Form 8584, Ápolási átfogó értékelés

Form 8584, Ápolási átfogó értékelés

12/2020

Dokumentumok

Instructions

Updated: Cél

A 8584-es űrlap egy olyan értékelés, amely tartalmazza az átfogó ápolási értékelés összes szükséges elemét. A programszolgáltató dönthet úgy, hogy saját eszközt készít, feltéve, hogy az tartalmazza az összes előírt elemet. A 8584-es formanyomtatványt a regisztrált ápolók (RN) használják az otthoni és közösségi alapú szolgáltatások (HCS) és a Texas Home Living (TxHmL) esetében az egyén egészségügyi előzményeinek átfogó fizikai és pszichológiai értékelésének dokumentálására, beleértve az aktuális egészségi állapotot és az aktuális egészségügyi szükségleteket.

Az átfogó ápolási értékelést minden egyes személyre vonatkozóan el kell készíteni, ha

• ápolási szolgáltatásokat nyújtanak a mentességen keresztül; vagy
• nem engedélyezett személyzet végez ápolási feladatokat.

Formanyomtatvány megőrzése

Az ügynökségi lehetőséget igénybe vevő személyek esetében a HCS és a TxHmL program szolgáltatóinak meg kell őrizniük a kitöltött 8584-es formanyomtatvány egy példányát az egyén nyilvántartásában, a Texas Administrative Code, Title 40, Part 1, Chapter 49, §49.307 szerint.

eljárás

Az átfogó ápolói értékelést:

• a kiválasztott ápolónak ki kell töltenie a programba való beiratkozáskor; és
• legalább évente személyesen felül kell vizsgálnia az egyénnel, valamint amikor az egyén egészségi állapota megváltozik.

Ha az egyén vagy törvényesen meghatalmazott képviselője (LAR) elutasítja az ápolási értékelést, a 1572. formanyomtatványt (Ápolási feladatok szűrőeszköz) a kiválasztott programszolgáltatónak és az egyénnek vagy LAR-nak kell kitöltenie.

Az ápolónak prioritásként kell rangsorolnia az egyének számára az időben elvégzendő átfogó ápolási értékelés szükségességét az akutitási szint alapján.

Ha az egyén átkerül egy új programszolgáltatóhoz, az ápolónak közvetlenül kell elvégeznie az ápolási feladatokat, ha az ápolási értékelés nem végezhető el azonnal. A programszolgáltatónak biztosítania kell, hogy az átfogó ápolási értékelés a lehető leghamarabb elkészüljön, mielőtt a nem engedéllyel rendelkező személyzet bármilyen átruházott ápolási feladatot elvégezhetne.

Az átfogó ápolási értékelést RN-nek kell elvégeznie, és az egyén fizikai felmérésén, valamint az egyén egészségügyi dokumentációjának áttekintésén alapul, beleértve az orvosi feljegyzéseket, a laboreredményeket és minden más vonatkozó klinikai feljegyzést. Az ápoló dokumentálhatja az ápoló értékelésén kívül más területekről származó bármely értékelési információ forrását. Az ápolási értékelést úgy kell megírni, hogy a nem egészségügyi személyzet számára is érthető legyen. Az ápolónak elfogadható orvosi terminológiát kell használnia, és meg kell határoznia a kifejezéseket, ha orvosi rövidítéseket használ. Az ápolónak jeleznie kell, ha az egyén vagy a LAR saját maga jelentett olyan információt, amely nem szerepel a klinikai nyilvántartásban, pl. “Az egyén azt állította, hogy a kórtörténetében…”.

Az átfogó ápolási értékelés elvégzésekor tiszteletben kell tartani az egyén magánéletét, és azt privát környezetben kell végezni, távol mindenkitől, akinek nem kell részt vennie az ápolási értékelésben. Adott esetben az ápolási értékelés egy részébe vagy egészébe bevonható az egyén családja/LAR vagy a személyzet, hogy segítsen az információgyűjtésben. Először mindig az egyénnel kell konzultálni, és az ápolónak meg kell kérdeznie, hogy az egyén kiket szeretne még bevonni a vizsgálatba.

Minden rendellenes állapot esetén írja le a rendellenes állapotot a kapcsolódó tétel Megjegyzés rovatában. Minden olyan további megállapítást vagy fontos információt, amely nem szerepel az átfogó ápolási értékelésben, a Megjegyzés rovatban kell dokumentálni.

Minden mezőt meg kell válaszolni, és a nyomtatványt teljes egészében ki kell tölteni. Ha egy mező nem alkalmazható, jelölje meg az N/A jelölést. Ha az ápolási értékelést elektronikusan töltik ki, az oldalszámok változhatnak attól függően, hogy mennyi további információt írnak be a Megjegyzések részbe. Csatolja az értékelés kitöltéséhez használt további dokumentációt vagy eszközöket. Ha a 8584-es formanyomtatványt használják, azt a kiegészítő információk hozzáadásán kívül más módon nem szabad módosítani.

Fontos utasítások

Egyéni neve – Írja be az egyén teljes nevét, ahogyan az az egyéni gondozási tervben (IPC) szerepel. Megjegyzés: Az egyén nevét a nyomtatvány minden oldalának tetején kell feltüntetni. Az RN-nek alá kell írnia vagy ki kell nyomtatnia a nevét a nyomtatvány minden oldalának aljára.

Születési dátum – Adja meg az egyén születési dátumát.

Napi dátum – Adja meg a dátumot. Megjegyzés: A dátumnak a nyomtatvány minden oldalának tetején kell szerepelnie.

Az egészségügyi ellátócsoport áttekintése – Adja meg az egyénhez kapcsolódó valamennyi egészségügyi szakember nevét, címét és egészségügyi szervezetét. Adja meg az orvos által utoljára látott időpontot és az egyén kezelésével kapcsolatos megjegyzéseket. A megjegyzés mezőben tüntesse fel a rendszeresen tervezett találkozókat.

Természetes támaszok – Adja meg az egyén életében aktív természetes támaszokat. Adja meg az egyénhez fűződő kapcsolatukat és elérhetőségüket. Természetes támogatónak minősül minden olyan nem fizetett személy, beleértve a családtagokat, önkénteseket, szomszédokat és barátokat, akik segítik és támogatják az egyént. Az ügyfélért felelős felnőtt (CRA) olyan 18 éves vagy idősebb személy, akit általában az egyén választ, aki hajlandó és képes részt venni az egyén egészségügyi ellátásának általános irányításával kapcsolatos döntésekben, és teljesíteni minden egyéb, az egyén ellátásához szükséges felelősséget. A kifejezés magában foglalja, de nem kizárólagosan, a szülőt, nevelőszülőt, családtagot, jelentős másikat, LAR-t vagy törvényes gyámot.

Egészségügyi előzmények, I. tengely, II. tengely, III. tengely, IV. tengely – Adja meg az egyén pszichiátriai és orvosi diagnózisát. A diagnózisok megtalálhatók az egyén pszichiáter vagy orvos által dokumentált egészségügyi dokumentációjában. Ha a diagnózisokra vonatkozó információ nem orvostól, hanem más forrásból származik, egyértelműen meg kell jelölni a forrást.

History of Major Medical/Surgical Occurrences – Adja meg az egyén életében előfordult fontosabb orvosi és sebészeti események teljes listáját. Ha lehetséges, tüntesse fel a műtét hónapját és évét.

A jelenlegi gyógyszerek áttekintése. Tartalmazza a vény nélkül kapható gyógyszereket, vitaminokat és gyógynövényeket. – Dokumentálja az összes jelenlegi gyógyszert, beleértve a vény nélkül kapható gyógyszereket, vitaminokat, gyógynövény-kiegészítőket, biológiai szereket és alternatív kezeléseket. Fontos dokumentálni az összes anyag használatát, beleértve a helyi és egyéb, nem szájon át alkalmazott szereket is, hogy azonosítani lehessen a gyógyszerekkel való lehetséges kölcsönhatásokat.

Allergiák – Adja meg az összes típusú allergiát, beleértve az élelmiszer-, környezeti stb. allergiákat.

Medicina – Adja meg az összes gyógyszert, és frissítse, ha a gyógyszerek változnak.

Dózis – Adja meg az egyszeri alkalommal bevett mennyiséget.

Frekvencia – Adja meg a gyógyszer napi, heti stb. szedésének gyakoriságát vagy számát.

Útvonal – Adja meg az utat, amelyen keresztül a gyógyszert a szervezetbe juttatják.

Cél/indoklás – Adja meg a gyógyszeres kezelés okát vagy a várt eredményt.

Mellékhatások/Laborok – Adja meg az egyénre jellemző főbb gyógyszeres mellékhatásokat. Sorolja fel az ajánlott és/vagy orvos által elrendelt laboratóriumi vizsgálatokat, ha a gyógyszeres kezeléshez szükséges.

Jelenlegi orvosi és pszichiátriai anamnézis – Röviden írja le az összes jelenlegi orvosi és pszichiátriai állapotot és az egészségi vagy viselkedési állapot változását az elmúlt egy évben. Tartalmazzon minden olyan problémát, amely orvosi vagy pszichiátriai kórházi kezelést igényelt.

Mi az elsődleges aggodalom/legnagyobb kifejezett szükséglet … . – Röviden írja le az egyén, az LAR vagy az egyén felelős felnőttje elsődleges aggodalmait/legnagyobb kifejezett szükségleteit saját szemszögükből. Ezt a kérdést közvetlenül az egyénnek, LAR-nak vagy az egyén felelős felnőttjének kell feltenni. Fontos, hogy az értékelés személyközpontú módon történjen, amely az egyénnel való kapcsolatépítésre összpontosít. Az egyénnek kényelmesen kell kommunikálnia az egészséggel kapcsolatos kérdésekről a szolgáltatókkal és az ápolóval. Tartalmazza az orvosi, környezeti, pszichoszociális és egyéb, az adott személyre jellemző szükségleteket.

Vitális jelek – Adja meg az egyén vérnyomását (B/P), pulzusszámát és ritmusát, légzésszámát és ritmusát, hőmérsékletét Fahrenheitben, fájdalomszintjét, vércukorszintjét, súlyát fontban (lbs.) és magasságát lábban és hüvelykben. Ha bármely életjelet az aktuális ápolási értékelésen kívül más forrásból nyertek, tüntesse fel a forrást, pl. önbevallás, utolsó gépi leolvasás/napló vagy a közelmúltban készült klinikai feljegyzés. Az életjelek alapvető fontosságúak az átfogó ápolási értékeléshez, és kiindulási alapot biztosítanak, amelyhez képest a jövőbeni egészségügyi változások mérhetők. Megjegyzés: Ha az ápoló úgy érzi, hogy a vércukorszint nem szükséges életjel az egyén számára, az ápoló a megadott helyen jelölheti az N/A jelet.

Kommentárok – Írjon be minden olyan információt az egyénről, amely a normális határértékeken kívül esik, és az ennek következtében hozott intézkedést.

Laborok – Írja le az elmúlt egy évben elrendelt laborvizsgálatokat, a dátumokat és a kóros értékeket. Tartalmazza a laboratóriumi vizsgálatokra vonatkozó állandó utasításokat, a laboratóriumi vizsgálatok gyakoriságát és a laboratóriumi eredményeket. Jelezze, ha a felírt gyógyszerekre vonatkozó laboratóriumi vizsgálatokat rendeltek el.

Eleséskockázat-értékelés – Ellenőrizze, hogy elkészült-e az eleséskockázat-értékelés. Ha igen, csatolja az értékelést. Adja meg az elesési kockázat okát, ha ismert.

Kommentárok – Írja le, milyen típusú segítségre van szüksége az egyénnek, járássegítő öv, egyszemélyes segítség, mechanikus emelő (típusának megjelölése) stb.

Abnormal Involuntary Movement Scale (AIMS) értékelés – Tekintse át és csatolja az AIMS értékelést az értékeléshez. Ha elhalasztották, magyarázza meg a megjegyzés mezőben, hogy miért. A felsorolt neurológiai tüneteknél jelölje be az Y-t az igen vagy az N-t a nem esetében.

Rohamok – Dokumentálja a jellemző gyakoriságot és időtartamot, ha az egyénnek a kórtörténetében szerepelnek rohamok. Jelölje be az Y-t, ha igen, vagy az N-t, ha nem a roham típusára vonatkozóan. Adja meg az utolsó roham bekövetkezésének időpontját és az információ forrását.

Szem, fül, orr és torok – Jelölje be a megfelelő négyzeteket az összes vonatkozó leletnél.

Kommentárok – Írja be az egyén legutóbbi hallásvizsgálatának és szemészeti vizsgálatának időpontját, és jelezze, ha az egyén adaptív látás- vagy hallássegédeszközöket visel. Ha az egyén korrekciós látásjavítót visel, tüntesse fel az egyén szemüvege állapotát. Ha hallókészüléket használ, dokumentálja, hogy milyen típust. Írja le az egyén ínyének, fogainak, szájhigiéniájának, valamint beszéd- és nyelési képességének állapotát. Dokumentálja, ha az egyénnek korábban volt szembetegsége, szemműtétje vagy szürkehályogja, fülműtétje vagy vízelvezetése.

Szív- és érrendszeri – Jelölje be minden egyes rovatnál az Y-t, ha igen, vagy az N-t, ha nem. Dokumentálja az egyén normál vérnyomás-tartományát, és a Megjegyzés mezőben jelezze, ha az egyén vérnyomáscsökkentő gyógyszert szed.

Kommentárok – Írja be a kardiovaszkuláris betegségeket, pl. szívroham, pangásos szívelégtelenség vagy kapcsolódó tünetek.

Légzés – Jelölje be azt a négyzetet, amelyik a legjobban megfelel az egyén jelenlegi légzési állapotának. Jelölje be az Y-t az igen vagy az N-t a nem esetében minden egyes következő négyzetnél.

Kommentárok – Adja meg a méretét és típusát, ha az egyénnek légcsőmetszése van. Ha az egyén lélegeztetőgépen van, adja meg az orvos vagy a légzésterapeuta által javasolt lélegeztetőgép-beállításokat. Megjegyzés: A légzésfunkció élet-halál kérdése, és az ápolónak azonosítania kell a szolgáltatásnyújtásra vonatkozó szükségleteket, és szükség szerint nyomon kell követnie az ápolási szükségleteket/delegációs tevékenységeket. Használjon sztetoszkópot az összes tüdőlebeny meghallgatásához.

Gasztrointesztinális – Jelölje be a gasztrosztómia, jejunosztómia vagy cső nélküli cső jelölőnégyzetét. Írja be a bélhangokat minden kvadránsban, az utolsó bélmozgás dátumát és időpontját, valamint a bélmozgások gyakoriságát és típusát. Jelölje be az Y-t az igen vagy az N-t a nem esetében minden egyes alábbi négyzetnél.

Kommentárok – Írja le, ha az egyén bélprogramban vesz részt. Ha az egyénnek gasztrosztómája, G-csöve vagy J-csöve van, dokumentálja a méretét és típusát (pl. 18FR, G-gomb), a használt tápszert és az ütemezést.

Muszkuloszkeletális – Jelölje be az Y-t, ha igen, vagy az N-t, ha nem.

Kommentárok – Írja le az adaptív felszerelés típusát és a használati utasításokat. Adott esetben tüntesse fel a fizikoterapeuta ajánlásait.

Magán- és urológiai – Jelölje be az Y-t az igen vagy az N-t a nem esetében.

Kommentárok – Írja le, hogy az egyén szexuálisan aktív-e. Ha az egyén fogamzásgátló gyógyszereket használ, olvassa el a 2. oldalon található gyógyszerlistát.

Integumentáris – Jelölje be a megfelelő négyzetet, ha a bőrvizsgálat csatolva vagy elhalasztva van. Jelölje be a bőrt leíró megfelelő négyzeteket. Jelölje be az Y-t az igen vagy az N-t a nem esetében minden egyes következő négyzetnél.

Kommentárok – Írja le a bőrápolással kapcsolatos problémákat, a sebellátásra és a sebellátási mérésekre vonatkozó utasításokat, valamint minden egyéb fontos kiegészítő megállapítást vagy fontos információt, amely esetleg nem szerepel ezen a nyomtatványon. Ha szükséges, használjon ábrát a seb helyének ábrázolására. Ha a bőr állapotfelmérését elhalasztották, magyarázza meg, hogy miért.

Endokrinológia – Jelölje be az Y jelölést az igen vagy az N jelölést a nem esetében minden egyes négyzetnél. Ha a cukorbetegségre vonatkozó négyzetben Y szerepel, írja le a kezelés típusát és a kívánt vércukorszint-tartományt.

Kommentárok – Írja le a vércukorszint-ellenőrzésre és a diétára vonatkozó orvosi utasításokat, ha van ilyen. Adott esetben magyarázza meg a kóros értékeket.

Immunizációk – Írja be az egyes rovatokba az utoljára kapott immunizálás dátumát.

Kommentárok – Írja le az immunizációs kórtörténetet, ha rendelkezésre áll.

Táplálkozási értékelés – Jelölje be azt a rovatot, hogy az egyén hogyan kapja a táplálékot. Ha terápiás diétán van, írja le a diéta típusát, és adja meg az elrendelés okát és időpontját. Töltse ki a megfelelő válaszokat, és jelölje be az Y-t az igen vagy az N-t a nem esetében minden egyes következő négyzetnél.

Kommentárok – Magyarázza meg az esetleges rendellenes értékeket, és dokumentálja, hogyan állapították meg a testsúlyt, valamint az egyén által viselt ruházat típusát.

A 9. oldalon kezdődő információk célja, hogy pillanatfelvételt kapjon az egyén életmódjáról és annak összefüggéseiről az egyén egészségi állapotával. Az adatokat úgy kell összegyűjteni, hogy az egyénnek személyközpontú, nyílt végű kérdéseket teszünk fel (például: “Kérem, meséljen nekem …”). A kérdéseknek meg kell felelniük az egyén interakciós stílusának, valamint az idővel és a környezettel kapcsolatos preferenciáinak. Az ápolási értékelés során az ápolónak fel kell tárnia az egyén választásait és preferenciáit az egészségügyi ellátással és a szolgáltatásnyújtással kapcsolatban. Az ápolónak arra kell összpontosítania, hogy kapcsolatot építsen ki az egyénnel, mivel fontos, hogy az egyén kényelmesen kommunikáljon az egészséggel kapcsolatos kérdésekről a szolgáltatókkal és az ápolóval. Az ápoló az ápolási értékeléshez nem kapcsolódó információkat is kaphat a választásokkal, preferenciákkal vagy a szolgáltatásnyújtással kapcsolatban, és jelentenie kell az egyénre vonatkozó minden releváns információt a programszolgáltatónak és a szolgáltatáskoordinátornak, hogy ajánlásokat tegyen a személyre szabott terv felülvizsgálatára.

Alvásminták – Írja le az éjszakai alvás átlagos óraszámát, ha az egyénnek elalvási nehézségei vannak, az egyén hányszor ébred fel éjszaka, valamint a napközbeni alvások számát és időtartamát. Adja meg az egyén alvási szokásait és minden olyan további információt, amely nem szerepel az ápolási értékelésben. Adja meg, ha az alváshiány megzavarja az egyén életvitelét.

Aktivitás szintje/gyakorlat – Írja le az egyén aktivitási szintjét, hogy végez-e rutinszerű testmozgást, és milyen típusú testmozgást részesít előnyben. Dokumentálja, hogy az egyén részt vesz-e orvos által ajánlott mozgásprogramban.

Szeszerhasználat/visszaélés – Írja le a koffein, dohány, alkohol, szabadidős drogok használatát, valamint az előírt gyógyszerek be nem tartásának történetét. Tüntesse fel a használat típusát, mennyiségét, gyakoriságát, időtartamát, a kábítószerrel való visszaélés jelenlegi és korábbi történetét, valamint a kábítószerrel való visszaélés miatti kórházi kezeléseket.

Home Life Satisfaction/Desires – Írja le, hogy az egyén biztonságban érzi-e magát a jelenlegi lakókörnyezetében, valamint minden olyan környezeti tényezőt, amely hozzájárul az egészségéhez és jóllétéhez. Kérdezze meg az egyént, hogy mi teszi boldoggá vagy boldogtalanná otthonában, élvezi-e jelenlegi lakóhelyét/helyzetét, és hogy együtt van-e a személyzettel és a szobatársakkal. Dokumentálja az egyén megjegyzéseit és kívánságait.

Munka/iskola/napközbeni tevékenységek elégedettsége/kívánságai – Írja le azokat a tevékenységeket, amelyekben az egyén rendszeresen vagy félig-meddig rendszeresen részt vesz. Dokumentálja, hogy az egyén mit szeretne csinálni a nap folyamán a munka, az iskola és a szabadidős tevékenységek tekintetében.

Társas élettel való elégedettség/kívánságok – Írja le az egyén társas érintkezését társaival és másokkal a közösségben, beleértve azokat a társas tevékenységeket, amelyeket az egyén élvez. Dokumentálja, hogy az egyénnek vannak-e olyan barátai, akik nem fizetett alkalmazottak, van-e lehetősége az otthonon és az iskolán kívüli baráti kapcsolatokra, és van-e lehetősége új emberekkel találkozni.

Szellemi élet elégedettsége/vágyai – Dokumentálja, hogy az egyénnek vannak-e vallási preferenciái, és hogy részt vesz-e vagy részt kíván-e venni bármilyen vallási rendezvényen.

Birkózási készségek – Írja le, mit tesz az egyén, amikor stresszel, és hogyan birkózik meg a pozitív és negatív helyzetekkel. Írja le, hogy az egyén rendelkezik-e viselkedési tervvel, vagy ajánlott-e, hogy az egyén viselkedési értékelésben részesüljön a viselkedési támogatások szükségességének meghatározása érdekében.

Lelki állapot Megjelenés, hangulat, megismerés és érzelmek – Jelölje be a megfelelő négyzeteket az egyén megfigyelése alapján. Adjon hozzá további leírásokat a 11. oldalon található Megjegyzés mezőben. Ha a megállapítások kívül esnek az egyén szokásos alapvonalán, konzultáljon másokkal, akik ismerik az egyént. Írja le az egyén normál alapállapotát, mi változott, mikor változott, és ha lehetséges, miért következett be a változás.

Kognitív zavarok, memória és érzelmek – Jelölje be az Y-t az igen vagy az N-t a nem esetében. Adja meg az esetlegesen használt értékelő eszközöket a 11. oldalon található Megjegyzés mezőben. Ha nem tudja értékelni a tájékozódást vagy a memóriát, jegyezze meg a Megjegyzések rovatban.

Gondolatok – Jelölje be az Y-t az igen vagy az N-t a nem esetében minden egyes négyzetnél. Adjon meg minden további információt a Megjegyzések mezőben.

Kihívó viselkedés – Jelölje be az Y-t, ha igen, vagy az N-t, ha nem az egyes négyzeteknél. Töltse ki a gyakoriság, a súlyosság és a legutóbb tanúsított viselkedés mezőit a klinikai feljegyzések áttekintése és a személyt ismerő személyekkel folytatott interjúk alapján. Ha az egyén rendelkezik hivatalos viselkedési tervvel, írja le a tervet, és a Megjegyzések mezőben ellenőrizze, hogy az hatékonyan kezeli-e az egyén kihívást jelentő viselkedésformáit. Adja meg, hogy a viselkedéstámogatási terv részeként alkalmaznak-e korlátozó eszközöket. Ha nincs terv, dokumentálja, hogy szükség van-e tervre. Ha az egyénnek gyógyszert adnak a viselkedés kontrollálására, akkor ez kémiai korlátozásnak minősül, és viselkedési tervre van szükség.

Kommunikáció – Jelölje be az Y jelölést, ha igen, vagy az N jelölést, ha nem. Írja le részletesen a rendellenes értékeket a Megjegyzés mezőben.

Kommentárok – Adja meg a tolmácsoláshoz igénybe vett személyek/szervezetek nevét, ha van ilyen. Ha az egyén rendelkezik kommunikációs eszközzel, dokumentálja, hogy hatékonyan tudja-e használni azt. Írja le, hogy mások számára rendelkezésre állnak-e utasítások az egyénnel való kommunikációhoz, és hogy az egyén milyen viselkedési formákat használ a szükségletek közlésére.

Egészségügyi ellátás és döntéshozatali képesség – Jelölje be a legmegfelelőbb négyzetet az egyén részvételének és elfogadott felelősségének szintjéhez az egészségügyi ellátás irányításában.

Támogató rendszerek – Válassza ki az ápolási értékeléshez szükséges információk beszerzéséhez használt elsődleges döntéshozót, és jelölje be az Y-t az igen vagy az N-t a nem esetében minden egyes négyzetnél. Tegyen megjegyzéseket az egyén támogató rendszerének megfelelőségére, megbízhatóságára, elérhetőségére és a hatékony kommunikációra való képességére vonatkozóan. Dokumentálja az Ön és az egyén számára való elérhetőségüket és azt, hogy képesek voltak-e hatékonyan kommunikálni az egyénről. Ha az elsődleges döntéshozó státusza bármikor megváltozik, az V. szakaszt (Végrehajtási értékelés) aktualizálni kell. Ha bármely területen N-t jelöltek meg, magyarázza meg.

Szabályozhatóság és kiszámíthatóság és az újraértékelés szükségessége – Írja be az egyénre vonatkozó egészségügyi témákat, és jelölje be az Y vagy igen vagy N vagy nem jelölést a folyamatos ápolási szükségletek tekintetében. Határozza meg az RN értékeléshez szükséges gyakoriságot. Adjon további információkat a 14. oldalon található Megjegyzések mezőben. Csatoljon további dokumentációt, ha ötnél több egészségügyi témát tartalmaz.

Tudás – Írja be az összes, az egyénre vonatkozó egészségügyi témát, és jelölje be mindegyiknél az Y vagy igen, N vagy nem, vagy N/A jelölőnégyzetet az egyén, a CRA és a HH/CC ismereteinek tekintetében, és mutassa be a technikát. A 14. oldalon található Megjegyzések mezőben egyértelműen jelölje meg az egészségügyi feladat elvégzéséhez szükséges technikát.

Tudás (folytatás) – Írja be az összes, az egyénre vonatkozó egészségügyi témát, és jelölje be az Y vagy igen, N vagy nem, vagy N/A jelölést mindegyiknél az egyén, a CRA és a HH/CC ismereteivel kapcsolatban, és mutassa be a technikát. A Megjegyzések mezőben egyértelműen jelölje meg az egészségügyi feladat elvégzéséhez szükséges technikát.

Az átfogó értékelésben részt vevők – Válassza ki az A, B vagy C lehetőséget, amelyik a legmegfelelőbb az egyén számára az átfogó értékelés, valamint az egyénnel, a CRA-val, a LAR-ral vagy a gondviselővel folytatott megbeszélés és bevonás alapján. Jelölje be a megfelelő négyzetet, nyomtassa ki a nevét, írja alá és dátumozza a lehetőséget.

• A. lehetőség: Ha az egyénnek nincs LAR-ja/gondviselője, és nem kért segítséget az egészségügyi ellátási szükségleteivel kapcsolatban, és képes döntéseket hozni az egészségügyi ellátásával kapcsolatban, az egyénnek kell kitöltenie az A. lehetőséget.
• B. lehetőség: Ha az egyén segítséget kért az egészségügyi ellátásával kapcsolatban, vagy nem képes döntéseket hozni az egészségügyi ellátásával kapcsolatban, az egyén CRA-jának kell kitöltenie a B. lehetőséget.
• C. lehetőség: Ha az egyén nem képes az egészségügyi ellátással kapcsolatos döntések meghozatalára, és nincs azonosított, a döntésekben részt venni képes CRA-ja, a Szolgáltatói Érdekképviseleti Bizottság jár el CRA-ként, és jelölje be a C. lehetőség négyzetét.

Regisztrált ápoló (RN) – Az ápolási értékelést végző RN kinyomtatja a nevét, aláírja és beírja a dátumot.

RN Delegációs munkalap – Jelölje be a csatolt vagy N/A négyzetet. Az RN-nek a 16. oldalhoz csatolnia kell a 8585-ös formanyomtatványt (RN Delegation Worksheet for 22 TAC Chapter 225) vagy hasonló dokumentációt, ha az RN stabil és kiszámítható állapotok esetében határozza meg a delegálható ápolási feladatokat.

Megjegyzés: A 16. oldal nem hagyható üresen, ha az egyén gyógyszert kap.

Safe Administration of Medications – Jelölje be a megfelelő négyzetet az egyén azon képességére vonatkozóan, hogy képes-e saját maga beadni a gyógyszereit. Az RN-nek be kell jelölnie vagy az első négyzetet (Self-Administeration of Medication), vagy a második négyzetet (Administration of Medication to an individual by a paid unlicensed person(s)), hogy biztosítsa a gyógyszerek biztonságos átvételét. Ha a második négyzetet választja ki, akkor válassza ki az alábbiakban felsorolt delegálási lehetőségek közül legalább egyet.

• Self-Administration of Medication: Az ápoló áttekintette a 16. oldalon felsorolt személy esetében a gyógyszeradagolás öt jogát, és megállapította, hogy az egyén képes-e a biztonságos önadagolásra. Az ápoló a legjobb gyakorlatnak megfelelően rutinszerűen használhat kompetencia-ellenőrzési listát (interjú, megfigyelés) és visszatérő bemutatót. Ha az egyén egészségi állapota megváltozik, beleértve a gyógyszerelés változását is, az ápolónak újra kell értékelnie a biztonságos gyógyszer-önadagoláshoz szükséges kompetenciát.
• Gyógyszerek beadása az egyénnek fizetett, nem engedéllyel rendelkező személy(ek) által a gyógyszerek biztonságos átvételének biztosítása érdekében: Ha az egyén nem tud kompetenciát mutatni a gyógyszeradagolás mind az öt jogának teljesítésére, az ápolónak meg kell határoznia, hogy melyik lehetőség felel meg legjobban az egyén igényeinek. Az RN-nek az ebben a szakaszban felsorolt lehetőségek közül kell választania.
  • A CRA biztonságosan irányíthat HMA-ként. Nincs szükség RN delegálásra. Ha a CRA a 15. oldalon a B. opcióban (1. és 3. jelölőnégyzet) azt választotta, hogy részt vesz az egészségügyi ellátással kapcsolatos döntésekben és oktatja az engedéllyel nem rendelkező személyzetet, az ápolónak azt kell választania, hogy a CRA biztonságosan irányíthatja a gyógyszeradagolást HMA-ként. Az RN-nek meg kell állapítania, hogy a CRA megfelelő ahhoz, hogy ezt az opciót kiválaszthassa. A CRA-nak rendszeresen kommunikálnia kell az ápolóval, hogy az egyén egészségügyi állapotáról tájékoztassa. Az RN szükség esetén erőforrásként szolgál.
  • Az RN delegálása szükséges a biztonságos gyógyszeradagolás biztosításához. Ezt a négyzetet akkor kell bejelölni, ha az RN úgy ítéli meg, hogy a delegálás szükséges. Az RN azonosítja a delegálható beadási módokat. Külön dokumentációt kell kitölteni és csatolni a 16. oldalhoz a nem engedéllyel rendelkező személyzetre történő delegálásról. Az ápolónak továbbra is figyelemmel kell kísérnie az adott személyt a 17. oldalon (Az ápolói felügyelet gyakorisága) leírt gyakorisággal.
  • Az átruházható kezelési módok. Sorolja fel az összes delegálható gyógyszerelési módot, pl. orális, lokális stb.
  • Az RN megállapította, hogy a delegálás nem szükséges, mivel a szülő/LAR/szülői gondozó át tudja venni a felelősséget és a felelősséget az egyén egészségügyi ellátásáért. Ha ez a négyzet be van jelölve, az RN-nek ki kell töltenie és alá kell írnia a 8495. formanyomtatványt (A házi gondozó/társellátó (HH/CC) szolgáltató kizárása az ápolási tanács (BON) engedély nélküli személy fogalommeghatározásából).
  • Az RN megállapította, hogy az orális, helyi és adagolt inhalátorok esetében nincs szükség delegálásra. Ha ez a négyzet be van jelölve, az RN vagy az RN irányítása alatt álló LVN oktatta az engedély nélküli személyzetet a gyógyszerek megfelelő beadására, vagy megállapította, hogy az engedély nélküli személyzet kompetens a gyógyszerek megfelelő beadására, beleértve a megfelelő technika bemutatását is.
  • A gyógyszereket engedéllyel rendelkező ápolónak kell beadnia. A következő gyógyszereket nem lehet átruházni: Sorolja fel azokat a gyógyszereket, amelyeket a Texas Administrative Code 22. cím 11. rész 11. fejezetének 225.13. §225.13(5) bekezdésével összhangban ápolónak kell beadnia.

Ápolói felügyelet – Sorolja fel azokat a személyeket, akiket az értékeléshez megkérdeztek, és az ápolási feladatokat végző, engedéllyel nem rendelkező személyzet számára előírt felügyeleti szintet. Minden további információt írjon a Megjegyzések mezőbe. Útmutatásként tekintse meg az ápolási tanács szabályait. Írja le a kompetencia ellenőrzéséhez szükséges nyomon követést, és határozza meg, hogy szükség van-e további ellenőrzésre.

Összefoglaló/klinikai benyomás – Röviden dokumentálja az egyén erősségeit az átfogó értékelés alapján, ahogyan azok az egyén egészségi állapotához kapcsolódnak. Tartalmazzon minden javasolt konzultációt, és foglalja össze az egyénről alkotott klinikai benyomást.

Ápolási szolgáltatási terv – Sorolja fel az ápolási szolgáltatási tervet igénylő konkrét egészségügyi problémákat és ápolási diagnózisokat.

Eljárások/Stratégiák – Töltse ki a táblázat mezőit, hogy összefoglalja az egyes felsorolt problémákra vonatkozó ápolási beavatkozásokat és stratégiákat. Adja meg, hogy a beavatkozás mikor kezdődik, mikorra várható a befejezése, és az egyes stratégiákhoz szükséges egységek számát. Háromnál több aggály esetén bővítse ki vagy csatoljon további táblázatot.

Szükséges ápolási egységek száma – Határozza meg a szükséges ápolási egységek számát szakterületenként és szakterületenként, az átfogó ápolási értékelés és az ápolási szolgáltatási terv alapján. Az ápolási szolgálati egységek teljes száma nagyobb lehet, mint amennyire az ápolási szolgáltatási tervben szükség van.

Vágyott eredmények/célok – Írja le az ápolási szolgáltatási tervben azonosított minden egyes problémára vonatkozóan a kívánt eredményeket/célokat. Megjegyzés: Az ápolási szolgáltatási terv az alapja az ápolási végrehajtási terv elkészítésének, beleértve a konkrét beavatkozásokat, mérhető, reális célokat és eredményeket minden egyes azonosított problémára vonatkozóan. Az IPC-ben szereplő minden egyes szolgáltatásnak rendelkeznie kell végrehajtási tervvel. Az ápolási szolgáltatási terv nem helyettesíti az ápolásra vonatkozó végrehajtási tervet.

Általános ápolási értékelés felülvizsgálata RN által – Az átfogó ápolási értékelést legalább évente felül kell vizsgálni és frissíteni kell, a Texas Administrative Code 40. cím, 1. rész, HCS és CFC 9. fejezet D. alfejezet, Tanúsítási alapelvek című fejezetének megfelelően: Szolgáltatásnyújtás §9.174 (a)(31) és a Texas Administrative Code 40. cím, 1. rész, TxHmL és CFC 9. fejezet N. alfejezet, A TxHmL program szolgáltatásainak leírása §9.555 (c). Bár a 8584-es formanyomtatványt nem feltétlenül kell minden egyes értékeléskor újraírni, a 8584-es formanyomtatvány minden elemét évente felül kell vizsgálni az egyénnel. Az egészségi állapotban bekövetkezett változásokat egyértelműen dokumentálni kell.

Minden egyes ápolási értékelés felülvizsgálatához írja be a felülvizsgálat dátumát, válassza ki a megfelelő célt, írja le az egyén egészségi állapotát és a megállapított változásokat. Tartalmazza az aktuális életjeleket, súlyokat és minden egyéb, a felülvizsgálat során kapott klinikai értéket, pl. vércukorszintet. Dokumentálja az ápoló által tett intézkedéseket és az ápolási szolgáltatási tervben szükséges változtatásokat.

Aláírás – RN és dátum – Az RN aláírja és dátummal látja el az értékelés frissítését.