcsolatos információkat úgy adták meg (például a Rasmussen-féle SRK-modell), hogy azok megfeleltek a munkavállalók gondolkodásmódjának.

A stressz elkerülése

A Brit Királyi Haditengerészet személyzete körében végzett vizsgálat kimutatta, hogy az erősen stresszes alkalmazottak nagyobb valószínűséggel szenvedtek balesetet a munkahelyen, mivel hajlamosak voltak a kognitív hibákra. Mivel a stressz az emberi hibák egyik fő forrása, ezért a stressz csökkentése az emberi hibák csökkentésének egyik módja. A rohanó munkavégzés növeli a stresszt és a baleseteket. Ha tehát a munkahelyi sietséget le lehet lassítani, ez az emberi hibák csökkentésének egyik módja.

Következtetés

A munkahelyi emberi hiba gyakori jelenség, zavarokat és baleseteket okozhat a munkahelyen. Bár nincs garantált módszer az emberi hibák megelőzésére, a stressz elkerülése és a koncentráció megőrzése kávéfogyasztással a leggyakrabban alkalmazott, praktikus, mindenki számára elérhető mindennapi módszerek.

Az elején meghatározottak szerint az emberi hibák jellemzően események hosszú láncolatának eredményei, és a munkahelyi emberi hibák megelőzése különböző típusú megelőző intézkedéseket igényel: készségek és biztonságtudatosság egyéni szinten az emberi hibák kockázati tényezőiről, a szervezetek által biztosított biztonságtudatosság és vezetés (az emberi hibák kockázati tényezőit felismerő vezetők és felügyelők), valamint megfelelő technikai eszközök (biztonságos tervezés; aktív emberi beavatkozást nem igénylő megoldások, például kapaszkodók, fényfüggönyök stb.) – mindkettő elérhető a piacokon (előállítva) és elfogadható áron, hogy a vállalatok megengedhessék maguknak a beruházást.