Hogyan ismerjük fel és kezeljük a viszketést
A viszketés inkább tünetegyüttes, mint bőrgyógyászati állapot. A bőrbetegségek nagyon gyakori megnyilvánulása, amelyet viszketésként írnak le, ami arra készteti az embert, hogy vakarózzon. Frusztráló lehet, és néhány betegnek komoly kellemetlenséget okozhat. A krónikus viszketés álmatlansághoz, szorongáshoz, depresszióhoz és viselkedési zavarokhoz vezethet (különösen kisgyermekeknél). A viszketés tünetei olyan bőrbetegségek következményei lehetnek, mint a száraz bőr (xerosis), atópiás dermatitis, ekcéma és kontakt dermatitis. A viszketés bizonyos belső rendellenességek esetén is jelentkezhet, vagy a viszketési érzés megváltozott idegrendszeri feldolgozására vezethető vissza.
A viszketés nem teljesen tisztázott, és úgy vélik, hogy egy összetett folyamat, amelyben idegek vesznek részt, amelyek bizonyos vegyi anyagokra, például a bőrben felszabaduló hisztaminra reagálnak. A nem specifikus pruritus kezelése leginkább a bőrszárazság megelőzésére irányul, míg a betegségspecifikus pruritus kezelése a szisztémás állapot és a pruritus kezelésére összpontosít.
Ami a patofiziológiát illeti, változatos mechanikai ingerek, például puha érintés, nyomás, vibráció és irritáló anyagokkal, például gyapjúszálakkal való érintkezés okozhat pruritust. A hő és az elektromos ingerek szintén viszketési érzést válthatnak ki. A bőrben lévő, nem meghatározott szabad idegvégződések fogadják a viszketési érzést. Egészen a közelmúltig úgy gondolták, hogy ugyanazok az idegpályák közvetítik a viszketést és a fájdalmat is. Az volt a feltételezés, hogy a nem myelinizált C-rostok alacsony intenzitású ingerlése viszketést, e rostok magas intenzitású ingerlése pedig fájdalmat okoz. Ezt az elképzelést mára megkérdőjelezték, mivel a fájdalom és a viszketés jellemzői különböznek, nevezetesen, hogy a fájdalom elvonási reakciót, a viszketés pedig dörzsölési és vakarási vágyat vált ki.
Az epidermisz és a felső dermisz eltávolítása megszünteti a viszketést, de a fájdalmat nem. Ezenkívül a morfium enyhíti a fájdalmat, de a viszketést sokkal rosszabbá teszi. A viszketés és a fájdalom külön-külön is érzékelhető ugyanazon a helyen egyidejűleg. Ma már úgy gondolják, hogy a viszketés és a fájdalom különböző és független érzékszervi modalitások. Jelenleg azonban a viszketés morfológiailag különálló végszervét még nem ismerték el egyértelműen.
A viszketés fő okainak megértése
Különböző szerzők többféle viszketést írtak le, beleértve a bőrgyógyászati állapotokkal, szisztémás betegségekkel, az idegrostok közvetlen károsodásával és pszichés zavarokkal kapcsolatosakat. A viszketést tovább osztályozhatjuk három fő oka szerint:
-a hajlamosító okok, mint a genetikai és allergiás tényezők, az endogén és exogén mérgezések mellett;
-a véletlen okok, amelyek érzelmi események és környezeti tényezők, mint a hőmérséklet, a páratartalom és a szél miatt jelentkeznek; és
-a meghatározó okok, mint a kémiai anyagok, fizikai anyagok, fertőzések és fertőzések.
Lényeges megkülönböztetni a lokalizált viszketést a generalizált viszketéstől. Ezeket az állapotokat tovább különíthetjük viszketésből eredő bőrbetegségekre, amelyekben különböző mediátorok hatnak a szabad idegvégződésekre; viszketésre, amely belső betegségekhez társul; és ismeretlen eredetű viszketésre vagy “idiopátiás viszketésre”. Megjegyzendő, hogy bármikor előfordulhat, hogy a betegeknél a tárgyalt okok vagy állapotok közül több is okozhat viszketést.
Mi okozza a viszketés-kaparás ciklust?
A viszketés-kaparás ciklus jól ismert, de nem jól meghatározott. Egy nagyon egyszerű modell mutatja be a folyamatot a viszketést okozó elsődleges ingerléstől a vakarózás vagy dörzsölésbe való átmeneten keresztül, ami viszont irritációt (gyulladást) okoz a bőrben, és folytatja a ciklust. A viszketés különféle okainak megértése alapvető fontosságú az állapot kezeléséhez.
Lokalizált okok. Bizonyos testrészek hajlamosak lehetnek bizonyos betegségfolyamatokra, amelyek lokalizált viszketésként jelentkezhetnek. A lokalizált pruritus néhány fontos példája az ekcémás dermatitis, különösen a seborrheás és a kontakt, a neurodermatitis, a fejbőr pikkelysömör; a levegőből származó irritáló anyagok vagy allergének és allergiás reakciók a szem sminkjére; az orr irritáló és szennyező anyagai; a kéz ekcémája, kontakt dermatitis, rüh és atkafertőzés; a lábak és lábfejek gravitációs és nummuláris ekcémája, asteatosis (téli viszketés), gombás fertőzés és kontakt dermatitis.
Általános viszketés. A klíma kulcsszerepet játszik a bőr általános nedvességtartalmában és állapotában. Az alacsony páratartalom, akár a hideg időjárás, akár a központi fűtés miatt, kiszáríthatja és törékennyé teheti a bőrt. Ez lehetővé teszi a kisebb irritáló anyagok, például a szappan behatolását, ami enyhe gyulladást és viszketést okoz. Az idősek száraz bőre (xerózis) általában viszketést okoz. Az atópiás ekcémához társuló túlzottan száraz bőr szintén viszketéshez vezet. Másrészt a magas páratartalom is okozhat viszketést másodlagosan a verejtékvisszatartás miatt egyes egyéneknél.
A részecskék, mint például az idegen testek, a haj, az üvegszálak és a porszemcséknek vagy üvegszálaknak való ipari kitettség intenzív viszketést okozhat. Vegyszerek és egyes tisztítószerek (bizonyos tisztítóporokban használt fehérítők) okozhatnak viszkető dermatózist. A parazitákkal való érintkezés vagy a háziállatok rühével vagy atkáival való fertőzöttség kifejezett viszketést okozhat.
Az aquagenikus pruritus, amelyet meleg vagy forró vízzel való érintkezéskor tapasztalhatunk, a polycythemia vera előjele lehet. A túlzott fürdés ezzel szemben a bőr kiszáradását is okozhatja, és viszketéshez vezethet.
Bőrbetegségek. A viszketés a bőrbetegségek széles körének jellemzője. Az általános viszketés, mint például a pemphigoid és a helyi viszketés, megelőzhet néhány bőrbetegséget, és előjele lehet a herpeszfertőzésnek. A viszketést okozó gyakori bőrbetegségek felsorolását lásd alább: “A Guide To Common Skin Diseases That Can Cause Pruritus”.
What You Should Know About Possible Systemic Causes
Sokféle szisztémás betegség okozhat generalizált viszketést diagnosztikus bőrelváltozások nélkül. Az generalizált pruritus és a jelentős belső betegség társulásának gyakoriságát nehéz felmérni, de becslések szerint a gyakorisága a 10 százaléktól az 50 százalékig terjedhet.
Fertőző okok (beleértve a trópusi és bélparazitákat). Ezek az okok közé tartozik a rubeola, a varicella, a trichinosis, az onchocerciasis, a schistosomiasis és a gombafertőzés. A lokalizált és generalizált viszketést egyaránt összefüggésbe hozták a lokalizált gombafertőzéssel.
Endokrin betegség. A cukorbetegség okozhat generalizált viszketést, de a viszketés általában lokalizált. Ilyen például a nemi szervek vagy a perianális terület viszketése candidiasis miatt, valamint a fejbőr viszketése. Sok cukorbeteg panaszkodik lokalizált alsó végtagi viszketésre is. A pruritushoz társuló egyéb állapotok közé tartozik a pajzsmirigy túlműködés, a pajzsmirigy alulműködés (a bőr kiszáradása miatt), valamint a mellékpajzsmirigy rendellenességei és a karcinoid szindróma.
Vesebetegség. A pruritus gyakori a krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek körében. A fenntartó dialízisben részesülő betegek több mint 80 százalékát érinti a bőrviszketés.
Hematológiai betegségek (beleértve a lymphoproliferatív rendellenességeket). Ilyen betegségek közé tartozik a polycythemia vera, amelyben vízzel való érintkezés vagy forró fürdő után viszketés jelentkezhet. A forró zuhany utáni pruritus nem szenzitív és nem specifikus a policitémia szempontjából. Előfordulhat Hodgkin-kór, myeloid metaplázia vagy más rendellenességek esetén, nem beszélve arról, hogy a hő által keltett értágulat fokozhatja a szinte bármilyen okból eredő viszketést. A víz okozta viszketés sok évvel megelőzheti a polycythemia vera kialakulását.
A vashiányt többször is a csillapíthatatlan viszketés okaként hozták fel, látható bőrbetegség vagy akár vérszegénység hiányában is. A Hodgkin-kórban szenvedő betegek mintegy 30 százaléka panaszkodik viszkető bőrre. A viszketés lehet a korai vagy bemutatkozó panasz. Lehet súlyos, ami rosszabb prognózist jelenthet. A folyamatos vakarózásból eredő hámlások, papulák és prurigo-csomók is jelen lehetnek. A Mycosis fungoides, a lymphosarcoma, a krónikus leukémia, a myleomatosis, a paraproteinemia és a hízósejtes betegség mindegyike jelentett már pruritusos tünetet.
Okkult malignitás. A hematológiai és lymphoproliferatív rendellenességeknél a pruritus a karcinómák fontos, de ritka manifesztációjaként jelentkezik. A generalizált pruritusszal jelentett daganatok közül az adenokarcinóma és a laphámsejtes karcinóma a leggyakoribb. Bár általánosan elterjedt, a viszketés a lábakon és a lábfejen, a felső törzsön és a felső végtagok nyújtózkodó felszínén kifejezettebb lehet.
Pszichiátriai/pszichogén okok. Az érzelmi stressz és a pszichológiai trauma a viszketés minden formáját felerősíti, és maga a neurózis is oka lehet a viszketésnek. A téveszmés parazitózis és a hipochondrikus pszichózis is oka lehet a beteg pruritusra vonatkozó panaszának. Ahhoz, hogy a pruritus diagnózisát felállítsuk, akár lokalizált, akár generalizált, akár pszichogén, akár pszichiátriai eredetű, ki kell zárni a bőr és a szisztémás okokat.
Gyógyszerek vagy terápia. A pruritus sokféle gyógyszer és terápiás szer mellékhatása lehet. Ide tartozik az ópium-alkaloid, a CNS-stimuláns/depresszáns, az antibiotikumok (különösen a penicillin és az eritromicin), a niacinamid, a cimetidin, az aszpirin, a kinidin és a klorokin. A gyógyszerek a máj cholestasis mechanizmusán keresztül is okozhatnak viszketést. Bármely gyógyszerrel szembeni szubklinikai érzékenység okozhat pruritust.
Egyéb okok közé tartozik a májbetegség, intrahepatikus cholestasisszal járó terhesség, obstruktív sárgaság, primer epeúti cirrhosis, gyógyszer okozta cholestasis, például intrahepatikus epeúti obstrukció klórpromazin, fogamzásgátló tabletták és tesztoszteron miatt.
Mely helyi kezelések hatékonyak?
A viszketés enyhítésének helyi megközelítése különösen hasznos a bőrkárosodásból vagy kiütésekből, gyulladásból, rovarcsípésből vagy szárazságból eredő viszketés esetén. A gyógyszerek sokféle formában létezhetnek. A leggyakoribbak a krémek, testápolók, kenőcsök és gélek. A választás gyakran a viszketés helyétől és a beteg preferenciáitól függ.
A gyakran alkalmazott helyi kezelések közé tartoznak a bőrpuhítók, az alacsony pH-értékű tisztítószerek és a hidratálók, amelyek helyreállítják és megőrzik a bőr barrierfunkcióját. Számos további helyi alkalmazás létezik, amelyek közé tartoznak a hűtőszerek, a helyi érzéstelenítők, a helyi antihisztaminok, a kapszaicin, a helyi kortikoszteroidok és a helyi immunmodulátorok.
A helyi krémek vízbázisban szuszpendált félszilárd emulziók. Gyakran fehérek és nem zsírosak. Hűvös helyen kell tárolni őket, és a tartályokat szorosan le kell zárni a párolgás megakadályozása érdekében.
A helyi kenőcsök olajban szuszpendált vízcseppekből álló emulziók, amelyek nem szívódnak fel. Olaj alapúak és zsírosnak és átlátszónak tűnnek. Bár piszkosak, de okkluzív kötést biztosítanak és lehetővé teszik a gyógyszer maximális penetrációját.
A helyi krémek vízben lévő porszuszpenziók. Alkalmazás előtt felrázást igényelhetnek. Miután a beteg alkalmazza a krémet, a víz elpárolog, és finom port hagy a bőrön. Azonnali viszketéscsillapítás következik be, ahogy a víz elpárolog és a bőr lehűl.
A helyi gélek félszilárd emulziók, átlátszóak és gyakran ragacsosak. Egyes gélek alkohol alapúak, és szárazságot okozhatnak.
Az emolliensek a krónikus viszketésben szenvedő betegek első vonalbeli terápiája. Bár a lágyítószerek általában nem tekinthetők antipruritikumoknak, segíthetnek csökkenteni a viszketést, különösen a xerózisban szenvedő betegeknél. A xerosis a leggyakoribb oka a kiütés nélküli viszketésnek, és összefüggésbe hozható a normál öregedéssel járó gyulladásos bőrbetegségekkel, a szisztémás betegségekkel, például a pajzsmirigy alulműködéssel, valamint az atópiás dermatitisszel. A száraz bőr barrierfunkciójának változásai, például a szaruréteg felszíni lipidtartalmának, keratinizációjának és víztartalmának rendellenességei hozzájárulhatnak a viszketés érzéséhez. Az emolliensek segítenek visszaállítani ezt a megváltozott savköpeny funkciót. A víz normális esetben gyorsan elpárolog a bőrfelszínről, de a bőrpuhítók lipideket és más anyagokat tartalmaznak, amelyek lezárják a nedvességet. A betegeknek közvetlenül fürdés után lágyítószereket kell alkalmazniuk, hogy a bőr hidratáltságát elősegítsék a transzepidermális vízveszteség megelőzésével.
Kalauzok a helyi érzéstelenítők, antihisztaminok és kortikoszteroidok használatához
Helyi érzéstelenítők, beleértve a pramoxin 1%-os krémet és a lidokain és a prilokain 2 eutektikus keverékét.5%-os krém (EMLA®, AstraZeneca Pharmaceuticals), dokumentáltan viszketéscsillapító hatásúak, akárcsak a lidokain 3% (LidaMantle®, Doak Dermatologics) savlekötő krémben és krémben. Ezek a helyi érzéstelenítők leginkább enyhe vagy mérsékelt helyi viszketés esetén hasznosak, és a hatékonyság fokozása érdekében kombinálhatjuk őket hűsítőszerekkel.
A H1-receptorokat blokkoló helyi antihisztaminok sikeres viszketéscsillapítók, különösen, ha helyi csalánkiütés és rovarcsípés esetén alkalmazzuk őket. A doxepin, egy triciklikus antidepresszáns, talán a leghatékonyabb helyi antihisztamin, és 5%-os krém formájában kapható (Zonalon®, Doak Dermatologics). Számos atópiás dermatitisben, lichen simplex chronicusban és krónikus lokalizált viszketésben szenvedő betegnél előnyös. A helyi antihisztamin azonban általában nem alkalmas gyermekeknél történő alkalmazásra.
A beteg naponta háromszor vagy négyszer alkalmazná a doxepint a testfelület legfeljebb 10 százalékán, és soha nem fedné be a kezelt területet. Átlagosan a viszketés intenzitása körülbelül a felére csökken. Néha a kezdeti előny már 15 perc után látható, és jellemzően az első héten növekvő előny mutatkozik.
A betegek körülbelül 15 százaléka kezdetben helyi szúrásra vagy égő érzésre panaszkodik az alkalmazáskor. Ezek a tünetek idővel általában csökkennek. Néhány betegnél szájszárazság fordulhat elő. Mint minden triciklikus antidepresszáns esetében, a monoamino-oxidáz-gátlókat legalább két héttel a helyi doxepin kezelés megkezdése előtt abba kell hagyni. Az előírt doxepint alkalmazó betegeknek kerülniük kell a citokróm P450 gátló gyógyszerek egyidejű alkalmazását is. Ezek közé a gyógyszerek közé tartozik a cimetidin, az imidazolok, a gombaellenes szerek és a makrolid antibiotikumok.
A kapszaicin hasznos a számos betegséggel, különösen a lokalizált helyen jelentkező, nehezen kezelhető viszketés enyhítésében. A cayenne- vagy pirospaprika erős összetevője, és a viszketésért és fájdalomért felelős idegvégződések érzéketlenné tételével hat. Helyi égő és szúró érzést okozhat, ami korlátozza a viszketéscsillapítóként való alkalmazását. Ez az irritáció a kapszaicin ismételt alkalmazásával megszűnik, de a betegeknek nehézséget okozhat a megfelelőség fenntartása. Ha a betegek kezdetben naponta négyszer használnak kapszaicint az irritáció leküzdésére, akkor a napi alkalmazások száma csökkenthető. A kezdeti irritáció csökkentésére a kapszaicinnel együtt lehet használni a helyi érzéstelenítő EMLA krémet.
A helyi kortikoszteroidok közvetve enyhíthetik a gyulladásos bőrbetegségekhez, például a helyi kontakt dermatitiszhez és az atópiás dermatitiszhez kapcsolódó viszketést. Nem szabad azonban ezeket a módozatokkal kezelni az általános viszketést. Ezek a gyulladáscsökkentő szerek különböző erősségűek, az enyhétől az erősig. Minél feljebb haladunk a szer erősségében, annál nagyobb az esélye, hogy a szer hatni fog, de a mellékhatások kockázata is nagyobb.
Ha kortikoszteroidokról van szó, a legjobb, ha ezeket akut állapot, például mérges szömörce vagy kontakt dermatitisz ellenőrzés alá vonására vagy kisebb helyi dermatózisok, például nummuláris vagy lokális ekcéma kezelésére használjuk. A hosszú távú szteroidhasználat mellékhatásai közé tartozik a bőr sorvadása, ami a bőr törékenységéhez, telangiektáziához, könnyű véraláfutásokhoz és striákhoz vezethet.
A 3%-os lidokain és a 0,5%-os hidrokortizon (LidaMantle-HC®, Doak Dermatologics) savlepényes krémben vagy testápolóban egy helyi érzéstelenítő és egy enyhe kortikoszteroid kombinációját biztosítja. Ez a keverék igen hatékony a lokalizált állapotok viszketésének kezelésében.
A lokális immunmodulátorok gátolják a T-limfociták aktiválódását. Ennek megfelelően csökkentik a gyulladást és végső soron csökkentik a viszketést. A pimecrolimus krém (Elidel®, Novartis) és a takrolimus kenőcs (Protopic®, Astellas Pharma) készítmények jelentősen csökkentik a gyulladást és a viszketést közepesen súlyos vagy súlyos atópiás dermatitiszben szenvedő betegeknél, kevés eredő toxicitás mellett. Ne feledje, hogy e szerek nagy területen történő alkalmazása az első egy-két alkalmazáskor általában égő vagy szúró érzést okoz. Ezeknek a helyi immunmodulátoroknak a szerepe antipruritikumként más viszketéses állapotokban nem egyértelmű. Ezeket az enyhe lokalizált viszketés kezelésére kell fenntartani.
Más topikális lehetőségek, amelyek hatással lehetnek
Az alacsony pH-értékű tisztítószerek és hidratálószerek hasznosak a bőr savas pH-értékének helyreállításában és fenntartásában, ami segít megőrizni a barrierfunkciót. A savas bőrfelület fontos a bőrirritáció csökkentésében, ami végső soron segít a viszketés csökkentésében. Emelkedett bőrfelszíni pH-t figyeltek meg xerosisban, atópiás dermatitisben és uremiában.
A hűsítő szerek hagyományos, helyi, vény nélkül kapható viszketéscsökkentő készítmények, amelyek általában mentolt, kámfort vagy fenolt tartalmaznak. Ezek az anyagok stimulálják a hidegérzetet továbbító idegrostokat, ezáltal elfedik a viszkető érzést. Ezeket a hatóanyagokat vizes krémhez adva 1-2%-os összetett krémet készíthetünk, és a beteg a krémet naponta többször helyileg alkalmazhatja. A hűtőközegek mindegyike meglehetősen biztonságos. Az alkoholtartalmú készítmények nagy mennyiségű alkalmazása azonban csípést okozhat, és irritálhatja a bőrt.
A nedves pakolásos kötések alkalmazása a refrakter atópiás dermatitisben és lokalizált ekcémában szenvedő betegeknél csökkentheti a viszketést és elősegítheti a gyógyulást. Lágyítószereket vagy kortikoszteroid-hígításokat lehet alkalmazni az érintett bőrfelületre, majd hűvös, okkluzív, nedves kötésekkel borítani. A betegek jéggel masszírozhatják az intenzív viszketést okozó területet, hogy segítsenek azt ellenőrzés alá vonni. A mellékhatások minimálisak, és ez a kezelés egy újabb lehetőséget biztosít a betegség kezelésére.
Az olyan fürdőszerek, mint a rizskorpa leves, a pikkelysömörre való forró víz, a keverhető fürdőolajok vagy növényi olajok, a kolloid zablisztes fürdők, a kátrányos fürdők és a nátrium-bikarbonátos fürdők szintén segíthetnek a viszketés érzésének csillapításában. Enyhe és/vagy alacsony pH-értékű tisztítószerek és hidratáló krémek használata ajánlott. A klinikusoknak figyelmeztetniük kell a betegeket, hogy kerüljék az alkoholtartalmú tisztítószereket, és fürdés után azonnal alkalmazzanak hidratáló krémeket, hogy a nedvesség ne párologjon el.
Milyen szájon át szedhető lehetőségek állnak rendelkezésre?
Antihisztaminok. Az antihisztaminok három osztálya a H1, H2 és H3. A H1 típusú antihisztaminok a csalánkiütést és az allergiás betegségek egyes típusait, például a szénanáthát és az allergiás náthát kezelhetik. A H1-antihisztaminok három kategóriába sorolhatók: első generációs (klasszikus, kifejezett szedatív és antikolinerg hatású); második generációs (alacsony szedatív hatású); és harmadik generációs (minimális vagy szedatív hatású) antihisztaminok.
A szedáló antihisztaminok, mint például a hidroxizin (Vistaril®, Pfizer) 25-50 mg PO és a difenhidramin (Benadryl®, Warner Lambert) 25 mg PO, hasznosak a viszketés-kaparás ciklus megtörésében. A betegeknek lehetőleg lefekvés előtt kell szedniük ezeket. Ezek a gyógyszerek hasznosak azoknál a betegeknél, akiknél a viszketés megakadályozza az alvást, vagy azoknál a betegeknél, akik éjszaka vakaróznak olyan állapotok miatt, mint az atópiás dermatitis és a lichen simplex chronicus. Számos újabb, minimálisan nyugtató hatású antihisztamin vált elérhetővé, köztük a loratadin (Claritin®, Schering-Plough) 10 mg-os tabletta és a cetirizin (Zyrtec®, Pfizer) 5-10 mg-os tabletta. A betegek mindkettőt szedhetik napközben vagy csak éjszaka.
Kortikoszteroidok. A szisztémás kortikoszteroidok erős gyulladáscsökkentő gyógyszerek, amelyeket a klinikusok a kontakt dermatitis, a fototoxikus/fotoallergiás dermatitis és az atópiás dermatitis akut formáinak kezelésére alkalmazhatnak. Esetenként kortikoszteroidokat használhatunk az ekcéma kezelésére, rövid, négy hétnél rövidebb időre felírva őket. A beteg általában egy szájon át szedhető szert, mint például a prednizon, amelynek hatóideje közepes, napi egyszeri adagban. Súlyos dermatózisok esetén az adagot napi kettő-négy adagra lehet osztani a jobb kezdeti kontroll érdekében. A prednizon napi adagja a betegség súlyosságától, a viszketés intenzitásától és a beteg testsúlyától függ. A napi adag kezdetben 40 és 60 mg között lehet. Ha a kortikoszteroidok hatásának csökkentésére van szükség, a metilprednizolon (Medrol®, Pfizer) napi kétszer 2-4 mg-os adagolása előnyösebb lehet.
Az ekcéma nagyon súlyos formáinál a kortikoszteroidok intramuszkuláris adása is lehetséges. A hosszú hatású intramuszkuláris szereket, például a triamcinolon acetonidot nem szabad évente körülbelül négy-hat alkalomnál gyakrabban adni. Az intravénás adás általában nem szükséges az ekcémás betegek viszketésének kezelésében, és alkalmazása csak a nagyon súlyos formák esetében korlátozódik. Leggyakrabban a kortikoszteroidok szájon át történő adagolása az intravénás alkalmazást követően fenntartó jelleggel folytatódik.
A mellékhatások általában nem gyakoriak a rövid távú terápia során. Ha előfordulnak, a betegeknél gyomor-bélrendszeri intolerancia, gyengeség, izomhatások, fokozott étvágy, súlygyarapodás, hangulatváltozás, idegesség, akneform kitörések, fokozott fertőzések, kisiklott cukorbetegség és károsodott sebgyógyulás jelentkezhet. Szisztémás kortikoszteroid alkalmazása ellenjavallt aktív gyomorfekélyben, aktív tuberkulózisban, súlyos depresszióban vagy pszichózisban szenvedő és valamely összetevővel szemben ismert túlérzékenységben szenvedő betegeknél.
Triciklikus antidepresszánsok. A triciklikus antidepresszánsok, mint például a doxepin a centrális hatások mellett antihisztamin hatással is rendelkeznek, és hasznosak krónikus, súlyos viszketési állapotok esetén. Úgy tűnik, hogy a kis dózisú doxepin (10-25 mg PO lefekvéskor) potenciálisan hatékony és jól tolerálható alternatíva a hagyományos antihisztaminokra nem reagáló betegeknél. Ez a siker részben a doxepinhez társuló erősebb H1- és H2-blokkoló tulajdonságoknak köszönhető.
Néha a klinikusok sikeresen írnak fel amitriptilint a viszketésre, különösen, ha az neuropátiás eredetű. Az amitriptilin rendelkezik némi antihisztamin H1-blokkoló hatással, és hasznos lehet a csalánkiütés kezelésében akkor is, ha a hagyományos antihisztaminok nem váltak be. A betegek lefekvés előtt 5-10 mg-os adagot szednének.
Más kezelések, amelyeket a viszketés esetén figyelembe lehet venni
Diétás lipidpótlás. Az étrend-kiegészítők, mint például a primrose olaj (linolsav és alfa-linolénsav) és a halolaj (eikozapentaénsav vagy omega-3 zsírsav) hasznosak lehetnek egyes betegeknél, akiknél a viszketés másodlagos xerózis miatt jelentkezik. Ez a kiegészítés azonban nem mutatott semmilyen előnyt az atópiás dermatitis kezelésében.
Fototerápia. Bizonyos állapotok esetében előnyös lehet a természetes napfény. Ilyen állapotok lehetnek az atópiás dermatitis, a nummuláris ekcéma, a dyshidrotikus ekcéma és a hiperkeratózus repedezett ekcéma. Más állapotok, mint például az akut kontakt dermatitis és a seborrhoeás ekcéma azonban rosszabbodhatnak a természetes napfény hatására.
A meglévő fototerápia az UVB, az UVA, a kombinált UVA/UVB, a hosszú hullámhosszú UVA-1, a keskeny sávú UVB és a szisztémásan, helyileg vagy fürdő formájában alkalmazott psoralénnel végzett fotokemoterápia (PUVA). A fototerápia megfelelő betegeknél a helyi kezelés mellett előnyös. A terápiás siker a megfelelő indikációjú fototerápia megfelelő kiválasztásától függ.
Pszichológiai megközelítések. Egyre világosabbá válik, hogy a pszichológiai tényezők befolyásolhatják bármely fizikai betegségfolyamat lefolyását. A csoportos pszichoterápia, a támogató csoportok és a biofeedback segít javítani az életminőséget a bőrbetegségek különböző formáiban, mint például az atópiás dermatitis, a pikkelysömör és a krónikus viszketés.
Szintetikus opioid antagonisták. A naloxon (Narcan®, DuPont) egy specifikus viszketéscsillapító gyógyszer, amely hasznos lehet a kezelhetetlen viszketés kezelésében. Általánosságban elmondható, hogy e panasz szubjektív jellege miatt nehéz a kontrollált vizsgálatokban értékelni a viszketés terápiáját. Bár a naloxon hatékony lehet a viszketés csökkentésében, a hosszú távú használatnak három fő korlátozása van. A naloxonnak rövid a felezési ideje, ezért gyakori adagolást igényel. A naloxonnak jelentős first-pass metabolizmusa is van, és a betegeknek parenteralisan kell szedniük, mivel szájon át nem biológiailag hasznosul. Hosszú távú kezelés esetén lehetséges tachifilaxia.
Hogyan minimalizálhatják a betegek a viszketést?
– Korlátozza a zuhany alatt vagy a fürdőkádban töltött időt.
– Inkább hideg vagy langyos vízben fürödjön, mint forró vízben, amely szárító hatású lehet.
– Használjon enyhe tisztítószereket.
– Használjon alacsony pH-értékű tisztítószereket és hidratáló krémeket.
-Kerülje az alkoholtartalmú tisztítószereket.
-Öblítse le teljesen a szappanfilmet, és enyhén tapogassa meg a bőrt, hogy megszáradjon.
Fürdés után azonnal használjon hidratáló krémet, hogy segítsen megtartani a zuhanyozásból/fürdőből származó nedvességet.
– Használjon otthon párásítót, különösen télen.
-Viseljen könnyű és bő ruházatot.
-Kerülje a gyapjú vagy szűk ruházat viselését.
-Tartsa hűvösen az otthont.
Szükség szerint alkalmazzon hűvös, nedves pakolásokat vagy jeget.
-Kerülje a környezet páratartalmának gyors változásait.
-Kerülje a forró vagy fűszeres ételeket.
-Minimalizálja a koffein és az alkoholos italok fogyasztását.
Végkövetkeztetés
A viszketés inkább tünetegyüttes, mint bőrgyógyászati állapot, és a száraz bőrtől a rosszindulatú daganatig bármi okozhatja. Következésképpen fontos, hogy megkeressük az alapproblémát, és lehetőség szerint kezeljük ezt az állapotot. Az egészséges bőr fenntartása enyhítheti a viszketést, és a helyes bőrápolás magában foglalja a megfelelő táplálkozást és a napi folyadékbevitelt, a környezettől való védelmet, valamint a bőrt nem szárító tisztálkodási gyakorlatokat.
A bőrápolás tényezőin túlmenően a viszketés kezeléséhez helyi vagy szájon át szedhető gyógyszerek alkalmazása is szükséges lehet. Antibiotikumok vagy gombaellenes szerek enyhíthetik a fertőzés okozta viszketést. Antihisztaminok, nyugtatók, nyugtatók és antidepresszánsok hasznosak lehetnek a viszketés egyes eseteiben. Úgy tűnik, hogy az aszpirin néhány betegnél elősegíti a viszketés csökkenését, másoknál azonban fokozza a viszketést. Az aszpirin és a cimetidin kombinációja hatásos lehet a Hodgkin-kórban vagy polycythemia verában szenvedő betegek esetében.
A viszketés-vakarás-viszketés ciklus megszakítása a ciklus bármely pontján szintén segíthet a viszketés enyhítésében. A ciklus megszakadhat, ha az érintett területre hűvös mosdókendőt vagy jeget teszünk. A bőr gyengéd dörzsölése és akupresszúra vagy elektromos rezgés alkalmazása a bőrön szintén segíthet. A tünetek enyhítésében hasznos lehet még a figyelemelterelés, a zeneterápia, a relaxációs és képzeletbeli technikák. Mint más állapotok esetében, egyes betegeknél több különböző technika kombinációja is szükséges lehet a viszketés hatékony megfékezéséhez.
Dr. Dockery az Amerikai Láb- és Boka Sebészek Kollégiumának tagja. Az American Society of Podiatric Dermatology és az American College of Foot and Ankle Pediatrics tagja. Az American Board of Podiatric Surgery által kiadott szakvizsgával rendelkezik. Dr. Dockery a Cutaneous Disorders of the Lower Extremity (Saunders, 1997) című könyv szerzője. A Seattle-i Északnyugati Podiátriai Oktatási és Kutatási Alapítvány (Northwest Podiatric Foundation for Education and Research, USA) igazgatótanácsának elnöke és tudományos igazgatója.
A szerkesztő megjegyzése: Kapcsolódó cikkekért lásd a “How To Identify And Treat Pruritic Conditions In Athletes” című cikket a Podiatry Today 2005. áprilisi számában, vagy tekintse meg az archívumot a www.podiatrytoday.com oldalon.
1. Barham KL, Yosipovitch G: It’s a wrap: a nedves pizsamák használata atópiás dermatitisz nedves-csomagolású kötszerekben. Dermatol. Nursing. 17(5):365-367, 2005. 2. Caselli MA: Hogyan ismerjük fel és kezeljük a viszketési állapotokat sportolóknál. Podiatry Today 18(4):84-90, 2005. 3. Dockery GL: Bőrgyógyászati folyamatlap. Clin Podiatr Med Surg 3:391-397, 1986. 4. Dockery GL: Algoritmikus megközelítés a gyakori alsó végtagi bőrbetegségek diagnosztizálásához. Lower Extremity. 2:253-261, 1995. 5. Dockery GL: Cutaneous Disorders of the Lower Extremity, WB Saunders, Philadelphia, 1997. 6. Dockery G L: Hogyan ismerjük fel és kezeljük a Granuloma Annulare-t. Podiatry Today. 17 (12):42-50, 2004. december. 7. Dockery GL: Amit az atópiás dermatitiszről tudni kell. Podiatry Today. 18 (9):46-54, 2005. 8. Dockery GL, Crawford ME: Color Atlas of Foot and Ankle Dermatology, Lippincott-Raven, Philadelphia, 1999. 9. Ekblom A: A viszketés néhány neurofiziológiai vonatkozása. Semin Dermatol. 14:262-270, 1995. 10. Goodyear HM, Harper JI: “Wet-wrap” kötések ekcéma kezelésére: Hatékony kezelés, de nem szabad visszaélni vele. British Journal of Dermatology, 146(1):159-161, 2002. 11. Hagermark O, Wahlgren C: A viszketés kezelése. Seminars in Dermatology, 14(4), 320- 325, 1995 . 12. Hansen RC: Atópiás dermatitis: a “kiütéses viszketés” megszelídítése. Contemp Pediatr 20:79-87, 2003. 13. Ikoma A, Rukweid R, Stander S, Steinhoff M. Miyachi Y, Schmelz M: A viszketés neurofiziológiája: a viszketés és a fájdalom kölcsönhatása. Arch Dermatol. 139:1475-1478, 2003. 14. Ingber A: A helyi bőrterápia szabályainak megtörése. SKINmed 2:181-2, 2003. 15. Levy LA: Pruritus in the Podiatric Medical Patient, In, Levy LA, Hetherington VJ (szerk.): Principles and Practice of Podiatric Medicine, 2. kiadás, Data Trace, Maryland, 7. fejezet, 2006. 16. Moses S: Pruritus, Am Family Physician, 68:1135-1142, 2003. 17. Paus R, Schmelz M, Biro T, Steinhoff M: Határok a viszketéskutatásban: karcoljuk meg az agyat a hatékonyabb viszketésterápia érdekében. J. Clin. Invest. 116:1174-1185, 2006. 18. Sabroe RA, Kennedy CTC, Archer CB. A lokális doxepin hatása a hisztaminra, a substance P-re és a prosztaglandin E2-re adott válaszokra emberi bőrben. Br J Dermatol. 137:386-90, 1997. 19. Sood A, Taylor JS: Pruritus. The Cleveland Clinic Disease Management Project, 2002. augusztus 13. Online elérhető: http://www.clevelandclinicmeded.com. 20. Yosipovitch G. Pruritis: egy frissítés. Curr Probl Dermatol, 15:143-164, 2003.
.