Másodlagos szülés utáni vérzés:
Jayne Kennedy, 35 éves, gravida 2, para 2, erős hüvelyi vérzéssel kerül a sürgősségi osztályra. Két héttel korábban ismételt császármetszéssel hozott világra egy csecsemőt. Az ápolói vizsgálat 38,8 °C-os lázat, 140 ütés/perc pulzusszámot és 88/42 mmHg vérnyomást állapít meg. Egyetlen említésre méltó kórtörténete a diétásan kontrollált terhességi cukorbetegség (GDM), amely mindkét terhesség alatt előfordult. Most másodlagos szülés utáni vérzéssel jelentkezik.
Az ehhez hasonló esetek gyakrabban fordulnak elő, mint gondolnánk. A késői vagy késleltetett vérzésnek is nevezett másodlagos szülés utáni vérzés a szülés utáni 24 óra és 6 hét között jelentkezik. Jellemzően az elbocsátás után jelentkezik, és a szülés utáni betegeknél ez a visszavétel vezető oka. Ezzel szemben az elsődleges (korai) szülés utáni vérzés a szülést követő első 24 órán belül jelentkezik.
A legtöbb szülés utáni beteg nincs tisztában a potenciálisan életveszélyes szövődményekkel, amelyek felléphetnek, ha a vérzés kezeletlen marad. Valójában a szülés utáni vérzés (elsődleges és másodlagos együttesen) az alacsony jövedelmű országokban az anyai megbetegedések vezető oka, és világszerte az anyai halálozások mintegy 25%-áért felelős. Szerencsére megfelelő diagnózissal és kezeléssel a katasztrofális következmények megelőzhetők.
A szülés utáni vérzés a szülés utáni 500 ml vagy annál nagyobb becsült vérveszteséget jelenti.
A szülés utáni másodlagos vérzést nehéz lehet azonosítani. A vérző beteg azt feltételezheti, hogy csak erős – de normális – szülés utáni vérzése van.
Az okok
A másodlagos szülés utáni vérzés vezető okai a fertőzés és a visszamaradt fogamzástermékek. Kismedencei ultrahangvizsgálat végezhető a visszamaradt méhlepénydarabok kimutatására. A klinikusoknak megkésett laktogenezisű betegnél visszamaradt töredékekre kell gyanakodniuk.
A visszamaradt fogamzástermékek méh atóniához vezethetnek – a szülés utáni hatékony méhösszehúzódás elmaradásához. Ez az állapot a szülés utáni vérzések 75-80%-át teszi ki. A kockázati tényezők közé tartoznak:
- a polihidramnion, többszörös terhesség vagy makroszómia okozta túlságosan kitágult méh
- a gyors szülés, elhúzódó szülés vagy magas paritás okozta méhizomzat kimerülése
- a láz vagy elhúzódó szülés okozta intraamnionotikus fertőzés
- anatómiai rendellenességek, például mióma vagy placenta previa.
A méh atónia lehet lokalizált vagy az egész izomzatot érintő.
Szülés előtti kockázati tényezők
A szülés utáni elsődleges és másodlagos vérzés megelőzésének első lépése a veszélyeztetett betegek szülés előtti azonosítása. A kockázati tényezők közé tartoznak:
- szülés utáni vérzés személyes vagy családi anamnézisében
- rendellenes placentáció
- placentarepedés
- preeklampszia
- többszörös terhesség
- többszörös paritás
- gyors szülés
- chorioamnionitis
- polihidramnion
- makroszómia
- méhgyulladás
- méh inverzió
- sarlósejtes anémia
- terhességi cukorbetegség
- elhízás
- ázsiai vagy hispán etnikum
- alvadási zavarok. (Lásd: A véralvadási zavarok szerepe a szülés utáni vérzésben).
.
.
A nyitó forgatókönyvünkben Jayne Kennedy betegnél a szülés utáni vérzés fokozott kockázata áll fenn többszörös paritása és a terhességi cukorbetegség miatt.
Szülés és szülés utáni kockázati tényezők
A szülés alatti és utáni vérveszteség azonosítása kulcsfontosságú. A másodlagos vérzés és az erős szülés utáni vérzés megkülönböztetése kihívást jelenthet. Ráadásul a vérveszteség vizuális vagy becsült értékelése pontatlan lehet. egy tanulmány szerint az egészségügyi szolgáltatók 21-28%-kal alulbecsülték a szülés utáni vérveszteséget a szülés során. A vérveszteség objektív mennyiségi mérésének bevezetése pontosabb becslésekhez vezethet.
A vajúdás és a szülés során a trauma (beleértve a méh, a méhnyak és a hüvely sérülését) növeli a szülés utáni vérzés kockázatát, és a másodlagos vérzés egyik vezető oka. A trauma lehet spontán vagy beavatkozással előidézett (például hüvelyi szülés olyan eszközzel, mint a fogó vagy a vákuum). Származhat túl alacsony vagy nem megfelelően ívelt méhmetszésből is.
Egyes hüvelyi vérömlenyek csak a szülés után néhány nappal jelentkezhetnek. A szülés után azonnal nem diagnosztizált hüvelyi vérömlenyek vagy szakadások a másodlagos vérzések egyik fő okai. A császármetszés sebének felszakadása vagy a bemetszés helyének nem azonnal észlelhető felszakadása hetekkel a szülés után vérzéshez vezethet.
A méh pszeudoaneurizma a másodlagos vérzés ritkábban előforduló, de aluldiagnosztizált oka. Nehezen kontrollálható és kürettálással irritált vérzéses epizódokat okoz. Az ér trombusai és azok részleges elzáródása megzavarhatja a méh természetes szubinvolúcióját. A pszeudoaneurizma szükségtelen méheltávolításhoz vezethet; a klinikusoknak figyelembe kell venniük ezt az állapotot az erős vérzéssel járó szülés utáni betegeknél.
Az értékelés
A terhes betegek gondos értékelése segít a szülés utáni vérzés kockázatának felismerésében. Az értékelésnek magában kell foglalnia a teljes anamnézist és a szülés értékelését a lehetséges kockázati tényezők szempontjából. A bágyadt méh (ami a méh gyenge tónusára utal) vörös zászló, mivel a méh atónia a szülés utáni vérzés vezető oka.A méh tónusának felmérése mindenképpen szükséges az atónia korai felismerése érdekében.A bágyadt, tágult méh nagy mennyiségű vért jelezhet.
A nagyméretű vérrögök vagy erős vérzés ellenőrzése is fontos. A szagos lochia, a súlyos hasi görcsök, a méh érzékenysége és a megemelkedett testhőmérséklet szintén vérzésre utalhat. Vizsgálja meg a méhnyakat szakadások vagy vérömlenyek szempontjából, és ellenőrizze a méh üregét vérrögök és visszamaradt szövetek szempontjából. A vérzés egyéb lehetséges jelei közé tartozik a hipovolémiás állapot, amelyet a vérnyomáscsökkenés vagy a megnövekedett pulzusszám jelez.
kezelés
Ha szülés utáni vérzésre gyanakszik, értesítse az összes rendelkezésre álló személyzetet, beleértve a szülészorvost és a további nővéreket, hogy foglalkozzanak ezzel a kritikus helyzettel. A masszív vérzés, amely a szülés utáni másodlagos vérzésben szenvedő betegek mintegy 10%-ánál fordul elő, több csapat támogatásával történő újraélesztést igényel. A vérzés okát a megfelelő kezelés biztosítása érdekében a lehető leghamarabb azonosítani kell. (Lásd: Kezelés a kiváltó ok alapján.)
Mérje fel a beteg életjeleit. Az utasításnak megfelelően helyezzen be egy nagyfuratú intravénás vezetéket, és adjon oxigént egy nem visszalégzős arcmaszkkal. Számítson arra, hogy az alapellátó izotóniás kristalloidokkal történő folyadék-újraélesztést ír elő. Rendelés szerint vegyen vért laboratóriumi vizsgálatra, beleértve a hemoglobin-, hematokrit- és vérlemezkeszinteket, valamint a véralvadási profilt, a vércsoport meghatározását és a vérátömlesztés előkészítéséhez szükséges keresztszűrést.
A méhösszehúzódás elősegítése érdekében a betegnek uterotonikus gyógyszerekre, például oxitocinra lehet szüksége, amelyet 1 milliliter/perc kezdő dózisban kell adni, és legfeljebb 30-60 percenként, ellenőrzött helyzetben 1-2 milliliter/perccel növelni; alternatívaként 10 egység oxitocin intramuszkulárisan is beadható. A beteg kaphat továbbá rektálisan 800-1000 mcg misoprostolt, metilergonovin-maleátot 0,2 mg I.M. 5 percenként legfeljebb öt adagig, vagy prosztaglandin F2a analógot (pl. karboprost-trometamin) 0,25 mg I.M. 15 percenként legfeljebb nyolc adagig. Vérzés során 20 egységet 1 L sóoldatban intravénásan lehet infundálni (250 ml/óra és 500 ml között 10 perc alatt). Tudni kell, hogy a metilergonovin-maleát ellenjavallt magas vérnyomásban szenvedő betegeknél, az F2a analógok pedig ellenjavalltak asztmás vagy hörgőgörcsös betegeknél.
Ha a vérzés nem reagál az uterotóniás szerekre, számoljon azzal, hogy az orvos megpróbálja a ballontamponádot. A Bakri- és Rüsch-ballonokkal sikeresen kezelték mind az elsődleges, mind a másodlagos szülés utáni vérzést.
Prevenció
A szülés utáni vérzés szülés alatti és utáni megelőzése érdekében a klinikusoknak már a szülés előtt meg kell tenniük a megfelelő lépéseket. Az Egészségügyi Világszervezet minden szülésnél 10 egység oxitocin intravénás vagy intravénás adását javasolja. A méhlepény eltávolítására császármetszéses szülésnél lehetőség van a köldökzsinórhúzásra, ha képzett klinikusok vannak jelen. Tudni kell, hogy a korai köldökzsinórlekötés ellenjavallt, kivéve, ha a klinikusok feltételezik, hogy az újszülött azonnali újraélesztésre szorul. A fundális masszázs (kézi hasi masszázs) is segíthet a méh összehúzódásában.
Felkészülés és a betegek oktatása
Az intézmény sikerességének javítása érdekében a szülés utáni vérzés kezelésében a klinikusoknak a szülés utáni vérzésre specifikus protokollokat és irányelveket kell létrehozniuk. Emellett a munkahelyi szimulációk segítenek felkészíteni a szülészet és a sürgősségi osztály személyzetét az esetlegesen felmerülő speciális eseményekre.
A legtöbb esetben a szülés utáni másodlagos vérzés a beteg elbocsátása után jelentkezik. Ezért az elbocsátás előtt tanítsa meg a betegeket a vérzés potenciálisan életveszélyes szövődményeiről, valamint a jelekről és tünetekről. Feltétlenül beszélje meg a vérzési paramétereket, hogy segítsen a betegeknek megkülönböztetni az erős szülés utáni vérzést a vérzéstől. Utasítsa őket, hogy azonnal forduljanak orvoshoz, ha 15 perc alatt vagy annál rövidebb idő alatt vérrel telítődik egy gátmetsző betét, vagy ha vér gyűlik össze a fenekük alatt. Tájékoztassa őket, hogy a gátpad 2 óránál rövidebb idő alatt történő összevarrása további vizsgálatot igényel. Adjon ötödik vagy hatodik osztályos szinten megfogalmazott tájékoztatást. Végül mondja el a betegeknek, hogy mikor forduljanak az alapellátójukhoz.
Lauren Buettel a Hackensack University Medical Center (Hackensack, New Jersey) ápolója és a Ramapo College of New Jersey (Mahwah) klinikai oktatója.
Válogatott hivatkozások
Aiken CEM, Mehasseb MK, Prentice A. Secondary postpartum haemorrhage. Fetal Matern Med Rev. 2012;23(1):1-14.
AWHONN. Különszám: 2015 Convention Proceedings. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2015;44(suppl 1), s1-s86.
Belfort MA. A szülés utáni vérzés áttekintése. UpToDate. 2016.
Lowdermilk DL, Perry SE, Cashion MC Maternity Nursing: Revised Reprint. 8. kiadás. St. Louis, Missouri; Mosby; 2013.
Lowdermilk DL, Perry SE, Cashion MC, Alden KR. Szülészeti és nőgyógyászati ellátás. 10th ed. St. Louis, Missouri: Mosby; 2012.
Renee J. A szülés alatti vérveszteség mennyiségi mérése. AWHONN Gyakorlati tájékoztató 1. szám. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2014;00:1-3.
Schorn MN, Phillippi JC. Térfogatpótlás súlyos szülés utáni vérzést követően. J Midwifery Womens Health. 2014;59(3):336-43.
World Health Organization. WHO ajánlások a szülés utáni vérzés megelőzésére és kezelésére. Genf: Szerző; 2012.
Zubor P, Kajo K, Dokus K, et al. Recurrent secondary postpartum hemorrhages due to placental site vessel subinvolution and local uterine tissue coagulopathy. BMC Pregnancy Childbirth. 2014;14:80.