Every reason to discontinue lithium
A lítium a bipoláris zavar arany standard terápiája, amely kezeli az akut mániát és depressziót, megelőzi az epizódok kiújulását és csökkenti az öngyilkosság kockázatát (Cipriani et al. ; Geddes et al. ). Mellékhatás-terhe, a szűk terápiás ablak és az egyre bővülő gyógyszerkönyv miatt vannak olyan klinikai helyzetek, amikor a lítium már nem az első vonalbeli kezelés és/vagy amikor a toxicitás miatt a gyógyszer abbahagyása szükséges (Malhi et al. ; McKnight et al. ).
A lítiumnak akut (nefrogén diabetes insipidus) és krónikus (interstitialis fibrózis, szegmentális glomeruloszklerózis és/vagy veseelégtelenséggel járó tubulointerstitialis elváltozások) hatása van a vesére (Baig és mtsi. ; Bassilios és mtsi. ; Grunfeld és Rossier ). A lítium zavarja a pajzsmirigy anyagcseréjét, és növeli a nyílt és szubklinikai hypothyreosis előfordulását, valamint hyperparathyreosis okozhat, a multiglanduláris betegség nagy gyakoriságával (Hundley és mtsi. ; Kleiner és mtsi. ). A hosszú távú kezeléssel kapcsolatos vese-, pajzsmirigy- és mellékpajzsmirigy-toxicitás gyakran hozzájárul a gyógyszer abbahagyásához (Hundley et al. ; Kleiner et al. ; McKnight et al. ). Beszámolunk a lítiumra reagáló bipoláris zavar egy esetéről és a folyamatos hangulati stabilitás vs. végszervi toxicitás kockázat/haszon arányáról.
D asszony 60 éves, I-es bipoláris zavarban szenvedő nő. Betegségének korai lefolyását 1982-ben két kórházi kezelés jellemezte major depresszió miatt. Egyetlen kórházi kezelése eufórikus mánia miatt 1983-ban történt, ekkor kezdték el a lítiumot. A hangulati stabilitás elérése után a gyógyszeres kezelést abbahagyták, és néhány hónappal később kiújult a major depresszió. A lítiumot újraindítva hangulatjavulást észlelt, további 3 évig (1985 és 1988 között) fenntartotta az 1200 mg lítiumot, mielőtt abbahagyta a gyógyszer szedését. Egy 1996-os, divalproex-nátriumra nem reagáló szülés utáni depresszió miatt visszatért a lítiumhoz, és ismét hangulati stabilitást ért el (1997-2001). Családjában nem volt bipoláris zavar vagy korábbi lítiumhasználat.
2001 augusztusában retroperitoneális myxofibroszarkómát diagnosztizáltak nála veseérintettséggel, és jobb oldali nefrectomiát végeztek rajta. Lítiumadagját úgy állították be, hogy a szintje 0,6-0,8 mmol/l között maradjon. A szérumkreatinin ennek ellenére lassan emelkedni kezdett, és 10 évvel később, 2011-ben érte el az 1,5 mg/dl-es csúcsértéket. A diagnosztikai vizsgálat során meghatározták a kreatinin clearance-t (42 ml/perc) és számítógépes tomográfiát végeztek, amely kis cisztákat azonosított. A bal szolitervese 3. stádiumú krónikus veseelégtelenségét és krónikus interstitiális nephritisét diagnosztizálták, és közel 15 év nem folyamatos lítiumkezelés (három próbaidőszak) után a gyógyszert abbahagyták.
A karbamazepin elkezdése után 1 héten belül súlyos hüvelyi és perineális kiütés jelentkezett. A gyógyszert abbahagyták, és a kezelést fenntartó 1 mg riszperidonra állították át. A kezelés 5 hónapja után major depresszió tünetei jelentkeztek. A nőt 100 mg-os kvetiapin adagra titrálták, de túlzott szedációra és súlyosbodó depresszióra panaszkodott. 2011-ben újra bevezették a lítiumot, és ma is 300-450 mg-os adagban adagolják, fenntartva a 0,4 és 0,6 mmol/l közötti szintet. Fontolóra vették a lamotrigin kipróbálását, de a nő elutasította a többi antikonvulzív szer korábbi mellékhatása és a lítiumhoz való visszatéréshez való ragaszkodása miatt, amelyet hasznosnak talált.
A kreatinin/becsült glomeruláris szűrési ráta a 2009-es 1,5/36-ról 2014-re 1,8/29-re emelkedett. Pajzsmirigy-stimuláló hormonja 2011 óta ingadozott a szubklinikus hypothyreosis (pajzsmirigy-stimuláló hormon 6,8 mIU/L) és az átmeneti szubklinikus hyperthyreosis (0,01) státusz között a parathyroidectomia után; soha nem kapott hosszú távú levothyroxin-pótlást. 2012-ben kórházba került hirtelen hasi fájdalom miatt, amely egy cecal volvulus miatt következett be, és amelyet ileocectomiával szüntettek meg. A kórházi kezelés alatt tünetmentes hypernatriémia alakult ki nála, valószínűleg a lítiumterápiához kapcsolódó nefrogén diabetes insipidus miatt. 2013-ban enyhe hiperkalcémiát állapítottak meg, a további vizsgálatok primer hyperparathyreosisra utaltak; a kalciumpótlást abbahagyták, és részleges parathyreoidektómiát végeztek. A későbbi kalciumszintek enyhén emelkedettek maradtak, metabolikus vagy műtétileg aktív urolithiasisra utaló jelek nélkül.
Diszkusszió
Marad a lítiummal kezelt betegek egy csoportja, akik évtizedek óta stabil hangulatot tartanak fenn, és akiknél a gyógyszer mellékhatás-toxicitás miatti abbahagyásakor jelentős hangulati destabilizáció alakul ki. A végszervi toxicitás/hangulati stabilitás kockázatát/előnyét minden egyes esetben egyedileg kell értékelni. A tartósan lítiumot kapó betegek akár 40%-ánál nefrogén diabetes insipidus alakult ki; bár a végstádiumú veseelégtelenség kockázata nagyobb, mint az egészséges kontrolloknál, az abszolút kockázat alacsony, körülbelül 0,5% (Baig és mtsi. ; McKnight és mtsi. ). A lítium abbahagyásának előnye, ha a vese kezd leállni, ellentmondásos döntés. Nincsenek egyértelmű irányelvek arra vonatkozóan, hogy mikor és hogyan kell abbahagyni a felírást. Bár nem ebben az esetben, de a lítium abbahagyásának kedvező vesehatása elsősorban a mérsékelt krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél (kreatinin-clearance >40 ml/perc) figyelhető meg (Baig és mtsi. ; McKnight és mtsi. ). Sőt, egy svéd vesekezelési regiszterből származó újabb kutatások arra utalnak, hogy a lítium fenntartásának korszerűbb kezelési elvei (azaz 0,5-0,8 mmol/l szérumszint vs. 0,8-1,2 mmol/l, rendszeres és gyakori vesefunkció-monitorozás) csökkenthették ezt a lítiummal összefüggő veseeseményt (Aiff és mtsi. ). A lítiumkezeléssel összefüggésben hatszorosára, illetve tízszeresére emelkedett a hypothyreosis és a primer hyperparathyreosis aránya (McKnight és mtsi. ). A szubklinikus hypothyreosisban szenvedő, lítiummal kezelt betegeknél a pajzsmirigypótlás megkezdésének küszöbértékére vonatkozóan nincsenek egyértelmű ajánlások. Azonban egyre inkább elismerik, hogy a pajzsmirigy-stimuláló hormon és a szabad tiroxin finom változása összefügg a gyors ciklikussággal és a bipoláris depresszió kiújulásával (Frye és mtsi. ; Frye és mtsi. ). A lítium gyakrabban járhat hypercalcaemiával, mint hyperparathyreoidismusszal (Lally és mtsi. ), és súlyosbíthatja a már meglévő hyperparathyreoidismust, növelve a multiglandularis betegség arányát; a szubtotális parathyreoidektómia, az intraoperatív parathormon-meghatározással vezérelt kivágás vagy a kalcimimetikumok alkalmazása a javasolt kezelési lehetőségek (Szalat és mtsi. ). Ebben az esetben a szubtotális parathyroidectomia után a szérum kalciumszintje emelkedett maradt (a parathormon normális), ami nem a szokásos válasz a lítiummal összefüggő esetekben. A lítiummal kapcsolatos toxicitás végső áttekintésében fontos különbséget tenni a gyógyszer nem megfelelő alkalmazásából (mind a túladagolás, mind a dehidratáció szempontjából) eredő mellékhatások és a lítium-fenntartó kezelés monitorozásának gyakorlati alakulása között (Aiff és mtsi. ). A lítiumkezelés kiválasztásának megfelelőségére vonatkozó klinikai értékelés (azaz a válasz előrejelzői) és a szoros klinikai monitorozás csökkentheti a kockázat/haszon arányt.
Következtetés
A beteg döntése, hogy mindig visszatér a lítiumhoz, azon a felismerésen alapult, hogy a hangulat stabilizálása más kezelésekhez képest jobb, a családja támogatásán és megerősítésén alapult a lítium kezelés előnyeit illetően, valamint a szoros orvosi követéshez való hozzáférésen. Lítiumos kórlefolyására adott válasza több okból is figyelemre méltó volt. Először is, egyértelmű válaszreakció-előrejelzőkkel rendelkezett (azaz eufórikus hangulat, kábítószerrel való visszaélés hiánya, nem gyors ciklikusság), a gyógyszer abbahagyása háromszor is bizonyított volt a depressziós epizód kiújulásával, és ami még figyelemreméltóbb, a lítium újbóli bevezetésével újraindult a betegség. Másodszor, a beteg vagy rosszul tolerálható (kvetiapin), vagy nemkívánatos allergiás reakció (karbamazepin), vagy nem reagált (riszperidon, divalproex-nátrium) más kezelési lehetőségekre. Multidiszciplináris kezelése, beleértve a pszichiátriai és a nefrológiai csapatot is, megpróbált más hangulati stabilizátorokat alkalmazni, amelyek segíthettek volna stabilizálni a hangulatát, és nem rontották volna a fizikai egészségét, de minden más kezelés sikertelen volt hatékonyság hiányában vagy rossz tolerálhatósága miatt. Orvosi betegségterhei ellenére (nephrectomia utáni állapot, 3. stádiumú veseelégtelenség, nefrogén diabetes insipidus, hyperparathyreoidarezekció utáni állapot tartós hypercalcaemiával, kórtörténetében szubklinikus hypothyreosis és hyperthyreosis) a lítium továbbra is a fenntartó hangulatstabilizálója maradt. A betegnek minden oka megvolt arra, hogy abbahagyja a lítiumot, de véleménye szerint, amelyet az orvosai irányítottak, a lítium biztosította a legjobb hangulatstabilizációt a bipoláris zavar kezelésében.