Metformin indukálta tejsavas acidózis: a szintmérés és a magas fluxusú hemodialízissel történő terápia hasznossága | Nefrología
A szerkesztőnek,
A metforminnal kezelt diabetes mellitusos betegek tejsavas acidózisa nagyon ritka, magas halálozási arányú szövődmény, és gyakran társul olyan alapbetegséggel, amely önmagában is okozhatja ezt a nagyon súlyos hidroelektrolitikus egyensúlyzavart. A metformin széles körben alkalmazott orális antidiabetikus szer, amely aktív tubuláris kiválasztással eliminálódik, de veseelégtelenségben szenvedő betegeknél felhalmozódik.1 Klinikai szempontból a metforminnal összefüggő tejsavas acidózis (MALA) hirtelen alakul ki, és túllégzés, hasi fájdalom, álmosság és kóma kíséri. Kóros laboratóriumi MALA-indikátorok a magas anionhézag, bázistöbblet az artériás vérgázban és a magas plazmalaktátszint (prognosztikus érték), valamint a metformin plazmaszintje. A laktát- és metforminszintek ellenőrzése nagyon hasznos módja a fejlődés értékelésének és a kezelés esetleges módosításának. A MALA kezelése ellentmondásos; a bikarbonát alkalmazása szokásos, bár nincs olyan tudományos bizonyíték, amely ezt jobb prognózissal hozná összefüggésbe. A metformin alacsony kötődése a plazmafehérjékhez lehetővé teszi a bikarbonátoldatokkal végzett hemodialízis technikák alkalmazását túladagolás esetén. Ez a technika hatékonynak bizonyult a plazma metformin eltávolításában, és lehetővé teszi az acidózis korrekcióját is.2,3 Úgy tűnik, hogy a dialízis jelentősen hozzájárul e súlyos kórkép kezeléséhez és az eredmények javításához, amennyiben a MALA akut veseelégtelenséggel társul.4 Ha a MALA-t a máshol elhelyezkedő súlyos tejsavas acidózissal hasonlítanánk össze, a MALA prognózisa lényegesen jobb. Diagnózisát minden metforminnal kezelt, tejsavas acidózissal jelentkező betegnél mérlegelni kell.5
Egynyolcvanegy éves beteg magas vérnyomással, dyslipidaemiával, 2-es típusú cukorbetegséggel és dilatatív myocardiopathiával (ejekciós frakció 30%). Szokásos kezelés: telmisartan, torsemid, metformin 850mg/8hrs, atorvastatin, carvedilol és omeprazol. A sürgősségi osztályra nyálkás és véres hasmenéssel és hányással érkezett, amely egy hete tartott, valamint 24 órája oligoanuriával.
Fizikai vizsgálat: vérnyomás: 120/70mm Hg, pulzusszám (HR): 95bpm, hőmérséklet (T): 36ºC.
Neurológiai vizsgálat: Az idegrendszeri vizsgálatok: Glasgow score 12, idő/tér dezorientáció és bradypsychia, a fókuszálás jelei nélkül. Ritmikus szívverés, nincs szívzörej, recsegés a középmezőig. A hasban és az alsó végtagokban nincs tünet.
A biokémiai vizsgálatok a következőket mutatták: hemoglobin: 11,7 g/dl; leukociták: 18 030 (78,9% neutrofilek); trombociták: 307 000; glükóz: 68mg/dl; karbamid: 133mg/dl; kreatinin: 6,89mg/dl; nátrium: 134mEq/l; kálium: 4,4mEq/l; pH: 6,89; pCO2: 29mm Hg; bikarbonát: 6,9mmol/l; ionos kalcium: 3,85mg/dl; anion gap: 28. Normális véralvadás. Vizelet: pH: 6; kreatinin: 71mg/dl; proteinuria: 400mg/dl; 100 vörösvértest/mező; 60 leukocita/mező; pozitív ketontestek és negatív gyógyszerek (benzodiazepinek, barbiturátok). Normális hasi ultrahang szimmetrikus vesékkel (12cm); jó kortikomedulláris elhatárolás.
Elektrokardiogram: bal köteg ági blokk (LBBB) 93bpm mellett. Mellkasröntgen: cardiomegalia és normális koponya számítógépes tomográfia (CT). 2. stádiumú krónikus veseelégtelenséget diagnosztizáltak nála akut prerenális hipertóniás és diabéteszes nefropátia következtében tubuláris nekrózis fázisban és magas anionhézagú tejsavas metabolikus acidózisban. Repletációs kezelés 0,9%-os fiziológiás sóoldattal (PSS) és 5%-os dextrózoldattal, hurokdiuretikumokkal és 1M nátrium-bikarbonáttal. A kezelés ellenére továbbra is anuriás volt, és kognitív funkciói tovább romlottak. Ezért úgy döntöttünk, hogy első 2 órás hemodialízisét ultraszűrés nélkül végezzük el. Miután igazoltuk a hyperlactacidaemiát (10,7 mmol/l), a magas metforminszintet (34,4 mg/l; terápiás szint 1,3-5) és a szív túlterhelésének tüneteit hemodinamikai zavarral, úgy döntöttünk, hogy négy napig, majd 48 óránként dialízist végzünk, amíg el nem érjük a laktát állandó csökkenését és a metformin nem toxikus szintjét (1. táblázat). Összesen 7 kezelésben részesült. Empirikus antibiotikus terápiát kapott harmadik generációs cefalosporinnal; a vizelet- és széklettenyésztés negatív volt.
Neurológiai és vesetünetek nélkül, 1,6 mg/dl kreatinin értékkel és a következő kezeléssel bocsátottuk el: carvedilol 6 mg/dl dózisban.25mg/24 óra, repaglinid 1,5mg/8 óra dózisban, telmisartan, atorvastatin, torsemid 10mg/24 óra dózisban és omeprazol 20mg/24 óra dózisban.
A nő jelenleg 1,26mg/dl kreatininszintet mutat, neurológiailag stabil.
1. táblázat. A metforminszintek alakulása